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1、PTCD是什么？,PTCD是继经皮肝胆管造影后发展起来的一种非外科手术引流术。主要是指经皮肝穿刺途径置放胆道引流导管，达到胆道引流的作用。胆道梗阻的减黄治疗。,优点,1.B超定位，穿刺成功率高，创伤小，患者易接受；2.安全性大，退黄效果明显而迅速；3.适应范围广；4.高位胆道梗阻时传统手术难度大，并发症多，而介入治疗有着较大的优势。,手术穿刺法,1.经腋路肋间穿刺法 2.经腹部穿刺法3.经腹膜外穿刺法,方法,整个操作均在X线或B超下确定穿刺点.进针方向,进针深度.穿刺点用2%的利多卡因麻醉，皮肤切口约0.3CM.应用细铁丝作为穿刺路线标记，在X线或B超的监视下嘱患者屏气后快讯进针进入肝脏，当针
2、尖到达胆管壁时可见其下凹稍用力推针即有突破感。此时荧光屏上可见针尖在胆管内拔出针芯往往有胆汁流出。将针尖斜面转向肝门。在助手协助下将导丝经穿刺针插入抵达梗阻部位后右手固定导丝左手拔出穿刺针。再将扩张管沿导丝推进扩张通道最后将引流管自导丝插入胆管内。置管后若引流管的位置不满意或引流不畅应注入造影剂X线透视下观察引流管与胆道的位置关系必要时再插入导丝调整。，予无菌敷料包扎穿刺点。,PTCD的临床护理,PTCD适应症与禁忌症PTCD的术前、术后的护理PTCD的术后的并发症观察PTCD的健康宣教,1 .1 适应症,1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和
3、恶性病变）。3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。 5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。,1.2 禁忌症,1.明显出血倾向。2.大量腹水。3.肝.肾功能衰竭。4.严重的急性化脓性梗阻性胆管炎。 返回,3.1 PCTD的术前护理,血肝功能、尿.粪便常规。查血清胆红素。血尿淀粉酶。超声检查了解肝内胆管扩张情况并做好穿刺点的体表定位，以提高穿刺的成功，CT/MRI检查，以明确病变部位、范围。检测凝血功能及血小板计数。如果时间延长75%，应给与维生素K纠正。
4、并向患者讲明术前各项检查的意义及必要性，如凝血功能或蛋白较低患者均需对症治疗恢复到理想的手术指标后在考虑行介入治疗。,3.1 PCTD的术前护理,(1)肠道准备：术前3日给患者行预防性抗生素治疗，通常给予氟哌酸0.3 g口服，3次/d，注意观察大便的性状及颜色;术前1天嘱患者进食少纤维饮食;术前1天做碘过敏试验，术前一晚口服缓泻或灌肠。;(2)皮肤准备：备皮， (病情允许情况下) 术前晚予沐浴。(3)消化道准备：术前6 h禁食水，防止术中误吸的发生。(4)身体准备：手术前晚保持充足的睡眠，如入睡困难者可适当应用镇静催眠药，使其充分休5）告知患者手术时间，嘱病人术前6禁食禁饮。,3.1 PCTD
5、的术前护理,3.1.3 心理护理 绝大多数患者的心理压力较大(因为皮肤巩膜重度黄染，对生活丧失了信心，不愿与人交流沟通)，往往感到病情的严重性，出现消极、恐惧、忧虑的心理状态。而对于介入手术本身可能带来的不适及潜在危险也充满了担心。此时护士应尽快了解患者的心理状态，采用不同方式进行心理护理。交谈是术前最有效的护理措施，以交谈方式使患者了解手术的原理，操作过程，预后如何，介绍科室的治疗成功的例子，让患者之间互相交谈，了解治疗效果，在心理上有安全感和树立治疗的信心，更好地配合治疗。,3.2 PCTD的术后护理,一般护理 嘱患者保持情绪平稳，平卧24 h，以斜坡位为宜，严禁下床活动。持续心电、血压、
6、血氧饱和度监测，监测患者的体温，密切观察患者有无剑突下疼痛，闷胀不适等症状，遵医嘱及时有效地给予抗炎止血支持治疗。,3.2 PCTD的术后护理,引流管的护理 如为胆管外引流的患者，术后保持穿刺部位敷料干燥，观察有无渗血，渗液。随时观察引流管与皮肤穿刺处是否固定好，引流袋与引流管是否衔接紧密，保持引流管通畅。注意观察患者的体位是否利于持续引流。告知患者翻身时勿牵拉引流管，以免脱出;引流管勿扭曲及打折。每日详细记录24 h胆汁引流量，准确记录引流液的颜色、性质、透明度，有无絮状物。严禁床上剧烈活动及用力咳嗽，避免引流管脱出。每日更换负压引流袋，更换时严格注意无菌操作，防止引流管入口处感染每日用碘伏
7、消毒，每日更换敷料，如有渗出，及时更换。患者下床活动时协助其将引流袋固定在低于穿刺点的位置(引流袋始终低于肝脏平面20 cm)1，防止胆汁反流造成逆行感染。流管末段接负压引流袋，外引流管通常引流2周左右均拔管。,3.2 PCTD的术后护理,脱管有四种情况：术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动，使引流管不能完全留于胆管腔内，表现为通而不畅；管脱入肝实质；管脱入腹腔；固定不牢，或被病人误拔。,3.2 PCTD的术后护理,饮食护理 由于术中留置了外引流管患者。术后患者饮食以清淡的软食或者流食为宜，忌粗糙、刺激性食物，同时根据大便的性状调整饮食。无腹泻者后可进高蛋白，高热量，低脂肪，维生素丰富和易消化饮食。
8、,3.2 PCTD的术后护理,观察腹部体征，观察上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激症现象，输液加用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血。 返回,4 PTCD术后的并发症观察,4.1 胆漏、胆汁性腹膜炎：由于PTCD管的滑脱，同一部位反复穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配而产生。,处理：如病情严重、胆汁性腹膜炎明确和病人条件允许，应立即手术行胆道引流。如病情稳定，PTCD管部分滑脱，可在X线监视下，经导引钢丝重新置管，并给予全身抗生素。如病情允许，较小胆漏仍可先经全身支持，抗生素治疗，并密切观察病情，一旦加重且治疗无效，仍应积极手术引流。,4 PTCD术后的并发症
9、观察,4.2腹腔内出血、肝损伤：由于存在出血倾向，反复多次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤。,处理：立即输血补液，预防性抗生素治疗。如病情无好转，血压仍不能控制，立即给予手术治疗。经腹腔冲洗后，在肝脏出血处作缝扎止血。,4 PTCD术后的并发症观察,4.3胆道出血：由于反复多次穿刺，形成胆管血管瘘，且有出血倾向未纠正。,处理：一般置管当天可有少量血性胆汁，无需特殊处理。如PTCD管内血性液体量较多，应保证胆管内引流通畅，不断给予生理盐水冲洗，输血支持治疗。一般均能痊愈。如出现血流动力学改变，血压不能控制，则行手术探查。,4 PTCD术后的并发症观察,4.4胆道感染、败血症、休克：由于胆汁中细菌经造影剂注
10、入肝内或PTCD操作器械消毒不严。,处理：早期给予输液抗生素，纠正水电解质、酸碱平衡，严重者可加用激素。保持PTCD管的通畅引流，如PTCD管阻塞且病情严重，应创造条件积极手术引流。,4 PTCD术后的并发症观察,4.5引流管断裂、导管脱落（腹腔内或腹腔外）：由于固定不妥或意外牵拉折迭。,处理：一旦诊断，给予拔除，同时应用抗生素，密切观察病情。如出现腹膜炎体征，经保守治疗无效后，行剖腹探查。,4 PTCD术后的并发症观察,4.6 气胸：由于穿刺位置过高，穿刺针直接进入胸腔。,处理：应立即拔除穿刺管，维持气道的通畅。必要时可给予胸腔闭式减压引流。 返回,5 PTCD的健康宣教,5.1 教会患者妥善固定PTCD引流管。5.2 给患者讲解PTCD引流管脱落的危害性5.3 向患者讲解每日观察胆汁量、颜色及其重要性,并做好记录,如出现异常应及时就诊,
