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1、ICU镇静镇痛培训课件,1,程序化镇静的实施,提 纲,ICU程序化镇静的重要性ICU程序化镇静的实施力月西程序化镇静方案示例,2,强调“ 适度” 的概念,遗忘效应,安全和舒适,适度的治疗使患者处于“ 休眠” 状态； 降低代谢和氧需氧耗， 减轻强烈病理因素所造成的损伤， 为器官功能的恢复赢得时间,不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，使之变得迟钝或思维混乱，导致躁动延缓疾病的恢复,没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）,ICU患者镇静镇痛治疗的特点,提出程序化镇静的需求,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,程序化镇静,定 义： 以镇痛为基础、有镇静计划和目标、
2、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括四个环节,程序化镇静的意义,程序化镇静显著降低ICU病人心理/生理不良经历的发生率程序化镇静显著减少对不良经历的记忆程序化镇静显著缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数程序化镇静显著降低30天死亡风险程序化镇静改善患者的呼吸循环,程序化镇静显著降低ICU病人心理/生理不良经历的发生率,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,程序化镇静显著减少对不良经历的记忆,n=24,n=58,n=20,n=54,P0.001,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,程序化镇静显著缩短MV时间和ICU留治时间,Mascia MF,
3、CCM 2000,（天）,机械通气时间,（小时）,ICU留治时间,程序化镇静缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数,Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.,程序化镇静显著降低30天死亡风险,Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.,程序化镇静改善患者的呼吸循环,程序化镇静前后呼吸循环参数的变化表,华西医学2007，22（4）,提 纲,ICU程序化镇静的重要性ICU程序化镇静的实施力月西程序化镇静方案示例,12,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静撤离,程序化镇静的实施,镇静方案的设计原则,多学科协作与
4、实施（医生、护士和和药剂师）设定可以经常重新评估的治疗目的和特殊目标应用正确的疼痛、躁动和镇静评分系统进行监测基于重要的患者特征和证据来选择药物和治疗（ 包括对危险人群的安全筛查）预防过度镇静，并且控制疼痛和躁动促进多学科接受镇静方案并整合至常规护理中,Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.,15,个体化评估是实施程序化镇静的重要环节必须评估患者的循环状态、呼吸机水平中枢神经系统状态、肝肾功能等，根据患者的实际情况制定系统的镇静方案,镇静方案设计关键个体化评估,3070%的危重病人存在疼痛不良感受,手术伤口疼痛,气管插管有创操作,创面换药,制 动,镇静方案设计的
5、基础镇痛,通常的镇静目标： 病人安静、易被唤醒、并保持正常的睡眠觉醒周期所期望的镇静目标：应在开始实施镇静时确定，并且常规根据病人临床情况的变化进行调整,17,镇静方案设计的终点 镇静/镇痛目标设定,镇静方案设计的终点 镇静/镇痛目标设定,镇静目标: Ramsays：3-4级( 高呼吸机支持条件1-2级） 镇痛目标: NRS：6 强镇痛 (芬太尼0.05-0.1mg/h) 3-5 中度镇痛(芬太尼0.03-0.0.05mg/h ) 3 轻度镇痛 (芬太尼0.01-0.03mg/h),镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静撤离,程序化镇静的实施,患者安静合作 Ramsays评分3-4级
6、无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗,镇静镇痛监测与评估的目标,镇静镇痛监测与评估意义,（1）明显降低ICU病人的镇痛药和镇静药总用量（2）提高病人的满意度（3）缩短病人在ICU中的停留时间,Chanques G. Crit Care Med. 2006 ;34(6):1691-9.,镇静镇痛监测与评估意义缩短ICU 留治时间,理想的镇静评分系统,简便、便于记录确切条款准确描述镇静和躁动程度指导镇静剂的调节对ICU病人具有有效性和可靠性,23,镇静评估,主观评价镇静评价量表客观评价,SAS (Sedation-Agitation Scale) （镇静和躁动评分）,VICS (Vancouver
7、 Interaction and Calmness Scale) ( Vancouver相互作用和镇定评分）,MAAS (Motor Activity Assessment Scale) （肌肉运动评估评分）,Ramsay (Ramsay Score),脑电图（BIS）,心率变异性,食道下段收缩性,Ramsay镇静评分,级别 描 述级病人焦虑，烦躁不安 级安静合作，定向准确级仅对指令有反应级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷级嗜睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝级嗜睡，无反应,26,Riker镇静、躁动评分（SAS）,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,美国指南强调应该对病人镇静深度和
8、治疗反应全面记录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇静用药，建议使用BIS监测镇静深度BIS监测简单方便，床旁监护同步快捷，为客观指标，可以克服主观评分的人为差误，直观、数字化，是ICU镇静治疗较好的监测手段,ACCM：美国危重病医学院 SCCM：危重病医学会,BIS （脑电双频指数）,BIS （脑电双频指数）,BIS是一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标， 1997年被美国FDA批准作为麻醉和镇静深度监测指标,应用范围: 评判麻醉深度和意识状态 指导ICU镇静用药，镇静评分 控制镇静
9、深度，避免镇静不足或过量 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等,BIS （脑电双频指数）,BIS值是一个无单位的简单数值，范围 0100 100：清醒状态 6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态 0：完全无脑电活动,疼痛评估,最可靠和有效的疼痛指标是病人自述疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度疼痛强度的评估（一维法）语言评分法(VRS)：视觉模拟法(VAS)：数字评分法(NRS)面部表情评分法（FPS),语言评分法(Verbal rating scale, VRS),31,视觉模拟法(Visual analog scale, VAS),32,面部
10、表情评分法（Faces Pain Scale，FPS）,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍 由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 FPS与VAS、 NRS有很好的相关性，可重复性也较好 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,NRS,数字评分法(Numeric rating scale, NRS),推 荐,应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录(C级推荐)任何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的可靠标准。推荐临床使用NRS法来评估疼痛(B级疼痛)不能
11、交流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估(B级推荐),34,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,程序化镇静的实施,每日唤醒的概念,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动,重新以原镇静剂量的1.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）,待脱机条件成熟后停止镇静,2000年由Kress提出,每日唤醒指南推荐,2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断
12、镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）；2006年国内镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）；,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,每日唤醒的意义降低MV时间、ICU留治时间和住院时间,Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6.,每日唤醒的意义 减少MV相关并发症,P=0.04,每日唤醒时需观察的指标,病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射 生命体征 ：心率、血压高低及波动幅度 脉搏次数及强弱、呼吸频率等呼吸机的工作状况和使用的模式、参数镇静药物用法及用量,每
13、日唤醒的缺点,唤醒可能引起应激和躁动唤醒可能引起人机不协调或应激性高血压等唤醒可能引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置,对于高危人群，如哮喘持续状态、严重ARDS、酒精戒断、高血压危象或心肌缺血等一般不适合进行每日唤醒,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,程序化镇静的实施,镇静和镇痛的撤离,大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周可产生神经系统适应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状，具体表现如下：阿片类镇痛药: 瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心动过速、呼吸急促、不安苯二氮卓类: 烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发作异丙酚：戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似,2002 美国镇痛、镇静指南推荐,大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（推荐等级B）,镇静和镇痛的撤离,小 结,程序化镇静的核心是镇静镇痛深度的评价，必须根据深度的评价来调节镇静剂量镇痛是镇静的基础，程序化镇静必须联合镇痛治疗 程序化镇静的有效实施有赖于医护密切配合,45,46,ICU镇静身心无限关怀让病人得到舒适的治疗是每位医护人员的责职！,
