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1、脑干出血患者的护理查房,目录,一、概念 二、基本构造 三、病因 四、临床表现 五、治疗 六、病史资料 七、护理诊断 八、护理措施 九、健康教育,一、概念,脑干出血是神经系统急重症,病死率极高。脑干出血量在3ml以下的,死亡率70%左右。脑干出血量在5ml以上的,死亡率90%左右。其中脑干出血量超过10ml以上的,死亡率100%。,二、基本构造,中脑 解剖 脑桥 脑干 延髓 病理:中央型、旁中央型、被盖型,意识,血压、脉搏,呼吸,三、病因,高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因,脑干出血主要来自 基底动脉的桥脑支, 尤其是其中的旁正中动脉是桥脑出血源动脉,此动脉呈直角从基底动脉发出,血流方向与基底动
2、脉血流方向相反,故易受血压影响而破裂出血 ,该动脉荣获桥脑的“出血动脉”之称.,四、临床表现,脑干出血的分型: 功能:意识丧失 昏迷等 临床 颅内压改变 表现 并发症:如肺部感染、肾功能损伤等,轻,中,重,特重,五、治疗,1.一般治疗:绝对卧床休息,严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化情况,保持呼吸道通畅,吸氧,预防感染,维持水电解质平衡。,治疗,2.脱水降颅压:脑干出血后48小时脑水肿可使颅内压升高,并脑疝形成,是导致病人死亡的直接原因。积极控制脑水肿,降低颅内压是脑干出血急性期治疗重要环节。可选甘露醇快速静脉滴注或甘油果糖静脉滴注。,治疗,3.控制血压:脑干出血后血压升高,是机体对颅内压升高
3、的自动调节反应,以保持相对稳定的脑血流量。因此脑出血急性期一般不予应用降压药物,但血压过高时,可增加再出血的风险,应及时控制,血压一般维持在略高于发病前水平。4.该患者采取了手术治疗。,六、病史资料,姓名: 性别:男 年龄:44岁名族:汉族 住院号: 入院日期:2016-05-28 19:52诊 断:脑干出血并血肿形成 代主诉:5小时前突发头部胀痛,伴呕吐及肢体无 力、意识不清。在当地院治疗未见好转, 急诊入我院治疗。头颅CT:脑干出血(约4ml)伴周围水肿既往史:高血压2年,最高收缩压达200mmHg。,病史资料,入院时体格检查:T:36.8 P:101次/分 R:18次/分 BP:213/
4、137mmHg神经系统检查意识:嗜睡状,对答基本切题 查体:合作瞳孔:正圆等大 ,直径约 2.5mm,对光反射迟钝 Babinski征 :阳性右侧肢体肌力1级,左侧肢体肌力4级,病史资料,于06-01:急诊在全麻下行开颅脑干血肿清除术+颅内压探头置入术,术后继续在NICU监护治疗。于06-07:在局麻下行气管切开术。于06-19:转入普通病房继续治疗,带有胃管、气管套管、尿管,与妥善固定。于06-21:患者神志清楚,拔除留置胃管及尿管。于06-27:拔除气管套管,七、护理诊断,针对该患者提出以下护理诊断:1、意识障碍-与出血、脑水肿有关2、潜在并发症:脑疝 、再出血3、清理呼吸道无效-与意识障
5、碍不能自行咳痰、 痰液粘稠有关4、有感染的危险-与患者长期卧床及留置各 种管道有关5、电解质紊乱-与长期应用脱水剂及不能正常进 食有关,护理诊断,6、有皮肤完整性受损的危险-与意识障碍、 偏瘫、营养状态的改变有关。7、有便秘的危险-与病人卧床致肠蠕动减弱、 饮食结构改变,鼻饲流质饮食有关。8、生活自理缺陷-与疾病导致偏瘫及医源性 限制卧床有关。,八、护理措施,1、脑干出血病人急性期应绝对卧床休息,不宜过多搬动,翻身应保护头部,动作轻柔,以免加重出血,抬高床头15-30度,促进脑部血液回流,减轻脑水肿。2、严密观察患者病情变化,监测生命体征。床边备好急救仪器、药品,随时做好抢救准备,积极与医生配
6、合。,护理措施,3、保持呼吸道通畅 脑出血病人多伴有昏迷,头部位置不当常引起窒息。病人应取侧卧位,将头偏向一侧。防止呕吐物反流造成误吸。呕吐物以及咽喉部分泌物要及时吸出。为预防肺炎,应经常翻身扣背,使呼吸道内分泌物引流通畅,及时清除气管内分泌物。做好气管插管或气管切开的准备,以确保呼吸道通畅。,护理措施,3.清理呼吸道无效:此病人为气管切开的病人,密切观察病人的呼吸和血氧饱和度,及人工气道的管理。保持人工气道的湿化,及时给与有效的吸痰,保证气管套管松紧适宜,保证气囊的正常压力。对于人工气道给予以下相应的护理措施 人工气道湿化:保持呼吸道温湿化是人工气道的管理目标之一,有效的管理人工气道可有效的
7、防止痰栓形成,降低肺部感染。,护理措施,4.有感染的危险1)颅内感染;密切观察引流管是否通畅,注意引流管不可扭曲、折叠和压迫,低置引流,如有不畅应寻找原因通知医生;若引流管通畅,可发现管内的血液液面上下波动,还可见脑脊液从管内流入引流袋内,如液面还无波动,通知医生;在做检查或翻身时应注意固定好引流管,搬动患者时先夹住引流管,以保安全;患者如躁动不安,应特别注意防止患者拔出引流管防止意外,可用约束带加以固定;引流管一旦脱出,切忌将管插回,用无菌敷料覆盖伤口,并及时通知医生;注意观察引流液的色、量、性质、颜色及引流的速度,引流管内的引流液如有暗红变为鲜红或混浊,提示可能有复发出血,立即通知医生;患
8、者枕下垫无菌小巾,如有污物随时更换,防止污染伤口;注意伤口清洁干燥,如有渗出及时通知医生,注意观察颈部情况,如有颈强直,为脑膜刺激征阳性,提示有颅内感染,及时通知医生;监测体温,如有异常通知医生,给与相应处理。,护理措施,2)肺部感染:予肺部体疗、做好人工气道的管理。3)泌尿系感染 患者有留置导尿,有泌尿系感染的危险,做好会阴及留置导尿的护理。5.1)神经疾病的危重患者,多存在意识障碍、中枢性高热和并发症感染,此时很容易出现水、电解质与酸碱平衡失调,遵医嘱随时监测各化验指标。 2)密切观察患者的意识瞳孔。 3)准确记录每小时尿量及颜色。 4)遵医嘱按时送检血生化、尿标本,得到回报及时通知医生。
9、 5)遵医嘱按时补充电解质及液体。 6)观察病人用药后的反应。,护理措施,6.1)定期检查口腔粘膜有无水肿,充血,溃疡,定时给与口腔护理。2)定期评估、观察、记录皮肤状况。3)定时检查骨突出皮肤有无受压引起的肿胀发红,有无湿疹,给与勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换,保持床单位干净整洁,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。4)提供有效的减压装置,如气圈,气垫,放置在骨隆突处或使用医用气垫床。5)适量增加营养,为患者进食一些高蛋白质、高维生素的流食,改善全身营养状况,增强机体抵抗力。,护理措施,7、1)多食蔬菜水果汁,饮蜂蜜水,每天顺肠蠕 动方向顺时针按摩腹部数次,以增加肠蠕动促 进排便。 2)尽
10、可能多为患者饮水。 3)必要时遵医嘱给予缓泻剂。 4)向家属讲解预防和处理便秘的措施。8、协助生活护理、基础护理,加强偏瘫肢体功能 锻炼。,九、健康教育,1、避免情绪激动,去除不安、恐惧、愤怒、保持心情舒畅。2、饮食清淡,多吃含水分、含纤维素丰富的食物,多食蔬菜、水果,忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3、生活要有规律,养成定时排便的习惯,切忌大便是用力过度和憋气。4、避免重体力劳动,注意劳逸结合。5、康复训练过程艰苦而漫长,需要有信心,耐心、恒心,应在康复医生指导下循序渐进,持之以恒。6、定期测量血压、复查病情,及时治疗。,气管插管的观察与护理 妥善固定气管插管,保持头颈肩基本在一条直线,避免头颈过伸过屈,减轻插管对咽后壁、气管黏膜的压迫。气囊每8 h放气一次,每次5-10 min,放气前充分吸净口腔、咽喉部分泌物,以免流入肺内引起感染,气囊充气至不漏气为准。严密检查并做好气管插管的记录,每班护士均应准确记录并在交接班时严格查对,如有出入应及时查明原因并采取相应措施。插入深度:自牙槽嵴计算起,在女性导管插入长度为2022cm;在男性导管插入长度为2224cm,谢谢大家,此课件下载可自行编辑修改,此课件供参考!部分内容来源于网络,如有侵权请与我联系删除!,