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1、CKD透析患者临床营养管理实践,上海交通大学附属第一人民医院肾内科,袁伟杰,FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective,全世界ESRD人群,涉及全球230多个国家(63亿人口),122个国家（58亿人口）可为肾功能衰竭患者提供透析治疗,110多个国家（5亿人口）没有透析患者资料记录,中国CKD的现状,CKD患者 1. 3亿 透析患者 8万10万 每年新增ESRD 10万,1999-2000年：我国透析患者数量,血液透析(36.6% ),腹膜透析(18.2% ),我国CKD患者普遍存在营养不良,Revista Da Associacao Medi
2、a Brasileirs ,2003 ,49 (1) 72-78Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572,营养不良概念(NDT),蛋白-能量营养不良(PEM): 蛋白摄入减少 饮食蛋白质量低下 疾病状态下营养需求增加 营养丢失所致的体内蛋白和能量不足,Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 Suppl 3: iii13iii19,不能满足代谢需要,-血清白蛋白下降 -血清转铁蛋白和血清前白蛋白下
3、降-人体测量学和双能X线吸收测量学评价机体的蛋白质和营养储备降低,PEM的标志,导致CKD患者营养不良多种原因,食物摄入严重不足高分解代谢：慢性炎症状态营养物质丢失：蛋白尿和透析失血：胃肠出血、抽血、透析尿毒症内分泌紊乱：IGF-1 抵抗、高胰高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进,2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,营养不良,CKD进展过程中营养素的自发摄入量,导致CKD患者营养不良二大因素,加速蛋白质分解抑制蛋白质合成,提高患者基础代谢水平,促进脂肪细胞合成瘦素直接抑制下丘脑食欲,抑制胃酸分泌抑制肠蠕动抑制中枢神经食欲,慢性炎症,Peter Stenvinkel. Nephrol Di
4、al Transplant (2002) 17 Suppl 8: 3338,代谢性酸中毒,Direct,Serum amyloid A (SAA) affectslipoprotein structure,Lp(a)and fibrinogen promote athero and thrombogenesis,IL-6 deposits in the arterialathero-scleroticwalls,TNF-a down-regulatesapo E secretion and promotes calcification of vascular cells,CRP deposit
5、s in the arterial wall,Inflammation in end-stage renal failure: could it be treated?,炎症反应产物诱发心血管病理变化,蛋白质分解代谢是造成多种代谢紊乱的根源,内源性/外源性蛋白质分解代谢,甲状旁腺功能亢进,酸中毒,NH3,酮酸,尿素生成循环,酸根,磷,氨基酸,能量CO2, H2O,营养不良进一步损害残余肾功能,营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降 （RAS、激肽、前列腺素、肾上腺素等参与）晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良,营养不良的危害,PEM
6、的发生和程度与GFR相关,GFR60ml/min/1.73cm2时，营养不良的发生率增加蛋白质和能量摄入与GFR相关，GFR60ml/min/1.73cm2时，蛋白质和能量摄入下降的发生率增加,GFR和营养状态关系的特点,GFR越低,血清白蛋白、血清转铁蛋白越低。说明存在蛋白丢失或炎症，白蛋白的理想目标值是大于4.Og/dl,GFR越低 血清重碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒血症 的发生，还会促进蛋白质分解 GFR越低 血清总胆固醇越低，即使控制了炎症和合并 症，血清胆固醇水平仍会下降。GFR越低 体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低,GFR和营养状态关系的特点,2002 National
7、Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD,CKD营养临床实践指南,2002 National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD,CKD营养不良的判断,在6个月之内，除去水肿的实际体重(%UBW) 减少6%，或低于标准体重的 90 %在没有急性感染或炎症的情况下，经过实验室确认，血清白蛋白浓度减少0. 3g/dl或更多，并且低于4.O g/dlSGA分数下降,CKD营养临床实践指南,定期监测慢性肾脏病的营养状况 评价指标：
8、蛋白质状况、脂肪储备、机体组成、蛋白和 能量的摄入,没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态蛋白质能量摄入的记录、内脏蛋白质存储、肌肉体积、其他身体组成的测量值，仅各自反映能量营养状态的不同方面多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。,蛋白质能量状态评估,人体测量包括体重指数(BMI),脓三头肌皮褶厚度和上臂肌围等生化指标包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等主观综合营养评估(SGA）,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识非透析治疗患者营养状况评估,每13个月测定一次血清白蛋白、实际体重、标准体重或SGA每34个月进行一次饮食记录和（或）nPNA测定对于GFR15ml/m
9、in的病人，营养状态的评估应更频繁,2002NKF-K/DOQI,非透析治疗患者营养状况评估,发现细胞因子和生长因子与机体的营养状态有关：IL-6胰岛素样生长因子-1（IGF-1）C反应蛋白(CRP)脂联素(adiponectin) Ghrelin（一种由胃壁上皮细胞和下丘脑分泌的多肽 ）,新进展,成年腹膜透析患者营养状况评估 标准化蛋白氮呈现率（nPNA）主观综合性营养评估法(SGA ）,腹膜蛋白丢失小于15g/d PNA(g/d)=10.76(0.69UNA+1.46) PNA(g/d)=15.1+6.95UNA (g/d)+透析液和尿中 蛋白质(g/d) 当腹膜蛋白丢失大于15g/d P
10、NA=蛋白质代谢率蛋白质丢失。,成年腹膜透析患者营养状况评估,饮食治疗依从性的监测,在实施营养治疗时，必须对患者治疗依从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良的发生蛋白入量监测氮表现率蛋白相当量(PNA)或蛋白分解代谢率(PCR)，在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等。热量摄入监测根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量,2005 中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,有效监测,营养治疗是CKD一体化治疗的重要一环,CKD,PD,HD,RT,高蛋白/氨基酸诱导肾脏高滤过,Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418,减少患者体内无法经肾排出的代谢废物
11、聚集保持患者有一个良好的营养状态,合理营养治疗是防治CKD营养不良的关键,合理治疗,LPD是重要的CKD治疗手段,保证患者营养状态的蛋白摄入量,氮平衡 (Kopple)亮氨酸代谢速率 (Maroni, Fouque) 代谢分析 (Aparicio),LPD (0.6-0.7 g/kg/D),低蛋白饮食应用现状,1. 对有效性的质疑2. 营养不良的危险：CKD患者发病率和死亡率增加开始RRT后对预后的负面影响3. 实施困难饮食依从性差需要密切的营养监测酮酸的费用较高,MDRD研究 255例患者的前瞻性随机试验,Klahr et al (1994),Klahr S et al. N Engl J
12、Med, 330(13): 877-884, 1994,MDRD研究 二次分析,Levey AS et al. Am J Kidney Dis, 27:652-663, 1996,Levey et al (1999),低蛋白饮食延缓CKD进展,Pedrini M et al. Ann Int Med, 124:627-632, 1996,“限制蛋白质饮食能有效延缓糖尿病和非糖尿病肾病的进展“,极低蛋白饮食 开始肾脏替代治疗,Walser et al (1999) 回顾性研究，极低蛋白饮食，76例患者,Walser M et al. J Am Soc Nephrol, 10:110-116, 1
13、999,353 days,平均“肾脏存活”Median 从GFR10mL/min到开始RRT: 353 天,极低蛋白饮食营养状态,Aparicio M et al. J Am Soc Nephrol, 11:708-716, 2000,使用过添加开同的低蛋白饮食的各类患者均能维持较好营养状态,特别是在SVLPD组血清白蛋白明显升高。,*,Aparicio M et al (2000) 239例晚期CKD患者的SVLPD治疗,酮酸有效抑制蛋白质分解代谢，改善各种代谢紊乱,内源性/外源性蛋白质分解代谢,甲状旁腺功能亢进,酸中毒,NH3,酮酸,尿素生成循环,酸根,磷,氨基酸,能量,降低患者死亡率或延
14、迟透析 降低蛋白尿(减少蛋白尿是CKD治疗的一个重要目标) 减轻肾单位负荷 改善胰岛素抵抗 降低氧化应激 降低血清甲状旁腺激素水平 改善脂质代谢 与ACEI有协同的降蛋白尿作用,Denis Fouque. Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. 2007 3( 7)：383-392,LPD肾脏保护益处,CKD患者的蛋白摄入,非透析患者：0.60.8g/kg/d维持性血液透析(MHD)患者：1.1-1.2g/kg/d慢性腹膜透析透析(CPD)患者：1.21.3g/k
15、g/d,基本一致,2005年中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 2002年 K/DOQI CKD临床实践指南 2007年EBPG 营养指南,最新CKD蛋白摄入量推荐,2007EBPG 营养指南 维持性血液透析：至少1.1g/kg/d；nPNA不低于1.0g/kg/d2006国际肾脏病营养治疗研讨共识 慢性腹膜透析透析（CPD）：1.0g/(kg.d),开同部分补充每日所需的氨基酸和钙,IOM Institute of Mecidine of the National Academies, 2002DGE Deutsche Gesellschaft fr Ernhrung, 2000,2006年国际
16、专家顾问委员会共识透析前非糖尿病CKD患者的酮酸疗法,2006年国际专家顾问委员会共识透析前糖尿病CKD患者的酮酸疗法,饮食蛋白摄入：1.2g/kg/d饮食能量摄入60岁，35 kcal/kg/d 60岁，30-35 kcal/kg/d酮酸（开同）的推荐剂量：1片/5-8kg/d酮酸/氨基酸可用于合并低蛋白血症和高磷血症的患者（透析不充分的患者除外）,2006年国际专家顾问委员会共识血液透析患者酮酸疗法,CKD14期糖尿病患者蛋白质摄入量0.8 g/（kg.d) 补充富含单不饱和脂肪酸和-3不饱和脂肪酸食物 建议男性患者饮食中含-亚麻酸1.6 g/（kg.d),女 性患者1.1 g/（kg.d
17、),2007年KDOQI糖尿病肾病临床实践指南推荐,2006 墨西哥国际专家共识,2006 墨西哥国际专家共识 血液透析,血液透析患者中蛋白和能量摄入以及酮酸补充的建议： 饮食蛋白摄入：1.2g/kg体重/d 饮食能量摄入：(1） 60岁，35kcal/kg体重/d； （2） 60岁，30-35kcal/kg体重/d； 酮酸推荐剂量：1片/5-8kg体重/d,CAPD患者中建议的蛋白摄入和氨基酸的补充： 饮食蛋白摄入：1.0g/kg体重/d 饮食能量摄入：30-35kcal/kg体重/d； 酮酸： 1片/5kg体重/d（0.1g/kg体重/d）。,2006 墨西哥国际专家共识 腹膜透析,小结:中国慢性肾脏病营养治疗专家共识,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,*在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白,谢 谢！,
