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1、短暂性脑缺血发作,Jones先生的故事,Jones，男，58岁，高血压病史，两周内反复出现3次右侧肢体无力，伴有言语不能，每次发作510分钟，发作间期无特殊不适。问：此病人如何处理？,Whats wrong with Mr. Jones?,目 录,前言 概念 诊断思路 临床评价与治疗决策,我国目前TIA认识状态,传统观点认为：TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”TIA复发低于脑梗死研究表明： TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发,我国目前TIA认识状态,TIA不仅发生脑梗；心梗和猝死风险也很高90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件
2、，亟待更新观念，加强重视。,目 录,前言 概念 诊断思路 临床评价与治疗决策,TIA的概念传统的 2002年以前,TIA定义突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因，理论基础基于“时间和临床”,TIA的概念现代的2002年以后,TIA新的定义由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h, 在影像学上无急性脑梗死的证据理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害”大部分TIA者的症状持续时间不超过1h，超过1h者在24h内可以恢复的几率很小。部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。,TIA的概念现代的2009年5月，AHA/
3、ASA发表了TIA的最新定义,TIA新的定义脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能障碍, 无急性脑梗死的证据,纵观先后3次对TIA定义的修改可发现，对TIA的认识已由关注TIA临床症状持续时间转变到关注TIA引起的组织学损害过程。 2002年的TIA定义提出了“组织学损害”的概念，但在诊断上还兼顾症状发作时间和影像学表现。 2009年TIA的最新定义更关注“组织学损害”。,目 录,前言 概念 诊断思路 临床评价与治疗决策,诊断思路,是否TIA?,假性TIA?,哪个血管系统TIA?,发病机制分类,TIA危险因素评估,NO,YES,是否TIA？,起病突然脑、视网膜或脊髓局灶性缺血症状持续时
4、间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时恢复完全反复发作,假性TIA: 鉴别诊断,局灶性癫痫复杂性偏头痛晕厥美尼尔综合征脑肿瘤硬膜下血肿低血糖低血压,不是TIA的症状,非局灶症状意识丧失头晕全身无力伴意识水平下降的视力丧失大小便失禁,下列单一症状眩晕复视吞咽困难平衡丧失耳鸣局限于一个肢体或面部的感觉症状闪光暗点遗忘坠倒发作构音不良,不同血管的 TIA表现颈内动脉系统/椎基底动脉系统,颈内动脉系统TIA偏身运动障碍偏身感觉障碍单眼一过性黑蒙一过性语言障碍,椎基底动脉系统TIA眩晕平衡障碍复视吞咽困难和构音不良交叉性运动障
5、碍和或感觉障碍猝倒发作,发病机制,血流动力学型,微栓塞型,动脉-动脉,心源性,短暂性脑缺血发作,不同机制TIA的鉴别,危险因素,高血压吸烟心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病）过度饮酒血脂异常糖尿病体力活动过少雌激素替代治疗,目 录,前言 概念 诊断思路 临床评价与治疗决策,临床评价,积极评价危险分层（TIA的评估）高危患者尽早收入院 （住院指征）新发TIA患者处理流程 （临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面的检查及评估（六项评估）,临床评价,积极评价危险分层（TIA的评估）高危患者尽早收入院 （住院指征）新发TIA患者处理流程 （临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面
6、的检查及评估（六项评估）,临床评价,积极评价危险分层（TIA的评估）高危患者尽早收入院 （住院指征）新发TIA患者处理流程 （临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面的检查及评估（六项评估）,临床评价,积极评价危险分层（TIA的评估）高危患者尽早收入院 （住院指征）新发TIA患者处理流程 （临床路径）尽早完善各项相关检查（定性，机制）全面的检查及评估（六项评估）,2009年ASA/AHA关于TIA的指南建议,（1） TIA患者发病24h内应行神经影像学检查。最好行 MRI（包括DWI）检查，其次行头颅CT检查。（2） 对怀疑TIA的患者，应该常规行非侵入性血管检查 （如颈动脉多普勒超声
7、、CT或MRI血管成像）。（3） 对非侵入性血管检查发现的血管狭窄应行血管造影 术进一步肯定病变的存在。（4）TIA发病后须尽快评估病情。,TIA的风险评估,TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。常用的TIA风险评估量表有ABCD评分加利福尼亚评分ABCD2评分,ABCD2评分,评分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分,此评分法综合ABCD和加利福尼亚评分 二者特点,ABCD2评分的风险度,Lancet 2007, 369 (9558): 283,住院指征下列TIA在发病2448h内必须住院,初发TIA患者进展型TIA患者症
8、状持续时间1h症状性颈内动脉狭窄50已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）己知的高凝状态加利福尼亚评分或ABCD评分高危者,2009年AHA/ASA的TIA指南： 如果患者在发病后72 h内就诊且符合下列标准之一，则需要考虑收入院： ABCD2评分3分（a级推荐，c级证据）； ABCD2评分为02分，但门诊无法在2d内完成全部辅助检查（a级推荐，c级证据）；(3) ABCD2评分为02分，但其他证据提示患者的TIA是由局灶性缺血所致（a级推荐，c级证据）。,新发TIA患者处理流程,否,是,尽早完善各项相关检查,怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。TIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检
9、查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。若CT、EKG或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在2448h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7 d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。,全面的检查及评估,一般检查血管检查侧支循环代偿及脑血流储备评估不稳定斑块的检查心脏评估根据病史做其他进一步检查,一般检查,心电图全血细胞计数血电解质肾功能快速血糖血脂测定,血管检查,应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声
10、检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。,侧支循环代偿及脑血流储备评估,通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要DSACTPTCD,不稳定斑块的检查,不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声颈部血管内超声颈部血管MRITCD微栓子监测上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价,心脏评估,心脏评估指征怀疑心源性栓塞机制时，45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者心脏检查方法经胸壁超声心动图（TTE）经食管超声心动图（TEE）可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘
11、生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源。,特殊病史可疑TIA患者的评价,特殊病史可疑TIA患者的评价,治疗决策,治疗原则：针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策 治疗方法：内科治疗心源性栓塞性TIA 抗凝动脉-动脉栓塞性TIA 双重抗血小板，他汀类药物血流动力学性TIA 抗血小板聚集、降脂、停用降压药、扩 容剂、尽快血管内治疗外科手术及血管内治疗 手术适应症手术方式：CEA或CAS,TIA病因分层与临床决策流程图,TIA病因分层与临床决策流程图,TIA病因分层与临床决策流程图,心源性栓塞性TIA,持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染
12、性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5 (范围为2.0 3.0)。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)。窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病EF20%,非心源性栓塞性TIA,不推荐使用口服抗凝药物，应建议其进行长期的抗血小板治疗。常用的药物为阿司匹林（75-150mg/d），而有资料表明氯吡格雷（75mg）可能较阿司匹林更有效。,动脉-动脉栓塞性TIA,抗血小板聚
13、集稳定斑块强化降脂治疗建议对于无禁忌症者，联合使用阿司匹林（75-150mg）+ 氯吡格雷（75mg）他汀类药物（LDL-C目标值2.1 mmol/L）,血流动力学性TIA,抗血小板聚集、降脂治疗血压管理需要慎重，应停用降压药物，必要时给以扩容治疗有条件可以考虑血管内或外科治疗在大动脉狭窄已经解除的情况下，可以考虑将血压控制到目标值以下,其他,血流动力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痉挛药物加强对TIA各种危险因素的控制,颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗,手术适应症新发TIA（6个月内）同侧颈动脉重度狭窄（测量标准70%-99%）年龄在4075岁（预期寿命5年 ）有条件的医院（围手术期卒中和死亡
14、事件发生率6%）建议行CEA或CAS,颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗,手术相对适应症新发缺血性卒中或TIA同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）发作时症状严重或最佳内科治疗无效者其具体情况（年龄、性别、合并疾病）建议行CEA或CAS。,颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗,TIA者有CEA或CAS适应症时，建议治疗在2周内进行症状性颈动脉闭塞患者，不常规推荐颅内外搭桥手术狭窄程度50%时不适合行CEA,椎基底动脉/颅内动脉粥样硬化性狭窄的手术,适应症：经内科治疗（抗栓药物、他汀类药物及其它控制危险因素的治疗）仍有症状发作的血流动力学性严重（狭窄率70%）：颅内动脉粥样硬化狭窄或椎基底动脉狭窄有
15、条件的医院可考虑行CAS,病例分析,男，44岁 发作性右肢无力伴言语不利10天 ,共发作6次，每次发作持续35分钟完全缓解，持续时间及症状相似。发作多发生于立位或行走时。既往：1年前患脑梗死，右肢力弱，治疗后1月好转。高血压病史1年，平时140/80mmHg，最高170/120mmHg，未正规服药。否认糖尿病史、脂代谢紊乱、心脏病史。个人史：无吸烟、饮酒史。家族史：无类似疾病家族史,辅助检查,外院影像检查:CT：左基底节区腔隙性脑梗死；头 MRA：左大脑中动脉狭窄 体格检查：双侧桡动脉、颈动脉搏动对称，血压140/90mmHg（双侧），颈部未闻及血管杂音神经系统检查：右利手，神清，语利，皮层功
16、能正常，神经系统检查无阳性体征,辅助检查,HCY：47umol/LTG:2.65mmol/l; CHO:5.04mmol/l; HDL:1mmol/l; LDL3.53mmol/lGLU：4.42mmol/LESR：10mm/h凝血象：APTT:22.5s FIB：3.7g/l PT：11s TT：14.9 INR：0.96,TCD,大脑中动脉狭窄（流速300 cm/s ）,CT灌注,左侧额颞、左侧前、后分水岭区可见CBF减低，CBV升高，MTT和TTP延长，符合脑梗死前期局部低灌注I2期改变,DSA,左侧大脑中动脉狭窄（90%）,问题,病因诊断?病理生理分型?治疗?,分析,病因诊断：有高脂血
17、症、高同型半胱氨酸血症，病变主要累及大脑中动脉，为动脉粥样硬化性。病理生理分型: 血流动力型TIA 反复发作的右侧肢体无力、麻木，呈短暂、刻板发作，且发作频繁 DSA、TCD提示：左大脑中动脉严重狭窄 CTP: 低灌注手术指征: 频繁发作，药物治疗效果不明显，故行左大脑中动脉支架。,血管内治疗前的处理,抗血小板: 波立维 75mg Qd 阿司匹林 300mg Qd抗凝:法安明 5000u IH Q12h他汀类:阿托伐他汀20mg Qn,血管内治疗,患者在做好充分的术前准备后，于2005-8-3在局麻下行左大脑中动脉支架植入术，手术过程顺利,未出现任何并发症术后无TIA发作术后继续规律服用波立维、阿司匹林、阿托伐他汀。,CT灌注,复查灌注CT：CBF、CBV、MTT、TTP均正常,TCD（术后第一天）,TCD：左大脑中动脉流速由300 cm/s降至170cm/s,DSA,术后继续规律服用波立维、阿司匹林、阿托伐他汀,Knowing is not enough,we must applyWilling is not enough,we must do,
