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1、.,1,新 生 儿 换 血 疗 法,.,2,换血疗法是指以较大量（常为受血者循环血量2倍）的适合受血者的健康人血液，置换受血者的病理血液，以清除受血者的病理血液成分，迅速恢复正常血液功能的疗法。,.,3,自20世纪50年代Diamond换血疗法问世以来，换血技术不断改进，由单一脐静脉插管换血，到90年代的外周动静脉同步换血以及近年来的全自动同步换血，操作简便，安全，提高了胆红素的换出率，减少了感染机会，避免血流动力学的波动所致的不良影响。,.,4,换血目的,去除用利尿、透析或螯合剂无法消除的血液中的毒素 ：（1）异常增高的代谢产物如胆红素、氨、氨基酸等；（2）过量或导致中毒的药物；（3）细菌与
2、感染毒素；（4）威胁生命的水电解质紊乱。,.,5,换血目的,2. 调整血红蛋白水平：（1）纠正正常血容量或高血容量的严重贫血；（2）降低高浓度血红蛋白水平。,.,6,换血目的,3. 调整抗体抗原水平：（1）移除同族免疫抗体及附有抗体的红细胞；（2）移除来自母体的自身免疫抗体；（3）换入吞噬细胞和特异性抗体、补体、改善免疫状态。,.,7,换血目的,4. 纠正严重凝血功能障碍，尤其当单一成分输血不能纠正时。,.,8,换血目的,5. 增加氧气的释放和提高抗氧化能力，纠正以胎儿血红蛋白为主的严重低氧血症，增加2，3-二磷酸甘油酯逆转组织缺氧。,.,9,适应症,1. 各种原因所致的高胆红素血症（严重免疫
3、性溶血症，G-6-PD缺乏症，巨大血肿，严重感染，先天性Crigler-Najjar综合征等）,.,10,适应症,先天性Crigler-Najjar综合征：先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症，1型：常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，肝细胞结合胆红素功能缺陷，常发生的胆红素脑病，Luminal治疗无效。2型：常染色体显性遗传，酶尚有一定活性（正常的5%），极少发生的胆红素脑病，Luminal治疗有效。,.,11,适应症,2. 严重贫血（胎-胎，胎-母，胎儿-胎盘间输血），RBC增多症，严重RDS，严重败血症，DIC，药物过量或中毒，能产生毒性产物的代谢缺陷病（高氨血症等），各种经胎盘获得抗体而引起的免疫性
4、疾病（新生儿血小板减少症等）。,.,12,禁忌症,急性心力衰竭患儿慎用。,.,13,换血指征,1. 高胆红素血症 Rh血型不合：红细胞压积0.45，TBS上升速度8.6mol / Lh者。ABO血型不合：TBS上升速度17.1mol / L.h者。注意稀有血型不合的溶血。各种原因所致TBS水平达到或超过中华医学会儿科分会新生儿学组黄疸干预推荐方案的换血标准，见表1。,.,14,有没有这么一个人，你无数次说着要放弃，但终究还是舍不得？因为舍不得，所以，才让自己这么的难过。碎碎念每个人都有着属于自己的爱情，每个人都会有自己的幸福。然而幸福的道路，却并不是一模一样的。有的人只有经历风雨后，才能看到远
5、方的彩虹。有没有这么一个人你会在想起他时不自觉地上扬了嘴角有没有这么一个人你会在听到他的名字时忽然变得沉默有没有这么一个人你会在独自一人时想他想到哭泣，却在看见他时故作无所谓地笑生命中有太多的美好与感动但是你宁愿为了那个人而失落伤感，甚至濒临崩溃你会在日记上写下大段大段曾经不属于你的失落伤感会在听到某句歌词那么贴切地唱出你的心声时失声痛苦会在夜里梦到他冷漠的表情，从夜里哭醒过来甚至更多更多静止了所有的花开、花、周米粒、意境、胶片有没有这么一个人你感谢上天让你遇见了他，你觉得只要看见他就是一种幸福有没有这么一个人你无数次说着要放弃，但终究还是舍不得有没有这么一个人你为他浪费了青春错过了爱情，却依
6、旧傻傻地守候即使你知道不管等多久他依旧不会回头,光疗失败：指光疗46h后，血清TBS仍上升8.6mol / L.h (0.5mg/dl.h)，到上述水平，准备换血。,.,15,换血指征,2. 严重败血症 尚无严格的指标，可参考表2给予评分，分值3分者，不必换血；4-7分者，应迅速换血，效果良好；8分者，即使换血亦常死亡。,.,16,* 不同系统，分别计算分值后相加* * （A-a）Po2 =（713FiO2-PaCO2/0.8)-Pa020.133（A-a）Po2：肺泡-动脉血氧分压差(kPa)， FiO2：吸氧浓度 Pa02：动脉血氧分压（mmHg）， PaCO2: 动脉血二氧化碳分压（mm
7、Hg）,.,17,换血指征,3. 胎-胎输血的严重贫血 出生时Hb 80g/L-100g/L,常用浓缩RBC 80mL/kg进行换血，既可使Hb升高，又不增加心脏负担。亦可部分换血。4. 其他 药物过量等尚无明确的换血标准，可根据具体情况选择换血。,.,18,物品准备,1. 辐射加温床、输注泵、体温表、心电、血压、氧饱和度检测仪、复苏器及药品等。 2. 婴儿约束带、胃管、吸引装置。3. 放置动、静脉留置管的全套消毒设备，静脉测压装置。4. 动脉、静脉留置针。,.,19,物品准备,5. 换血用器皿 滤血器2-3个、20ml注射器20-30个、延长管2条、静脉输液管3条、三通管3个、放置废血容器。
8、6. 含6.25u/1ml肝素的生理盐水（100ml含肝素10mg）、5% 葡萄糖注射液及10%葡萄糖酸钙注射液（每100ml血备2ml）等。7. 注射器及采血管若干。,.,20,血制品准备,1. 血制品选择 (1)Rh血型不合时选择原则为Rh系统与母同型，ABO系统与新生儿同型或O型血。在Rh（D）溶血病无Rh阴性血时，不得已可用无抗D（IgG）的Rh阳性血。(2)ABO溶血病用O型红细胞与AB型血浆等份混悬液（或O型血其抗A抗B效价1：32）。也可选用O型或新生儿同型血。,.,21,血制品准备,1. 血制品选择 (3)Coomb ，s试验阴性的高胆红素血症、败血症等用Rh及ABO血型均与婴
9、儿相同全血。(4)献血员应经血库筛选（除外G-6-PD缺乏,镰状RBC贫血）。同族免疫溶血病时献血员应与母血清及婴儿血作交叉配合。(5)去白细胞血（低度放射杀WBC/去WBC滤器）换血，国内的报道尚少，主要担心白细胞下降影响机体防御功能，导致感染。,.,22,血制品准备,2.确定所需换血量。(1)双倍量换血：血型不合所致高胆红素血症，所需血量=280mlkg，胆红素的换出率4648.9%。 (2)单倍量换血：凝血缺陷病、败血症等，在高胆红素血症，胆红素的换出率28.75%。 (3)部分换血：RBC增多症、贫血。 静脉血Hct0.65，Hb220g/L可诊断，换血指征静脉血Hct在0.650.7
10、0之间，临床有症状者。,.,23,血制品准备,.,24,血制品准备,3. 抗凝剂(1)肝素抗凝血：肝素3-4mg/ 100ml ，需按换入血肝素量的1/2用鱼精蛋白中和，肝素血的贮存不能超过24h。(2) 枸橼酸抗凝血：GS 2.45g /100ml ，刺激胰岛素分泌，造成反应性低血糖.不超过3d的库血。(3)现代输血观点保存血比新鲜血更为安全，有报道CDP或CDPA保存7d可看成新鲜血，能满足换血的需要，对内环境的影响不大，不会引起致命的高血钾。,.,25,术前准备,1. 禁食4h，抽出胃内容物，Luminal10mg/kg im, 患儿约束四肢，接监护仪。2. 如伴窒息、缺氧、酸中毒、心衰
11、、休克、低血糖、低蛋白血症等，须先纠正。 3. 高胆红素血症，无心力衰竭者换血前1h用白蛋白1g/kg静脉慢注，Rh溶血病严重贫血应先以浓缩RBC作部分换血待Hb上升至120g/L以上再行双倍量换血。4. 冲洗连接管道,抽吸肝素生理盐水（6.25u/ml）冲洗并充满管道，由活塞排净气泡。,.,26,换血方法,1.单管交替抽注法 脐静脉或脐动脉插管。因对血流动力学的影响较大，缓慢费时，同一导管中的进、出致死腔增加，效果不及双管同步法，已经淘汰。,.,27,换血方法,2. 双管同步抽注法 辟两条血管通路，抽与注同时进行，同步、等量、等时。以桡动脉或颞浅动脉抽血，大隐静脉、腋静脉或股静脉注血血流较畅
12、。由于穿刺针套管较细、软、短（约1.6cm），抽血不及脐动脉顺畅，如固定不牢，有松脱出血的危险。也有学者采用外周静脉-静脉同步换血，以股静脉或颈内静脉抽血，另一外周静脉输血的方式换血，胆红素的换出率约48.82%。,.,28,换血步骤,1. 作桡动脉穿刺，连接延长管和两个串联三通管，第一个三通管接肝素盐水的注射器，第二个三通管作为抽出患儿血液用；作周围静脉穿刺，连接三通管，与换入血滤管及注射器相接。另一条周围静脉同时按每100ml供血输入稀释的10%葡萄糖酸钙12ml。,.,29,换血步骤,2. 手动法：抽血速度 2 ml/kg.min 5ml/kg.min 每次抽血量：体重2kg者为20ml
13、/次，1kg-2kg者为10ml/次，1kg者为5ml/次.抽血次数：总换血量每次抽血量。抽血间隔时间：5min-15min。总换血时间：2h-4h。,.,30,换血步骤,3. 全自动法： 排血装置：三通管连接动脉留置针,一端接肝素盐水（6.25u/ml），速度30ml/h,另一端接延长管排废血，输液泵置于延长管上，排血速度为30ml/h加输血速度。 开始换血速度100ml/h，10min后120ml/h，30min后150ml200ml/h。余量30ml时停止排血，换血时间约150min，TBS换出率48.41%。,.,31,废血瓶,输液泵1,输液泵2,肝素盐水(30ml/h),全自动换血装
14、置,100ml/h+30ml/h,.,32,换血步骤,4. 换血前、后作血培养、肝功、血生化、胆红素、血糖、血常规，换血中检测血气、血电解质。5. 检测血压、血氧饱和度并记录呼吸、心率、体温、尿量、每次进出血量等各项临床参数。根据血压调节抽注的速度（血压偏高时多抽少注，血压偏低时多注少抽）。,.,33,换血后注意事项,1. 监测生命体征，Q1h，共4次，以后改Q2h，共4次，注意心功能情况。2. 换血后的4h内Q1-2h测血糖，及时纠正低血糖及暂时性高血糖。3. 高胆红素血症换血后给予蓝光治疗，次日复查TBS，当其反跳至342mol / L (20mg / d l ) 以上时，考虑再次换血。预
15、防性抗生素及VitK1应用3天。,.,34,换血后注意事项,4. 有报道换血后贫血47.56%，术后3-5d内每隔1-2d验血1次，Hb100g / L时需输与换入血同型浓缩RBC。WBC及PLT的降低可望在35d恢复，酌情输注PLT。 5. 监测电解质，常见高钠、低钾、低钙应及时纠正；有报道甲状腺素T4、血清总蛋白和白蛋白降低。,.,35,换血后注意事项,6. 注意穿刺针的脱落及出血，Q2h推注少量肝素生理盐水，以保持管道的通畅，备再次换血之用。 7. 情况稳定，换血后8h开始喂奶。,.,36,换血并发症,1. 血制品: 传播感染如乙型肝炎、CMV感染、HIV、败血症；WBC所致的非溶血性发热反应、HLA同种免疫、输血相关移植物抗宿主病。 2. 心血管: 心率紊乱、心力衰竭、气栓致心跳骤停。 3. 血生化: 低血糖、低钙、低镁、高钾、低钾、高钠。总蛋白与白蛋白下降，WBC下降，T4下降。血浆渗透压增高。,.,37,换血并发症,4. 出血性: 血小板减少、出血。 5. 血管性: 栓塞、血栓形成、坏死性小肠结肠炎。6. 早产儿IVH、极低体重儿ROP。,/10/29,.,38,
