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1、1,CBP在危重病中的应用及进展南通市妇幼保健院ICU 张 海 波,2,金宝PRISMA,3,“非典”成就了ICU,哈尔滨医科大二附院：2006年4月中央纪委、监察部、卫生部和黑龙江省纪委组成联合调查组，严肃查处了哈尔滨医科大学附属第二医院在治疗患者翁某中发生的违纪违法问题。患者翁某，男，75岁，哈尔滨市离休干部。因患恶性淋巴肿瘤，于2005年5月16日入住哈医大二院干部病房，后因并发肺部感染、呼吸衰竭，6月1日转入心外科重症监护室（以下简称心外科ICU）治疗，最终因多脏器功能衰竭，于8月6日死亡。住院82天，医院共收取医疗费用138.9万元。 “天价医疗费用”550万？ “成就了” CBP,
2、4,血液净化治疗包括了诸如连续或间断血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换等多种方法。虽然其中部分方法已经在临床应用多年，但理论和方法学的发展，赋予了这些方法对危重病治疗的新生命。对于体内某些特异性致病物质、炎症因子的清除作用受到了众多学者的关注。越来越多的研究，正在阐明血液净化的作用机制和对病人预后的确实影响：大多数学者已认可连续性血液净化稳定机体的内环境、改善器官或细胞发挥功能的环境的作用。,5,CBP命名,CRRTCBP,6,从20世纪80 年代到21世纪初，国际上对CRRT的关注和研究，主要指向急性肾衰。由于急性肾衰的预后与其原发病因及病情的严重程度密切相关，而CRRT治
3、疗本身不可能影响原发病因，有关 IHD与CRRT在急性肾衰救治中疗效的比较迄今仍无“循证医学” 的结论。不过凡具有CRRT临床应用经验的医生，在其临床实践中自然会偏爱CRRT。 在另方面，由于CRRT具有良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能在多脏器功能衰竭治疗中受到青睐，越来越成为ICU工作中重要的治疗手段。,7,连续性肾脏替代治疗（CRRT）,1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议在美国加利福尼亚圣地亚哥举行。会议就CRRT的定义、分类和命名达成了一致意见。CRRT ( Continuous renal replacement therapy ) ，是指采用每天24小时
4、或接近24小时的一种连续性的血液净化治疗以替代受损的肾脏功能的净化方式。“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” * Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Repla
5、cement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996,8,1998年：意大利 的危重肾脏病会议,1998年以后在意大利 举行的第一届国际危重肾脏病(Critical care nephrology)学术会议就反映了这一趋势，在命题上更多地考虑到“重危救治”(critical care)。尽管如此，在概念上仍属于肾脏病的工作范围。,9,CRRT在命名上存在缺陷，在一 定程度上使人们误解这是一类单纯改善(替代)肾功能衰竭的治疗措施；其实这一作用范围是 全身性的(多器官性的)，已从简单的肾替代扩展到，包括非肾脏疾病的常见急、危重病
6、抢救。如急性胰腺炎、SIRS ARDS、MODS等。 有鉴于此，南京军区总医院黎磊石、季大玺等在2000年首次提出将这一类技术更名为“连续性血液净化(CBP)，更强调了“连续性”及“清除”(净化)的重要性。在国际上(CRonco 等(2002)也提出采用多器官功能支持治疗(Multiple organ support therapy，MOST)词， 其用意有相同之处。当然，新技术仍在发展中，在积累了更多的认识以后，也许还会有更确切 的命名产生。连续性血液净化（Continuous blood purification,CBP ）是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。,连续性血液净化
7、（CBP ）,10,CBP 发展史,CRRT的历史1,1950s - CRRT 概念提出1960s - Scribner 为治疗急性肾衰竭 (ARF) 提出 CAVHD方案1977 - Kramer 等提出CAVH（HF）是CBP治疗的开端和重要的进展，使治疗严重ARF而不用特殊设备。CAVH是利用人体动静脉之间的压力差做为体外循环的驱动压，以超滤作用清除过多的水分，以对流的原理清除大、中、小分子溶质。尽管有很好的容量超滤控制，但是尿素排除不超过 15L/24hr。由于重症患者伴有严重的高分解代谢，尿素排除量小，不能达到满意的血浆水平，使净化不充分。,12,CRRT的历史2,1980 - Pa
8、ganini 提出 SCUF方案1982 美国 FDA 认可CAVH治疗 ICU 病人1984 - Geronemus and Schneider 再度建议 CAVHD方案,CRRT 的历史3(从A-V到用泵循环 ),1987 - Uldall 提出 CVVHD 方案用A-V途径不能应用于低血压、循环功能不良或滤器 凝血导致循环血流量较少的严重患者，常被迫治疗终 止，或超滤率减少使治疗失败。CRRT时间拉长，更易被ICU患者所接受，成为一种标准的治疗方式。1990s - 动静脉采血治疗 过渡至 静静脉采血治疗。近来双腔静脉导管和新一代为连续治疗血泵的出现，使CAVH应用减少，更喜欢应用CVVH
9、 或 CVVHDF。用后稀释法行CVVH，尿素清除率可达36L/d，用前稀释法时，置换量可增加到4856L/d，肝素应用量明显减少。1995 - R. Mehta, UCSD, 在美国San Diego (圣地亚哥), 主持第一届 CRRT 国际会议,14,高容量血液滤过（HVHF） 根据目前临床施行的HF，通常平均超滤率1-2L/hr， 如果持续进行V-V血液滤过，每天 60L （2.5L/h） ， 则称为高容量血液滤过（HVHF）。近来研究发现,在持续HF时增加容量超滤是有益的， 实验研究表明：HVHF有助于更好的维持败血症动物血流动力学的稳定 性，能够清除许多分子量较大的毒素，如TNF，
10、IL-1等炎性介质随机对照试验证明，败血症休克患者HF 中6L/hr比 2L/hr需要正肾上腺素剂量减少。,15,高容量血液滤过（HVHF）能够有效纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的各种紊乱，改善脏器功能。,（1）Van Bomme发现置换液12L/d，病人血浆细胞因子水平、血流动力学和血气无变化。而 HVHF60 L/d可明显减低血浆细胞因子（2）丁峰用HVHF治疗13例ARDS得到同样结果（3）谢红浪 等证实HVHF有清除细胞因子，血流动力学稳定的作用。,16,HVHF优点,血液动力学稳定 清除炎症介质 稳定机体内环境,17,内容提要,CBP治疗目的及常用方式CBP原理及技
11、术实施CBP在危重病中的应用CBP 治疗中的注意事项进展与展望,18,内容提要,CBP治疗目的及常用方式CBP原理及技术实施CBP在危重病中的应用CBP 治疗中的注意事项进展与展望,19,CBP治疗目的,CBP主要治疗目的是为了清除血液有害物质，调节机体酸碱、水电解质的平衡。,20,CBP治疗的特点(1),1. 血流动力学相对稳定高效率“利尿”治疗IHD0.35ml/m/Kg低血压发生率增加，0.6时60%病人出现低血压，易加重肾损害和 延长恢复时间。CRRT安全性好，适用于血流动力学不稳定者：CRRT连续、缓慢使水从细胞内、组织间隙向血管内间隙转移，从而避免发生低血容量2. 溶质清除率高IH
12、D的BUN清除率：200-250 ml/min每天2-4小时内完成每周累积计算只有14-28小时CRRT溶质清除率 = 24小时超滤液量CRRT的BUN清除率：7-30 ml/min每天24小时，每周188小时每周总清除能力超过IHDCVVH 对分子量25000效佳CVVHD对小分子溶质清除好,21,CBP治疗的特点(2),3 纠正酸碱平衡紊乱危重病人的酸碱平衡紊乱取决于病人的肾、肺、肝功能和分解状态。在CBP时治疗方式，置换液和透析液成分是重要因素。对严重代谢性酸中毒，24小时不宜将pH纠正至7.25以上。4 营养支持急性肾功能衰竭的病人每天由糖和脂肪提供的热量至少每天30-35kcal/K
13、g/d。氨基酸1.5-1.7g/Kg/d，CBP不仅为营养支持提供空间，同时为控制代谢产物的水平、代谢性酸中度和血磷提供技术保障 IHD对氮质血症和容量平衡控制差,22,CBP治疗的特点(3),5、清除炎症介质，从而改善重症患者的预后。,23,CBP治疗常用方式,血液透析血液滤过血液透析滤过血浆置换血液灌流全血/血浆特殊免疫吸附生物性人工肝？腹透,常用CRRT方式 介绍,SCU/SCUF 缓慢连续超滤Slow Continuous UltraFiltrationCVVH 连续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD 连续静静脉血液透析C
14、ontinuous Veno-Venous HemodialysisCVVHDF 连续静静脉血液透析滤过Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,25,CRRT名称中英文对照,26,内容提要,CBP治疗目的及常用方式CBP原理及技术实施CBP在危重病中的应用CBP 治疗中的注意事项进展与展望,27,2.1 原 理,28,弥散清除物质主要方式有三种： 对流 吸附 血透以弥散为主 （小分子物质）血滤以对流及部分吸附清除为主 （中分子物质）吸附吸附为主要清除方式 （蛋白结合率高的毒素、自身抗体）,份子量 Molecular Weight,30,能透过透析器的常
15、见物质,代谢产物：BUN （尿素氮） Cr （肌酐） UA（尿酸） 电解质：Na+ K+ CL- Ca2+ P3+ Glucose 细菌内毒素,31,不能透过透析器的物质,RBC， WBC ，PLT ，蛋白质 ，细菌 ，病毒等,32,CRRT治疗时各种溶质的清除机制,33,分子/ 溶质转运机理1：弥散,弥散（分子扩散或扩散）：溶质从高浓度处向低浓度处的运动。 影响因素： 一：溶质分子量和溶质的分子体积 二：半透膜两侧溶液浓度差（溶质浓度，分子体积） 三：半透膜表面积 四：半透膜的通透性、阻力： 半透膜厚度、孔径、 膜孔数,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散/弥散作用,血
16、液透析,36,IHD的特点,迅速清除水和溶质 (BUN, Cr.)缺点：容易引起血流动力学紊乱造成新的缺血性肾损伤低血压、低血容量对危重病患者有致命的危险性,37,危重病人床边血液透析,随着透析治疗技术的发展，各种原因引起的肾功能衰竭应用血液透析治疗日益广泛。但在临床工作中，危重病人运送十分不方便，甚至是不宜搬动的，针对这种情况，为了提高多脏器衰竭的危重病人的抢救成功率，应该开展危重病人的床边血液透治疗。,38,(一) 方 式,1、 床边常规血液透析(HD)特点：具有高效的溶质清除率，短时间调节水、电解质、酸碱平衡。但容易出现失衡综合征，内环境波动大，影响血流动力学平稳。,39,2、床边缓慢连
17、续性血液透析（SCHD）,特点： 对血流动力学影响小，血浆渗透压变化小，患者易耐受。 对溶质清除、电解质和酸碱平衡效果好。 液体清除效果好，更适合于外科术后，肺水肿或ARDS患者。,40,通过有效超滤，清除第三间隙水分，使患者接受胃肠外营养和静脉应用血管活性药物。 技术操作简单，不依赖CRRT机，不需要专职训练护士进行操作。,41,(二) 方法 1、透析设备的选择： 一定要以简易、方便、可靠为原则。 一定要能够流动，不要靠搬动，把透析机安装在小推车上，运送过程中要小心。 选用简易的水处理机与透析机，用简单驳接方法，配套成流动式透析装置。,42,（三） 要点 急慢性肾功能衰竭及药物中毒患者往往发
18、病急，病情危重，在抢救时常会应用多种仪器监护或维持生命体征，一般情况下，不宜搬动。,43,床边血液透析治疗，是抢救危重病人合并多脏器损害的一种有效治疗新方法，它虽然给医护人员增加了搬机的麻烦，但提高了危重病人抢救成功率，在不具备CRRT机器的各级医院有望推广,44,分子/ 溶质转运机理 2：对流,对流（超滤，对流转运） 液体在压力梯度下，透过半透膜的运动。即利用超滤清除比较大量的液体，結果，对流作用产生并同时清除溶质(以中、大份子清除较明显),溶質隨水流移動, “溶劑拖移”,对流作用清除溶质,血液滤过,47,CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration,T
19、herapy Options,治疗选项,连续静脉-静脉血液滤过,血液流入,血液回输,置换液,废液,血液透析滤过 Hemodiafiltration,结合了弥散清除(血液透析)和对流清除 (血液滤过 ) 滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注,血液透析滤过,CVVHDF,首要治疗目标:利用扩散和对流作用清除溶质安全地管理液体容量结合 CVVH 和 CVVHD 治疗超滤率范围 12-20l/24hr需要 透析液 (也可以作为间接加溫的手段)需要 置換液血流速 = 100-180 ml/min透析液流速 = 15-45 ml/min,51,CVVHDFContinuous Veno-Ven
20、ous Hemodiafiltration,连续静脉-静脉血液透析滤过,血液回輸,透析液,废液,血液流入,置換液,Therapy Options,治疗选项,52,分子/ 溶质转运机理3：吸附,53,吸附作用 Adsorption,有些膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层,份子粘附在膜的表面或深层,54,血液灌流(HP),血液灌流是一种吸附型的解毒装置，将患者的血液引入体外并经过血液灌流器，通过具有广谱解毒效应的吸附剂，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法。,55,血液灌流（HP）原理,56,1
21、、排毒：HP对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高的毒物。2、与透析序贯使用，增加疗效。3、肝昏迷:HP可以吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇、调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例.4、DNA免疫吸附柱可特异性清除体内自身抗体5、治疗甲状腺危象:6、流行性出血热,血液灌流临床应用,57,1、药物或毒物中毒 药物或毒物可分为水溶性和脂溶性或蛋白结合两大类。水溶性药物或毒物中毒，如甲醇、水杨酸等，血透治疗效果好。脂溶性或蛋白结合的药物或毒物中毒，血液灌流效果好。,58,下列情况不宜应用HP治疗：（1）作用迅速的药物，如氰化物；（2）药物代谢清除率超过血液灌注清除率；（3）能被血液透析
22、清除，且同时产生酸中毒的 药物;（4）药物的作用是不可逆的（5）分布容积大的药物,59,HP治疗药物或毒物中毒之疗效评价 患者苏醒并不说明已经脱离危险，因为数小时后毒物可通过肠道、组织间隙、内脏、肌肉，特别是血运少的脂肪组织弥散入血，又引起中毒。血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与解毒药物的作用机制完全不同。,60,2、肝性脑病 一般认为与血氨增高、假性神经传导介质、芳香族氨基酸增高及血液中支链氨基酸和芳香族氨基酸的比例失调等因素有关。血液灌注可以清除氨、假性神经传导介质，因而用来治疗肝昏迷。,61,血液灌注治疗肝昏迷患者，生存率为38%，而以前未接受血液灌注治疗的同样
23、患者，生存率仅为10%-15%。所以，血液灌注治疗肝昏迷是有一定效果的。 血液灌注治疗肝昏迷时应特别注意血液相容性，因为肝病患者已有血小板减少和凝血因子的缺陷，有人主张在每次血液灌注后输入新鲜血浆或血小板。,62,血浆置换,血浆置换为一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。现代技术不但可以分离出全血浆，尚可分离出某一类或某一种血浆成分，从而能够选择性或特异性地清除致病介质，进一步提高了疗效，减少了并发症。,63,（一） 致病原因 人体循环中的致病因子在一些疾病
24、发病机制中起着重要作用，它可导致器官功能损害。这些致病子包括：（1）自身免疫性疾病中的自身抗体如IgG、IgM；（2）沉积组织引起组织损伤的免疫复合物；,64,（3）过量的低密度脂蛋白；（4）各种副蛋白（5）循环毒素，包括过量的药物以及外源性和内源性毒性物质等。,65,（二）血浆置换的临床应用 PE的适应症相当广泛，其中绝大多数疾病损累及多个系统，病情复杂而严重，而且PE治疗的方案也各有不同。,66,1. 血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿 毒症综合征2. 重症肌无力危象 红斑性狼疮等严重风湿病4.重度药物中毒,67,液体转运机理：水分的清除,一.超滤作用 Ultrafiltration 1：正
25、压 静脉侧内路狭窄致使血液侧压力升高，使水分排除减少，临床不再应用。 2： 负压 透析液侧压力低于血液侧致使水分排除（PDo一般为负值），临床广泛应用。,因压力梯度差做成的液体移动,超滤作用,不能通过膜的溶质做成胶体渗透压,正压,负压,缓慢连续超滤 SCUF,70,SCUF,SCUF主要原理是以对流方式清除溶质。是CAVH的一种类型，不同点是不补充置换液和不用透析液。对溶质（肌酐）的清除不理想。SCUF分为两种，A-VSCUF和V-VSCUF。用于水肿、顽固性心衰，心脏直视手术、创伤和大手术后细胞外液过多者。,71,透析器,1.中空纤维型透析器 由8000-20000根中空纤维组成. 中空纤维
26、直径200um,厚度5-10um. 血液在中空纤维内流动,透析液在中空纤维管外流动. 血液容量小，约为65-86ml. 血透面积大,为0.3-2.2m2,72,2.透析膜材料 临床分类 (1)天然膜: 醋酸纤维膜 再生纤维膜 特点 膜的孔径均匀一致,膜孔密度大, 清除小分子量物质效率高.但生物 相容性差。 其中再生纤维膜孔径稍大,中小 分子量物质亦可清除.,73,(2)合成膜 PAN膜:聚丙烯腈(AN69)膜, PM-MA膜:聚甲基丙烯酸甲酯膜, PS膜:聚砜膜,PA膜：聚酰胺膜 EVAL膜:乙烯-乙烯酸聚合物. 特点 膜孔径大,通透性高，能以对流和弥散清除 大量溶质，并具有一定的吸附能力。其
27、中 中分子物质清除率高； 但膜孔密度小，清 除小分量物质效果稍差。 无毒无致热源，生物相容性好。,74,膜结构分类 (1)同分子聚合物膜 亲水性:有再生纤维膜 亲水/疏水性:有醋酸纤维膜 疏水性:有合成膜(聚砜膜,聚酰胺膜) (2)异分子聚合物膜 亲水/疏水性:EVAL 疏水性:PAN PEDA膜(两种不同高分子化学物质构成) PMMA膜(聚甲基丙烯酸甲酯),75,透析器的性能评价 清除率 CL 疏水性 SC Kt/V K：透析器的尿素清除率 t：透析时间 V：体液中的 尿素分布量,76,置换液,1.透析液的组成成分 Na+:1362 mmol/l 低Na+透析:可导致血浆晶体渗透压下降,血容
28、 量减少,加重脑水肿,造成失衡综合 症. 高Na+透析:可导致口渴,体重增加,高血压,心 功能不全.,77,K+:2.0-2.5mmol/l 2.0mmol/l:对于高钾血症患者使用,严重高 钾者,甚至可用无钾透析液. 2.5-4mmol/l:对于低钾血症和危重患者,可 在以上范围内调整,避免由于 透析造成低钾血症,诱发心律 失常.,78, Ca2+:2.0mmol/l Mg2+:0.25-0.5mmol/lNaHCO3:25-30mmol/l,79,通大附院改良配方,80,抗凝技术,81,CBP治疗时各种抗凝方法比较,82,CBP治疗时抗凝剂的选择,抗凝应个体化。首位重要的是患者的安全。如果
29、患者的自身凝血状态已出现异常，凝血 指标出现显著延长时，不需再用抗凝剂。有活动性出血患者或近期经受大的手术或创伤，应 选用局部枸橼酸抗凝或无抗凝剂方法。除了使用抗凝剂外，还应注意一些治疗方面可能影响 体外循环凝血的非药物性因素。凝血功能正常或仅有轻度异常，不伴或仅伴轻度出血风险的 患者，可使用抗凝治疗。,83,CBP治疗时抗凝剂的选择(续),抗凝最常用的还是UH，出现HIT的患者可考虑其他抗凝方法，如枸橼酸或水蛭素。在使用抗凝情况下反复凝血者可考虑加用前列环素。LMWH的使用还需更多临床研究加以证实。针对不同抗凝方法要采用不同的监测手段。对于没有出血风险的患 者，抗凝是主要目的。因此，首先应监
30、测滤器后凝血指标，观察抗凝效果，全身凝血指标可每天监测一次。有出血风险患者使用全身抗凝时则应密切监测全身凝血指标，避免并发症的出现。 需要注意的是，有时抗凝剂的剂量与抗凝效果(APTT或ACT的延长)及抗血栓效果并不成线性关系。监测出血并发症主要靠临床密切观察。在某些因素，如年龄、性别、创伤、近期手术、 肝脏疾病及肾脏疾病的影响下，APTT即便在治疗范围，可能也会发生出血并发症。不要等到 滤器完全凝血，应定期更换滤器管路。,84,三. CBP在危重病中的应用,85,CBP适 应 症之肾脏疾病,1.1急性肾衰(ARF)合并高钾血症、酸中毒、肺水肿ARF合并心力衰竭ARF合并脑水肿ARF合并高分解
31、代谢ARF合并ARDS脓毒症血流动力学不稳定心脏外科手术后心肌梗死1.2慢性肾衰维持性血液透析急性肺水肿血流动力学不稳定,1.3少尿患者而又需要大量补液时全静脉营养各种药物治疗1.4慢性液体潴留肾性水肿腹水1.5酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒低钠血症高钠血症高钾血症,86,CBP适应症之非肾脏疾病,1 全身炎症反应综合征2 多器官功能障碍综合征3 急性呼吸窘迫综合征4 急性坏死性胰腺炎5 药物或毒物中毒6 挤压综合征7 心肺旁路8 慢性心力衰竭9 肝性脑病10乳酸酸中毒,87,CBP之并发症,1 技术并发症1.1血管通路血流不畅1.2血流量下降和体外循环凝血1.3管道连接不良1.4空
32、气栓塞1.5水、电解质平衡障碍1.6滤器功能丧失,2 临床并发症2.1出血2.2血栓2.3感染和脓毒症2.4生物相容性和过敏反应2.5低温2.6营养丢失2.7血液净化不充分,88,CRRT的疗效,Horyt（1997）：CRRT在肾功能恢复： CRRT 92% IHD 59.4%Bellom （58例）：住院时间缩短，生 存率提高。但APACHE II29 分预后没有差异。,89,CBP与重症肾脏病中的应用,90,复杂性ARF,复杂性 急性肾功能障碍最佳时机？ 内科治疗失败? 早期预防性应用! 优点：更好地控制水电介质平衡，促进肾功能的恢复，改善ARF的预后,91,现有很多作者提出：决定开始透
33、析治疗的标准是依据患者临床病情（如其它器官的损害情况），而不是依据生化指标是否达到尿毒症水平。,92,在重症患者中，决定是否开始CBP，水负荷比氮质血症更重要，95%的手术后ARF患者中开始血透时水负荷在10L以上，而其中仅48%的患者存在氮质血症，而且还发现早期给予CBP治疗可以更好地控制水电解质平衡，促进肾功能的恢复。,93,CBP治疗时机 在临床上，建议当重症ARF患者出现以下情况时，即开始行CRRT治疗 。,94,CRRT在重症ARF中的应用重症ARF患者接受肾脏替代治疗（CRRT）的时机，目前尚无统一的认识。ARF开始透析标准通常为(1)利尿剂难以控制的水超负荷和肺、脑水肿;(2)药
34、物治疗难以控制的高血钾;(3)严重代谢性酸中毒;(4)出现尿毒症严重并发症如精神症状、消化道 出血、心包炎等。(5)对于通常的ARF,国内外学者一致认为在 没有出现临床并发症之前即开始CBP,早 期预防性CBP是有益的。,95,重症患者开始CRRT治疗的指征1.少尿（尿量6.5mmol/L）4.重度酸中毒（pH30mmol/L）6.器官水肿（尤其是肺水肿） 7.尿毒症脑病8.尿毒症心包炎9.尿毒症神经病变/心肌病变10.重度低钠/高钠血症（Na+160或115mmol/L）11.高热12.药物（CRRT可清除的药物）过量,96,注 意,1、符合其中一项就应开始CRRT.2、符合其中二项应立即强
35、制性CRRT.3、未达到以上极限,但同时存在多项异常时,也应CRRT.,97,（二）非肾脏疾病,CRRT不是改良的IHD目的：保持内环境的稳定 血液净化 纠正代谢紊乱 清除炎性介质,98,3.2.1 SIRS、Sepsis、MODS,当前认为CBP不单是为排除尿毒症毒素,研究证实,它还具有弱化炎症反应和平衡免疫功能,故有理由将CBP作为治疗炎症疾病和多器官功能衰竭的重要辅助手段,并且已经成为治疗脓毒症导致多器官功能衰竭不可或缺的方法。,99,MODS是序贯发生、互为因果、恶性循环,通过复杂的病理生理过程,导致血流动力学不稳定、高分解代谢、低氧血症、代谢紊乱、DIC、ARDS、细胞因子和炎症介质
36、堆积以及免疫过度或低下等。当前没有一种药物可以纠正MODS,只有CBP治疗才可以全面的、多方位的阻断炎症过程,改善机体内环境,提升机体免疫功能。人工器官已由过去的单一器官消极替代,发展为多器官(心!肺、肝、肾等)的积极支持。,100,因此早期及时清除炎性介质是非常重要的,1 氧自由基. 2 蛋白溶解酶.3 补体. 4 脂质代谢产物 5 细胞因子,炎症介质,CRRT滤 器,101,清除炎性介质,满足3个条件（1）体外清除量与总体含量相比有意义（2）体外清除与体内清除相比有意义（3）体外清除对控制疾病有意义文献报道：CBP通过对流和吸附有效清除炎性介质（IL-1、IL-6、IL-8，TNF-a，P
37、AF）,102,SIRS、MODS：清除炎症介质,炎性介质是导致全身炎症反应综合征（SIRS）的危险因素SIRS是发生多脏器功能障碍综合征（MODS）的基础CRRT通过调控炎症反应阻断其发展，是防治MODS的关键。 早期使用,103,（1）早期发现和干预SIRS，是防治SIRS的关键。文献报道CRRT通过体外对流作用清除炎症介质。改善脓毒血症SIRS反应过程及预后。（2）提高血流量和增加超滤，通过对流和吸附，可明显降低细胞因子和血小板活化因子。（3）对内毒素、凝血/补体系统NO报道较少。,104,CBP治疗时机,对SIRS或MODS何时开始血液净化,目前没有权威性界定。多数作者的观点：只要有一
38、个重要器官(如心、肾、肺或肝)衰竭就可以开始CBP，甚至在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CBP治疗,即所谓预防性治疗。而坐等肾功能衰竭或者其它并发症的出现则必将贻误病情,增加死亡率。MODS病情复杂,进展迅速,对CBP技术的要求苛刻,所以选择好治疗时机外,还考虑具体净化方式、膜材料的选择、血管途径与抗凝方法以及治疗是否充分等,如血流动力学稳定、生物相容性好、细胞因子与炎症介质清除率高、超滤满意等均在优先考虑之内。,105,CRRT治疗剂量,因患者处于不稳定的代谢状态而难以确定透析剂量。2001 Ronco：替代肾脏治疗剂量 20-30ml/h/Kg。 清除炎性因子剂量42.8ml/h/Kg
39、机理：非选择性清除炎症和抗炎症介质，主动 参与机体免疫调节过程。,106,3.2.2 ARDS,有研究用油酸诱导的急性肺损伤犬模型进行HVHF治疗,结果发现治疗后血流动力学参数和肺功能参数均优于单纯机械通气,以肺功能参数为例,HVHF治疗组气道峰压、平均气道压、气道平台压、呼吸功、肺顺应性和氧合指数等均优于对照组,两组血浆IL-IB水平无明显差异,提示上述治疗效应不完全依赖于血浆细胞因子的清除。推测HVHF治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺水,纠正肺间质和肺泡水肿,降低肺循环静水压和毛细血管楔压,调节炎症反应调控网络,清除炎症介质, 低温效应减少耗氧量及CO2产生等。,107,治疗时机
40、,根据国内报道：一旦诊断ARDS就可开始CBP治疗, 最好采用HVHF。,108,3.2.3 严重感染,鉴于全身感染是一种复杂的、动态的炎症免疫反应过程以单纯中和或阻断某些介质为目标的临床试验终于宣告失败利用体外循环技术清除血液中的炎症介质可能有利于重建内环境稳定。这为探索CBP在严重全身感染中的应用提供了理论依据,109,感染创伤,局部炎性反应红.肿.热.痛,菌毒血症全身反应,SIRS,脓毒性休克MODS,MSOF,抗炎治疗,110,3.2.4 急性胰腺炎,急性重症胰腺炎因胰腺蛋白酶大量活化并进入血液，作用于各种不同细胞，释放大量血管活性物质，导致胰腺坏死、血管弥漫性损伤和MODS。Purc
41、aru提出在胰腺炎毒性物质进入血液前用CBP明显改善预后。,111,治疗时机,多数作者经验,通常在急性胰腺炎发病不超过5天开始CBP预后较好,一般SAP维持CBP治疗时间72小时以上。建议采用HVHF方式,有作者提出置换量至少为60-75L/d,重症可达100L/d。,112,内容提要,CBP治疗目的及常用方式CBP原理及技术实施CBP在危重病中的应用CBP 治疗中的注意事项进展与展望,113,注意事项,1 血管通路的并发症2 抗凝治疗与监测3 药物剂量调整4 早期预防性治疗5 代谢问题： 热量丢失、糖平衡、 氨基酸多肽短肽蛋白 丢失、电解质紊乱、 微量营养素(水维)6 费用决定预后？,114,内容提要,CBP治疗目的及常用方式CBP原理及技术实施CBP在危重病中的应用CBP 治疗中的注意事项进展与展望,115,展 望,CBP作为新技术为危重病人提供赖以生存的重要内稳态环境。当前关注的问题（1）加强基础和临床研究，全面阐明CBP对疾病生理、病理和预后的影响。（2）研究针对CBP无选择性清除的缺点，可加用免疫吸附柱或其他装置清除有害而保留有用物质。（3）多学科通力协作，提高诊疗水平，使CBP在临床应用中有突破性进展,116,Any Question ?,
