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1、,ARDS柏林新标准解读,段立彬,Acute Respiratory Distress Syndrome：The Berlin DefinitionJAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33,Company Logo,2,主要内容,五、ARDS新定义的思考,四、ARDS柏林定义,三、AECC定义的局限性,二、ARDS定义的变迁,一、概述,Company Logo,Company Logo,全世界ARDS的发生率,ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万院内死亡率 = 38.5%，美国每年死亡191,000人严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-
2、50%大量输血可达40%多发性创伤达到11%-25%严重误吸时，患病率可达9%-26%,Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93,Company Logo,5,ARDS定义的变迁,1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）12例 1.呼吸频率增快2.低氧血症3.肺顺应性下降4.弥漫性肺泡浸润4.常规呼吸支持治疗效果较差,Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323,Company Logo,ARDS定义的变迁,1994年欧美会议共识（AECC）
3、ARDS诊断标准1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2 200 mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP 18 mmHg,ALI诊断标准: PaO2/FiO2 300 mmHg,The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994,没有体现ARDS的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反
4、应）,Company Logo,AECC诊断标准的局限,氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？,8,AECC诊断标准的局限,Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med.2006 Oct;32(10):1494-7,肺内分流（S）、动静脉氧含量的差值（AVD）,9,An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respi
5、ratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.2007, 15;176(8): 795-804.,对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者 PaO2/FiO2=128.6 33.3方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点 给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合 ARDS 1. FiO20.5 PEEP 5 2. FiO2 0.5 PEEP 10 3. FiO2 =1 PEEP 5 4. FiO2 =1 PEEP 10,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,A
6、m J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 795804, 2007,11,胸片判断ARDS准确吗,Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590,观察者对胸片的判定具有较大的个体差异,841张胸片来自99个临床病人：24小时内插管，气道峰压30，氧合指数250，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一
7、张片子,Company Logo,12,肺水肿的起因,不推荐ALI/ARDS患者常规使用有创血流动力学监测。静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可以与ARDS共存。,Company Logo,13,肺水肿的起因,Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-24,29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能
8、作为ARDS的排除标准。,14,Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med.2004 ;141(6):440-5.,127例临床诊断ARDS的患者，尸检发现有43例（34%）不是ARDS；255例没有诊断ARDS的患者，尸检发现有28例存在肺泡损伤，可能是ARDS。,西班牙一所医院ICU1991-2002年10年间382例死亡的病人,AECC标准与尸检结果对比,15,AECC诊断标准的局限,Company Log
9、o,ESIM 2011,17,Method,成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程：1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。,Company Logo,AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案,Company Logo,AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案,JAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33,Company Log
10、o,通过来自7个中心2个大规模数据集共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证,Timing,危险因素：脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内,Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.,Company Logo,23,低氧血症,Company Logo,24,胸部影像学改变,1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2.可以行CT检查较胸片更准确3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊
11、断的附加标准,Company Logo,其它附加指标,CRS 40 ml/cmH2O或VECORR10 L/min可能作为重度ARDS诊断的附加标准,26,Berlin标准的有效性,Berlin：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高 2. ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短 3. ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。,27,附加标准诊断重度ARDS有效性,注：1.所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要PPEP 5cmH2O下评定 2.a P0.001新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡率明显增加。 3.b P=0.97 草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异结论：重度ARDS诊断_PPEP 5cmH2O时，PaO2/FiO2100mmHg,28,The Berlin Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome,The Berlin DefinitionARDS,ARDS新定义的变化,兰州军区兰州总医院,The Berlin Definition,Company Logo,31,有助于学术研究,ARDS柏林定义,提高临床医生对ARDS的认识,Thank You !,
