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1、癫痫的外科治疗,癫痫外科的研究现状,国际：,加拿大montreal大学神经外科研究所 颞叶切除，脑功能定位 美国洛杉矶加洲大学功能神经外科研究所 无线遥测EEG，24h电视EEG分析 VNS（Vagus Nerve Stimulation）,国内：,南京军区总医院：颞叶癫痫海军总医院：多软膜下横切同济医科大学同济医院：皮层定位上海医科大学华山医院：立体定向,癫痫流行病学,1.神经系统第二大疾病2. 发病率：国际：2050/10万 国内：35/10万 我国的病人440万，顽固性癫痫88万,3.病因 * 遗传易感性 * 获得性因素 先天性发育异常：脑膨出，穿通畸形 外伤：最主要因素（产伤，车祸）
2、感染：脑炎、脑膜炎 肿瘤：幕上肿瘤约50%并发癫痫 血管病：中风、AVM 全身性疾病：低血糖、低钙、酒精中毒4.死亡率：死于癫痫与合并癫痫而死 我国死亡率9/10万,癫痫分类,国际：1988年第三次修改后确定 （参阅Epilepsia,1989年30(4):389）国内：实用性强,一、部分性发作（Partial Seizures）,1.单纯部分性发作，运动、感觉、自主神经发 作。2.复杂部分性发作，精神运动性发作（颞叶颞病）3.部分性发作发展至全身性发作,二、全身性发作（generalized seizures）,1.全身性强直-阵挛发作（大发作）2.失神经发作（小发作）3.其它，阵挛发作，失
3、张力发作,三、不能分类,癫痫的诊断,典型发作：如强直阵挛性发作，失神经发作 有决定性意义不典型发作：诊断十分困难 癔症：精神因素鉴别诊断 晕厥：体质虚弱,EEG具有重要诊断价值 24h脑电，视频脑电 2040%发作间期EEG正常辅助检查：CT、MRI影像检查 PET，正电子发射扫描（positron emission tomography） SPECT，单元子断层扫描（single emission computed tomography）,癫痫外科治疗的适应证,一、顽固性癫痫 病程：34年以上 频率：每月发作4次以上 长期系统治疗2年以上 影响工作、学习和生活者二、部分性发作,三、患者年龄与
4、手术 提倡早期手术，青春期后药物治疗2年为限，最佳年龄：1250岁不可逆脑损害进行性加重点燃效应,癫痫手术原则,1.确定致癫区2.全切致癫区3.保护脑功能,重要概念,刺激区 在癫痫发作间歇期产生棘波的脑皮质区起搏区 引起临床癫痫发作开始的脑皮质区症状产生区 产生初期临床症状的脑区功能缺失区 非癫痫的功能障碍皮质区致痫病灶 直接引起癫痫发作的脑结构性异常致痫区 引起临床癫痫发作的脑皮质区,脑皮质切除术Cerebral Cortical Resection,手术适应症：,1.致癫灶位于皮质，定位明确，与临床表现 与EEG、BEAM相符合2.致痫灶不在脑的重要功能区3.一般年龄在5岁以上,手术禁忌证
5、：,1.致癫灶位于重要功能区2.非局限性致癫灶3.致痫灶难以准确定位4.智商70分下者,手术疗效：,国内：南京军区102例结果 8年随访总有效率85%，完全控制57.7%国外：Rasmussen，1277例结果 4.5年随访总有效率69.5%，32%显著减少失败原因：* 致癫灶切除不彻底 * 瘢痕形成,手术方法,术前：1.致痫灶精确地分析、判断2.术前1日停用抗癫痫药术中：1.术中较大骨辨开颅，包括致癫灶及周围重要功能区2.术中进行脑电标记，进一步确定病灶3.致癫灶切除 A.位于重要功能区附近、范围较小的病灶，行软膜下 皮质切除 B.位于非功能区、范围较大的病灶，行块状切除 C.致癫灶位于额极
6、、枕极，行额极、枕极切除,额极切除：,范围：中央前回前1.52横指，主要切除额上回、 额中回注意：* 不打开侧脑室前角 * 保存额叶底面的部分皮质及嗅神经 * 保护好优势半球额下回,前颞叶切除术Anterior Temporal Lobectomy,手术适应症,1.单侧颞叶癫痫（复杂部分性发作，继发性全 身性发作）2.EEG确认致癫灶位于一侧颞叶3.CT和MRI有局限性阳性发现,手术禁忌证,两侧颞叶有独立癫痫起源灶的病人,手术疗效,国际：1982年40家医院2336例结果 发作消失：1296例 55.5% 发作减少：648例 27.7% 无改善： 392例 18.8% 1990年3579例结果
7、 发作消失：2429例 67.9% 发作减少： 860例 24.0% 无改善： 290例 8.1%,国内： 华山医院： 8例 有效率 75% 完全消失 50% 海军总院：30例 有效率 93% 完全消失 73% 南京军区：70例 有效率80% 完全消失 52%,手术方法,1.常规问号形切口开颅2.皮层电极、深部电极验证致癫灶及范围3.切除范围：不超过Labbe氏静脉 左侧：颞极后5cm 右侧：颞极后6cm * 现代主张切除海马与杏仁核大部,手术注意事项,1.保护好外侧裂血管2.处理好颞叶内侧结构 * 保护脉络膜前动脉主干 * 保护大脑后动脉 * 保护好动眼及滑车神经 3.优势半球保留部分颞上回
8、,多处软膜下横纤维切除术Multiple Subpial Transection,理论基础,锥体细胞垂直柱与垂直串联信息传播锥体细胞水平放射状信息传播,手术适应症：,1.致癫灶位于主要功能区2.半球广泛萎缩、多灶致癫区3外伤性开颅术后局限性癫痫,切除方法：（采用特制的软膜下横切刀）,* 深度：一般脑回：34mm，中央后回2mm* 间距：皮质横切间距5mm注意事项：* 横切刀与脑回保持垂直* 保护好皮层血管及软脑膜,手术疗效：,国内海军总医院1995年50例336月结果术后不用抗癫痫药 完全消失 56%术后用抗癫痫药后 完全消失 18% 总有效88%术后发作减少50%以上 14%术后发作减少50
9、%以下 8%无效 4%,胼胝体切除术Corpls Callsotomy,理论基础：,* 胼胝体是最大的连合纤维，将两侧大脑半球间密切相联* 胼胝体是癫痫放电从一侧半球扩散至另一侧的主要通路,手术适应证：,1.意见不统一2.主要有：全身性癫痫发作 未发现明显的致癫灶,手术方法：,1.胼胝体前部切开，切开前2/3，58cm2.胼胝体后部切开，切开后部和体部3.选择性胼胝体切开,注意事项：,1.保护桥静脉及中央沟静脉2.保护大脑前动脉及Galen静脉3.严格按中线切开,手术疗效：,国外：1985年 16家单位 197例结果 发作消失 10例 5.0% 发作减少 140例 71.0% 无改善 47例 23.9% 1990年 563结果 发作消失 43例 7.6% 发作减少 343例 60.9% 无改善 177例 31.4%,与疗效好坏相关因素,切开范围：全部切开较部分切开疗效好 前2/3切开较前半切开疗效好癫痫类型：失张力性发作、全身强直性发作： 疗效好,其它癫痫手术方法,选择性海马、杏仁核切除术大脑半球切除术慢性小脑刺激术迷走神经刺激术脑立体定向毁损术脑移植术,
