精神科急诊与护理课件.ppt

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1、1,1,精神科急诊与护理,2,精神科急诊与护理,临床案例一,凌晨3点，一中年妇女被家人背进急诊室，腹部刀割伤，大量出血，由普外科首诊。但当医生接诊后发现患者不配合治疗，称送自己来院的家人图谋不轨，不许医生检查，要求安乐死。经询问得知患者在家自己用刀将腹部割开，称要取出家人放入其腹内的蟒蛇，这条蟒蛇在她肚子里钻来钻去，疼痛无比，还向其发送光波，要控制其行为，毁灭世界。,思考：1、该案例是否属于精神科急诊的范畴？2、患者诊断处理中需要注意哪些问题？,3,精神科急诊总论,一、概念 指一种由于具有伤害自己/他人或导致死亡的严重风险，因此需要紧急干预的临床情况。常包括冲动暴力，自杀，严重影响个体判断能力

2、并使个体或他人处于危险的状况。,3,临床案例一,凌晨3点，一中年妇女被家人背进急诊室，腹部刀割伤，大量出血，由普外科首诊。但当医生接诊后发现患者不配合治疗，称送自己来院的家人图谋不轨，不许医生检查，要求安乐死。经询问得知患者在家自己用刀将腹部割开，称要取出家人放入其腹内的蟒蛇，这条蟒蛇在她肚子里钻来钻去，疼痛无比，还向其发送光波，要控制其行为，毁灭世界。,思考：1、该案例是否属于精神科急诊的范畴？2、患者诊断处理中需要注意哪些问题？,4,精神科急诊总论,二、核心目标迅速处理危险行为消除威胁生命的临床情况精神科诊断医学诊断诊疗和下一步处理方案：,4,思考：1、该案例是否属于精神科急诊的范畴？2、

3、患者诊断处理中需要注意哪些问题？,临床案例一,凌晨3点，一中年妇女被家人背进急诊室，腹部刀割伤，大量出血，由普外科首诊。但当医生接诊后发现患者不配合治疗，称送自己来院的家人图谋不轨，不许医生检查，要求安乐死。经询问得知患者在家自己用刀将腹部割开，称要取出家人放入其腹内的蟒蛇，这条蟒蛇在她肚子里钻来钻去，疼痛无比，还向其发送光波，要控制其行为，毁灭世界。,1.危险行为？2.威胁生命的临床情况？,3.精神科诊断4.医学诊断5.诊疗处理,5,精神科急诊总论,三、临床处理 1、基本处理原则： 确保诊疗过程安全 判断患者症状严重性,5,5,精神科急诊总论,三、临床处理 2、急诊精神状况评估： 医学评估

4、精神状态评估 收集其他信息,5,快速有效：最短的时间掌握最重要的信息 恰如其分：精神检查灵活、重点突出，注意观察；病史，躯体检查，实验室检查， 重要资料：意识；暴力、自杀自伤风险；起病；发作；既往用药；酒药依赖；人格特点；心理社会因素等；,急诊精神状况评估,临床案例二,一68岁女性被扭送至急诊室，其衣衫不整，裤子被尿湿，头发凌乱，表情惊恐，不停吵闹，重复说一些无意义的话，喊一个亲戚的名字，却不认识家人；无目的乱动，将自己身上多处抓伤，需几名家属制约，一旦放手，则躺到地上翻滚，身上多处撞伤。家属认为患者精神出了问题，要求精神科急诊处理。,快速有效：最短的时间掌握最重要的信息 恰如其分：精神检查灵

5、活、重点突出，注意观察； 病史，躯体检查，实验室检查， 重要资料：意识；暴力、自杀自伤风险；起病；发作；既往用药；酒药依赖；人格特点；心理社会因素等；,急诊精神状况评估,临床案例,一68岁女性被扭送至急诊室，其衣衫不整，头发凌乱，表情惊恐，不停吵闹，重复说一些无意义的话，喊一个亲戚的名字；无目的乱动，将自己身上多处抓伤，需几名家属制约，一旦放手，则躺到地上翻滚，身上多处撞伤。家属认为患者精神出了问题，要求精神科急诊处理。,3.精神科诊断4.医学诊断5.诊疗处理,病史补充：1周前感冒，发热，头痛，自行服药治疗好转。既往史：乙肝病史10年，1年前查乙肝大三阳，服用抗病毒药物治疗；糖尿病病史3年，未

6、正规降糖治疗，最近血糖情况不详。,快速有效：最短的时间掌握最重要的信息 恰如其分：精神检查灵活、重点突出，注意观察； 病史，躯体检查，实验室检查 重要资料：意识；暴力、自杀自伤风险；起病；发作；既往用药；酒药依赖；人格特点；心理社会因素等；,急诊精神状况评估,临床案例,一68岁女性被扭送至急诊室，其衣衫不整，头发凌乱，表情惊恐，不停吵闹，重复说一些无意义的话，喊一个亲戚的名字；无目的乱动，将自己身上多处抓伤，需几名家属制约，一旦放手，则躺到地上翻滚，身上多处撞伤。家属认为患者精神出了问题，要求精神科急诊处理。,3.精神科诊断4.医学诊断5.诊疗处理,病史补充：1周前感冒，发热，头痛，自行服药治

7、疗好转。既往史：乙肝病史10年，1年前查乙肝大三阳，服用抗病毒药物治疗；糖尿病病史3年，未正规降糖治疗，最近血糖情况不详。,血压：无法测量心电图：无法获取指血糖：high（30mmol/L）血常规：白细胞：22109;中性粒细胞：93.5%,快速有效：最短的时间掌握最重要的信息 恰如其分：精神检查灵活、重点突出，注意观察；病史，躯体检查，实验室检查 重要资料：意识；暴力、自杀自伤风险；起病；发作；既往用药；酒药依赖；人格特点；心理社会因素等；,急诊精神状况评估,临床案例二,一68岁女性被扭送至急诊室，其衣衫不整，头发凌乱，表情惊恐，不停吵闹，重复说一些无意义的话，喊一个亲戚的名字；无目的乱动，

8、将自己身上多处抓伤，需几名家属制约，一旦放手，则躺到地上翻滚，身上多处撞伤。家属认为患者精神出了问题，要求精神科急诊处理。,意识；暴力、自杀自伤风险；起病；发作；既往用药；酒药依赖；人格特点；心理社会因素等；,病史补充：1周前感冒，发热，头痛，自行服药治疗好转。既往史：乙肝病史10年，1年前查乙肝大三阳，服用抗病毒药物治疗；糖尿病病史3年，未正规降糖治疗，最近血糖情况不详。,血压：无法测量心电图：无法获取指血糖：high（30mmol/L）血常规：白细胞：22109;中性粒细胞：93.5%体格检查：无法配合,精神科急诊总论,3、急诊处理和治疗（1）急诊思维要点：（2）适当干预方法的选择：（3）

9、精神科急诊的治疗：,思维要点： 精神异常是否因躯体病所致，包括酒精或其他物质依赖、中毒、药物不良反应所致； 是否因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致； 是否精神科其他诊断，如焦虑、分离（转换） 障碍或人格障碍等所致； 是否与得到好处或逃避惩罚有关,临床案例一,凌晨3点，一中年妇女被家人背进急诊室，腹部刀割伤，大量出血，由普外科首诊。但当医生接诊后发现患者不配合治疗，称送自己来院的家人图谋不轨，不许医生检查，要求安乐死。经询问得知患者在家自己用刀将腹部割开，称要取出家人放入其腹内的蟒蛇，这条蟒蛇在她肚子里钻来钻去，疼痛无比，还向其发送光波，要控制其行为，毁灭世界。,精神检查： 表情恐惧，衣着适时，

10、接触好，对答切题，引出听幻觉（称听到蟒蛇在肚子里说她是个坏女人）；引出内脏性幻觉（称感到蟒蛇在肚子各个器官里游走）；引出被洞悉感、被害妄想（感医生通过蟒蛇知道了自己的邪恶想法，要惩罚自己），情绪紧张，未引出消极观念，目前无自伤及伤人行为，社会功能部分受损，无自知力。,思维要点： 精神异常是否因躯体病所致，包括酒精或其他物质依赖、中毒、药物不良反应所致； 是否因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致； 是否精神科其他诊断，如焦虑、分离（转换） 障碍或人格障碍等所致； 是否与得到好处或逃避惩罚有关,精神科急诊总论,3、急诊处理和治疗（1）急诊思维要点：（2）适当干预方法的选择：（3）精神科急诊的治疗：,

11、临床案例一,凌晨3点，一中年妇女被家人背进急诊室，腹部刀割伤，大量出血，由普外科首诊。但当医生接诊后发现患者不配合治疗，称送自己来院的家人图谋不轨，不许医生检查，要求安乐死。经询问得知患者在家自己用刀将腹部割开，称要取出家人放入其腹内的蟒蛇，这条蟒蛇在她肚子里钻来钻去，疼痛无比，还向其发送光波，要控制其行为，毁灭世界。,精神检查： 表情恐惧，衣着适时，接触好，对答切题，引出听幻觉（称听到蟒蛇在肚子里说她是个坏女人）；引出内脏性幻觉（称感到蟒蛇在肚子各个器官里游走）；引出被洞悉感、被害妄想（感医生通过蟒蛇知道了自己的邪恶想法，要惩罚自己），情绪紧张，未引出消极观念，目前无自伤及伤人行为，社会功能

12、部分受损，无自知力。,患者在护士为其抽血检查时，突然用随身携带的水果刀袭击护士，让其不要搞小动作，说对方的目的自己都知道，自己是不会屈服于这些邪恶势力的！经劝说无法平静。,临床案例二,一68岁女性被扭送至急诊室，其衣衫不整，头发凌乱，表情惊恐，不停吵闹，重复说一些无意义的话，喊一个亲戚的名字；无目的乱动，将自己身上多处抓伤，需几名家属制约，一旦放手，则躺到地上翻滚，身上多处撞伤。家属认为患者精神出了问题，要求精神科急诊处理。,5.诊疗处理,病史补充：1周前感冒，发热，头痛，自行服药治疗好转。既往史：乙肝病史10年，1年前查乙肝大三阳，服用抗病毒药物治疗；糖尿病病史3年，未正规降糖治疗，最近血糖

13、情况不详。,血压：无法测量心电图：无法获取指血糖：high（30mmol/L）血常规：白细胞：22109;中性粒细胞：93.5%体格检查：无法配合,7,保护性约束？,药物治疗？,基本治疗指南,急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为、（严重自杀自伤） 注射典型抗精神病药：（氟哌啶醇5-10mg、氯丙嗪50mg im 预防锥外反应） 非典型抗精神病药+注射苯二氮卓类；急性焦虑状态 注射苯二氮卓类情感暴发 注射苯二氮卓类意识障碍躁动（谵妄） 注射氟哌啶醇,药物快速镇静法,用药原则：谨慎评估利弊小剂量、短期应用,精神科急诊总论,3、急诊处理和治疗（1）急诊思维要点：（2）适当干预方法的选择：（3）精神科急诊

14、的治疗：,治疗 紧急处置危及生命的情况：药物治疗、危机干预 后期安排 急诊入院：有暴力攻击行为和自伤自杀危险者。 其他：据患者的躯体条件、照顾能力、合作程度等安排回家、门诊、转诊治疗。,注意事项： 1.确保自身他人安全； 2.器质性疾病处置积极（包括协助）； 3.法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）； 4.交待病情；,汪某，被当作精神障碍患者当街强行扭送精神病医院，后经证实为前妻因产权问题安排，出院后告上法庭,涉事医院向其赔礼道歉，并赔偿精神抚慰金3万元。,非自愿住院标准,精神卫生法第30条规定：精神障碍的住院治疗实行自愿原则。诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍

15、患者并有以下情形之一者，应实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。,无害则无非自愿,注意事项： 1.确保自身他人安全； 2.器质性疾病处置积极（包括协助）； 3.法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）； 4.交待病情；,精神科急诊常见临床状况,一、自杀行为与自杀意念1、常见情况2、评估要点3、处理,自 杀常见情况,抑郁发作 最常见原因 精神分裂症 命令性幻听、被害妄想； 物质滥用 短时间内暴饮或吸食毒品：伴酒精性幻觉或妄想；伴戒断综合征 心理因素引起的自杀 借以摆脱困境、表达受伤的感情

16、或唤起他人注意,自杀评估,评估要点 自杀行为本身 自杀原因 再次发生的风险 高危因素,评估技巧：逐步深入接近主题,评估技巧：逐步深入接近主题,你是否觉得不高兴，没有希望？ 你是否感到绝望？ 你是否觉得活着没有意思，或 者活着很累？ 你是否想过死了算了？ 你是否想过具体的方法，准备 何时实施？,自杀评估,自杀危险严重程度： 第一级：只存在无望感。 第二级：有轻生观念，但无具体打算。 第三级：有自杀企图，并有实施的计划，如积攒药物，或观察过自杀适合的场所等。 第四级：有过自杀行为（自杀未遂史）。,自 杀处 理,一般性干预：情感关注，仔细倾听，亲切晤谈、唤起生欲，对有自杀企图患者尽快与其家人朋友联系

17、，不要独处，收藏危险品； 治疗： 已实施自杀：抢救、保证生命安全。 抑郁发作和精神分裂症：ECT效果最好。 酒中毒和吸毒患者：以戒酒、戒毒治疗为主。 心理因素所致自杀：以心理治疗为主。 只有自杀意念或企图者：根据支持系统情况决定,精神科急诊常见临床状况,二、冲动暴力行为常见情况2、评估要点3、处理,冲动和暴力行为,什么是冲动行为？暴力行为？ 指受精神症状影响的异常行为 与冲动和暴力有关的精神症状包括： 幻觉、妄想、思维逻辑障碍、病理性激情、意识障碍，以妄想最多见,常见情况,精神分裂症：受幻觉妄想影响； 心境障碍：急性躁狂发作、抑郁发作的扩大自杀； 器质性精神障碍：突发性、紊乱性、波动性、突然消

18、失 物质滥用 ：醉酒、戒断 人格障碍：反社会型、边缘型,暴力行为评估,评估 冲动与暴力可能性？意图强烈程度？可否被控制？可能后果（致伤？致死？肇事肇祸危险？) 5 级 1、口头威胁、喊叫； 2、打砸，局限在家里，针对财物、能劝止； 3、明显打砸，不分场合，针对财物，不能劝止； 4、持续打砸，不分场合，针对财物或人，不能劝止； 5、不分场合，持危险武器针对人的任何暴力行为，纵火、爆炸等；,三、精神病人攻击性行为的处理,紧急处理取决于病人的具体情况有三种控制行为的方法可使用：言语安抚、身体约束和应用药物，安全优先。安全考虑及措施冲动伤人毁物病人的安全其他病人的安全亲属的安全围观者的安全参与处理的工

19、作人员的安全：在约束病人之前，应移开周围的、病人可顺手拿到的危险物品。,2劝导病人停止暴力行为3约束或隔离制服病人至少四个人同时行动；尽快将病人仰卧体位；持有凶器的病人应请保卫人员或警察协助。约束病人约束后的安全措施，清除病人身上的利器，腰带，钱等。4急诊入院,17,精神科急诊常见临床状况,三、药物过量1、临床表现： 苯二氮卓类：严重者昏睡、昏迷、呼吸抑制 抗精神病药物：高效价和低效价药物有所不同 三环类抗抑郁药：成人顿服1.25g可致死，心脏毒性反应往往是致死主要原因。 锂盐：神经系统、消化系统、其他,17,18,精神科急诊常见临床状况,七、药物过量2、诊断：了解病史、评估严重程度3、治疗：

20、根据病因和诊断不同采用不同方法，强调对因治疗。 清除毒物、对症支持、防止并发症、改善肝代谢、中枢兴奋药物、血液透析或血浆置换,18,精神障碍的护理与康复,涉及诊断及处理精神障碍患者潜在存在的精神疾病的反应，及他们心理、生理和社会功能的康复。,对精神病人制定护理措施如何保证满足患者的合理需求？,第一节 精神科基础护理,一、护理的基本内容1密切观察病情变化2精神病人的一般护理,（一）密切观察病情变化及记录,2观察方法,1观察内容,（）一般情况、精神症状、心理活动的状态、躯体情况、治疗情况、药物反应等（）重点观察：有无伤人毁物、自杀、自伤、出走等,（1）直接观察,（2）间接观察,二、分级护理,二、分

21、级护理,第二节 安全护理,精神科危急意外情况贯穿于整个疾病过程，特别是新入院一周以内，危及患者及他人的生命，也使治疗护理难以进行，因此，要有高度的安全意识。,精神科护理安全,一、相关概念1.护理安全指在护理工作中，为确保病人生命安全而进行的有组织、有目的的活动。2.护理风险 是指医院内患者的的护理过程中，有可能发生的一切不安全事件，包括意外、自杀、出走、跌倒、自伤、噎食等。,二、精神科护理安全常见影响因素,1.精神疾病的特殊性 病人受精神症状影响，导致不可预见的、突然的风险事件发生。如不承认有病拒绝住院；认为被迫害、控制；强烈求死、逃跑念头。2.环境因素环境中的不安全因素包括: 门窗的牢固性不

22、够，有棱角有突出的窗台，暴露在外的各种管道，电线，可移动的凳子，易碎的物品，刀剪绳子，化学制剂，药物等。,二、精神科护理安全常见影响因素,3.人员因素 工作人员安全意识不足，对护理行为中的那些情况可能导致风险和纠纷认识不够、重视不足。对危险的认识和评估不准确。对环境中的危险和病人的危险性敏感不够。 危险时间段：夜班，交接班，上下班，有学生或家属探视； 病人危险表现：表情紧张，关注四周，有冲动行为，易激惹，四处找寻机会，或有意装出合作态度等。,二、精神科护理安全常见影响因素,4.安全管理制度 精神科病房护理安全管理必须要有严格的安全管理制度和监督制度。 精神科护理管理制度涉及环境安全管理，危险物

23、品安全管理，安全巡视等,三、安全护理,1. 掌握病情，有针对性防范2. 与患者建立信赖关系，及时发现危险征兆3. 严格执行护理常规与工作制度4. 加强巡查，严防意外(每10-15分钟巡视一次),给药治疗护理、测体温、约束带应用、外出活动、洗澡,交接班制度岗位责任制,时间：夜间、凌晨、午睡、交接班、开饭前地点：厕所、走廊尽头、暗角、僻静处,智能巡检管理系统在安全护理中的应用.中国实用护理杂志，2006,三、安全护理,5. 加强安全管理保证环境安全严格病室内危险物品管理加强安全检查,药品、器械、玻璃制品、锐利物品、绳带、易燃物,三、安全护理,6. 安全常识教育7. 隔离保护（保护性约束）,精神科自

24、身安全防护措施,（1）检查时最好有其它医护人员同时在场。 （2）保持出口畅通。 （3）缓慢的从正面接近病人，从后面或侧面接近可能引起惊慌。 （4）不要靠病人太近，保持2米，停下。 （5）向病人表明身份，说话要慢，清楚，自信。 （6）礼貌的接触，不勉强病人。 （7）注意倾听。 （8）必须要学会有原则妥协。 （9）保持温和态度，不要频繁变动。 （10）注视病人，不要急于记录。 （11）尽可能快的获得你决定处理所需的资料，不要问过于敏感的问题。 （12）约束病员应该是团结合作，忌个人英雄主义与事不关己的态度。,开放与半开放管理,通过有效的行为干预可以促进慢性精神分裂症患者全面康复，重返社会。实施全开

25、放管理式精神科病房护理有别于一般病房的工作，能为精神病患者重新回归社会创造一个良好氛围。,第四节 精神科康复管理,开放与半开放管理,半开放管理比封闭管理，生活质量明显提高高度责任心及建立制度日间医院,精神科康复管理,社会及独立生活技能训练,综合、集中的社会技能训练不仅可以改善其临床症状，而且还可以提高患者对药物依从性，减少其复发率，间接提高患者的生活质量。,精神科康复管理,社会及独立生活技能训练,训练内容 1、日常生活能力训练 2、社会技能训练 3、文体娱乐活动训练 4、辅助就业训练 5、回归社会训练,精神科康复管理,家庭干预,家庭综合护理排出解决问题的时间表同时接受教育，签订护理责任书复查时，1小时会话,精神科康复管理,小结,精神病患者康复护理将随着康复医学的发展而发展，对医护人员提出更高的要求，即根据患者个体需求，采取相应的康复措施，促进患者早日康复，防止复发，最大限度地恢复社会功能。,谢 谢！,26,