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1、1,MRSA的现状和挑战,宿迁市人民医院 呼吸科 施斌,2,革兰阳性菌中的主要问题：,金葡菌MRSA每年在临床分离菌中占前4或6位革兰阳性菌中的第1或2位MRSA的检出率近年来在60%或以上MRSA是多重耐药菌，治疗困难,3,MRSA是革兰阳性菌中的主要问题,Zyvox Annual Appraisal of Potency and Specrtum Study( ZAAPS 20022005 40个医学中心):14000株革兰阳性球菌 MRSA: 34.2% 台湾 78.8% 瑞典3.3% MRCNS： 74.6% 阿根廷87.0% 瑞典40.0%,Ross JE. 2007 J.of An
2、timic.Chemother p295,4,甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)简介,5,甲氧西林耐药的含义,指对所有内酰胺类抗生素耐药对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮 类及其它抗生素耐药,6,选择性压力造就了耐药株!,抗菌药使用过多-包含人和牲畜天然耐药的本性：绿脓杆菌耐磺胺、四环素、氯霉素 泵出机制及低吸收所致自发性DNA突变和 耐药基因传递后者最常见，造就了多重耐药性 金葡菌 + mecA MRSA,7,摘自CDC. Available at: http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.,ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例
3、，1995-2004*,* 资料来源 : NNIS系统。,MRSA在全球日益播散,8,近年来我国MRSA临床分离率呈显著增高趋势,全国MRSA/MRCNS监测结果1-3,上海地区MRSA/MRCNS监测结果4,1.李家泰等。中华医学杂志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中华医学杂志，2003;83(5):365-374。3.李家泰等。中华检验医学杂志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中华传染病杂志，2004;22(3):154-159。5.朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-376,MRSE,methicillin-resistant
4、 staphylococcus epidermidisMRCNS, methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci,98-99,00-01,02-03,临床分离率(%),80年代前,临床分离率(%),85-86年,2000年,2002年,90年代,(年),MRSA,2005年,医院获得性感染,社区获得性感染,9,MRSA流行病学特点正在发生变化：医源获得性和社区获得性MRSA感染,MRSA流行病学特点正在发生变化以往MRSA感染多限于为在医院内发生最近几年，社区获得性MRSA感染在美国1、法国2 、澳大利亚3和日本4越来越受到关注社
5、区获得性MRSA感染菌株与医院获得性MRSA感染菌株存在差异1缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素社区获得性MRSA感染菌株通常仅对-内酰胺类抗生素耐药通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同,1. Chambers HF. Emerg Infect Dis. 2001;7:178-82.2. Dufour PY et al. Clin Infect Dis. 2002;35:819-24. 3. Maguire GP et al. Med J Aust. 1996;164:721-23.4. Yamaguchi T et
6、al. J Infect Dis. 2002;185:1511-16.,10,*表示在2006年检出细菌中的排序,CHINET (11056株 2006),上海 (11410株 2006),临床分离的革兰阳性菌,（全国细菌耐药监测网）,11,近年来革兰阳性菌的耐药性变迁主要表现为,金葡菌(尤其是MRSA)耐药株感染的发生率增多凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)感染增多耐青霉素肺炎链球菌（PISP，PRSP）的出现和传播万古霉素耐药肠球菌（VRE）耐青霉素和耐头孢菌素类草绿色链球菌,12,MRSA的演变,13,MRSA在全球广泛流行1,1. Diekema DJ, et al. Clin Infect
7、 Dis. 2001;32:S114-32.,全球MRSA菌血症的比例不断增高2,我国？,14,协和医院 61.9%北京医院 73.7%,华山医院 84.4%瑞金医院 68.8%儿童医院 13.8%儿科医院 12.4%,浙大一附院54%,广医一附院 63%,武汉同济医院 58.5%,重医一附院 63.2%,MRSA 在中国,中国CHINET（2006）,15,不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率,检出率（%）,MRSA 在中国，上海,16,不同病房中的MRSA的检出率（19952006 25374株金葡菌 MRSA检出率65.3%）,检出率（%）,MRSA 在中国，上海,17,血培养MRSA在
8、病房中的检出率（19952006 919株金葡菌 MRSA检出率53.1%）,检出率（%）,MRSA在中国.上海,HAP的病原菌,NNIS System. Am J Infect Control. 1999;27:520-532.,7.2%kpn,11.2%ent,31.5%other,4.3%hin,4.3%eco,18.1%sau,17%pae,4.7%,1.7%en,肠杆菌属,大肠杆菌,肺炎克雷伯杆菌,流感嗜血杆菌,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,肠球菌属,白色念珠菌,其它,19,20,1. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6,导致
9、院内MRSA感染升高的危险因素1,既往使用过抗生素，特别是：氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类长期住院ICU患者严重基础疾病皮炎,如湿疹烧伤病房患者胰岛素依赖型糖尿病长期腹膜透析/血液透析静脉注射毒品,21,临床治疗MRSA感染所面临的问题,22,MRSA感染的控制,大范围控制MRSA感染的措施1,2筛选高危患者提高菌株分离技术将培养阳性的患者分类集中消除定植问题接触MRSA后的跟踪观察规范微生物操作流程大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播的3,4 强调洗手和手部消毒的重要性,Boyce JM. J Hosp Infect. 2001;48(suppl A):S9-S14.2. Arnol
10、d MS, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:69-76. 3. Bolyard EA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:410-63. 4. Pittet D, et al. Lancet. 2000;356:1307-12.,23,具有抗MRSA活性的药物包括:部分药物的局限包括：出现耐药，敏感性改变抑菌作用，而不是杀菌作用部分组织中的穿透性或活性较低(例如, 肺部)副作用/毒性,治疗MRSA感染的选择,万古霉素,利奈唑胺,达托霉素,替加环素,TMP-SMX,Drew RH
11、. Pharmacotherapy. 2007;27:227-249.,TMP-SMX =甲氧苄啶/磺胺甲恶唑.,克林霉素,24,Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE),25,26,万古霉素敏感性降低的影响,金葡菌对万古霉素的敏感性逐步下降1,2万古霉素中度敏感金葡菌 (VISA) 已经出现对万古霉素的MIC在敏感范围内的MRSA菌血症可能治疗失败2,1. Wang G, et al. J Clin Microbiol. 2006;44:3883-3886. 2. Sakoulas G, et al. J Clin Microbiol. 2004;42:2
12、398-2402.,CLSI MIC折点: 2 mg/mL敏感; 4-8 mg/mL 中敏; 16 mg/mL 耐药,CLSI = 临床和实验室标准研究所.,27,金葡菌的“MIC移行”,血,呼吸道,伤口,洛杉矶20002004的数据,28,菌落形成单位,VSSA，hVISA，VISA分离菌株的亚群分析,只有万古霉素浓度超过8ug/ml时才能清除VISA,万古霉素敏感金葡菌（VSSA）在万古霉素浓度2ug/ml时可被清除,hVISA亚群能够在万古霉素浓度48ug/ml时存活,分离菌株的VSSA，hVISA，VISA亚群分析,29,最常见的与不恰当抗菌治疗相关的病原菌,Kollef MH, et
13、 al. Chest. 1999;115:462-474.,30,不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响,研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素1-4,不恰当初始治疗使病死率上升,1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. Khatib R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:181-185. 4. Teixeira PJZ, et al. J Hosp Infect. 2007;
14、65:361-367. 5. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,不恰当初始治疗定义为分离到的病原菌对所使用的药物不敏感5(术语和概念有改变),a 研究使用了名词“不充分治疗”,正确的抗菌治疗,不恰当的抗菌治疗,P, .001,1a,3,P, .05,P,= .02,2,4a,P =,.02,31,延误正确的抗菌治疗导致病死率上升,1. Lodise TP, et al. Clin In
15、fect Dis. 2003;36:1418-1423. 2. Iregui MI, et al. Chest. 2002;122:262-268.,32,治疗MRSA感染: 万古霉素的地位如何？,万古霉素是治疗MRSA感染的标准1使用万古霉素治疗的局限性1,2组织中的分布与组织炎症的严重程度没有一致性肺部穿透力不强剂量复杂，需要监测血药浓度缓慢的杀菌作用治疗菌血症和心内膜炎失败与万古霉素MICs上升有关异质性耐药菌株的流行情况不清楚 (hVISA),MIC = 最低抑菌浓度; hVISA = 异质性万古霉素中度敏感金葡菌,1. Sakoulas G, et al. J Clin Microb
16、iol. 2004;42:2398-2402. 2. Rybak M. Clin Infect Dis. 2006;42:S35-S39.,33,糖肽类用于治疗严重MRSA感染存在局限性,潜在的毒副作用1须胃肠外给药(无口服剂型)1新近出现了万古霉素耐药金葡菌 (VRSA)2,3,1. Khare M, et al. Expert Opin Pharmacother. 2003;4:165-77. 2. Hiramatsu K. Lancet Infect Dis. 2001;1:147-55. 3. Pfeltz RF, et al. Curr Drug Targets Infect Dis
17、ord. 2004;4:273-94. 4. Nathwani D, et al. Int J Antimicrob Agents. 2003;21:521-4.,治疗严重葡萄球菌感染需要全新类别药物替代糖肽类4,34,斯沃应对MRSA的挑战,斯沃(利奈唑安)概述,35,概述,全球第一个被批准用于临床的噁唑烷酮类抗菌药全面覆盖革兰阳性球菌独特抗菌作用机制，与其它类抗菌药无交叉耐药性卓越的药代动力学特点强大的体液和组织穿透性，保证足量药物到达肺部静脉/口服两种剂型供临床方便使用,斯沃说明书,36,全新化学结构,分子式 ：C16H20FN3O4 分子量：337.35,万古霉素化学结构分子式 ：C6
18、6H75Cl2N9O24HCl 分子量：1485.73,斯沃化学结构,37,第一个全新噁唑烷酮类合成抗菌药物-独特的作用机制,Stevens DL, et al. Expert Rev Anti Infect Ther.2004;2:51-9.Norrby R. Expert Opin Pharmacother. 2001;2:293-302.,肽类产物,起始因子,mRNA,30S &mRNA,fMet-tRNA,70S起始复合物,延长因子,嘌呤霉素,50S,30S,夫西地酸,林可酰胺类大环内酯类四环素氯霉素氨基糖苷类普那霉素,噁唑烷酮类,终止,延伸循环,38,Jones RN, et al.
19、 J Antimicrob Chemother. 2006;57:279-87.,体外抗菌谱*,* 体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系,MIC:最低抑菌浓度,39,斯沃与其它药物无交叉耐药1,斯沃对屎肠球菌的耐药率仅为0.3%而糖肽类万古霉素、替考拉宁对屎肠球菌的耐药率分别为38.2%与29.8%,1. Wilcox MH et al. Expert Opin Pharmacother.2005;6:2315-26,40,近年全球MRSA广泛流行，我国MRSA的发病率也呈明显上升趋势。糖肽类用于治疗严重MRSA感染存在一定的局限性。 -临床需要全新药物以替代糖肽类或作为补充，斯沃(利奈唑胺)是一种全新类别的噁唑烷酮类可用于治疗严重MRSA。 -独特的抗菌作用机制，与其他类抗菌药物之间几乎没有交叉耐药性， 对大多数临床重要的革兰阳性菌有效。,小 结,41,谢谢！,
