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1、心血管疾病行非心脏手术术前评估与准备,新桥医院 麻醉科 杨贵英,ASA分级（新）,年龄与围术期死亡率,注：大于80岁的患者接受非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。,手术危险性分级,表1 心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI）评估,死亡率,注：以上5项累计分数，分为4级，05分为级，并发症发生率0.7%，病死率0.2%;612分为级，并发症发生率5%，病死率2%；1325分为级，并发症发生率11%，病死率2%;26为级，并发症发生率22%，病死率56%。累计分值达级时，麻醉手术风险较大。,心功能分级，美国心脏病协会（NYHA）,心脏功能级：患有心脏病，但体
2、力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（为心功能代偿期）；心功能级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状；感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。心功能级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。心功能级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重,常见心脏疾病患者评估,一、高血压患者术前评估,用于分层的心血管危险因素包括：男性55岁；女性65
3、岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病，早发心血管疾病家族史（发病年龄为男性55，女性65）,高血压分层,心血管危险因素,血压危险分层标准,低、中、高及极高危心血管事件发生率为30%。,（一）实施手术与麻醉耐受性的评价,1.高血压病程与进展情况 高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。2.高血压的程度 1、2级高血压（BP5%）；中危手术（心脏危险性5%）；低危手术（心脏危险性1%）。,（二）权衡是否需要延迟手术,2007年发表的指南中指出, 轻中度高血压（180/110mmHg）可以进行手术, 因为它不增加围术期心血
4、管并发症发生的危险, 但建议重度高血压（180/110mmHg ）应延迟择期手术, 争取时间控制血压，目前尚无明确推迟手术的高血压阈值（？）。急诊手术不受血压限制。当前推迟手术只有两点理由: 推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害； 高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。,（三） 麻醉前准备,除紧急手术外, 择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。择期手术降压的目标: 中青年患者血压控制180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右。情况较为复杂的患者，建议请心血管内科医师共同商议解决办法。,四、常用抗高血压药物及对
5、麻醉的影响,1. 利尿药其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制的难度，同时利尿药可能会加重手术相关的体液缺失。目前主张术前23天停用利尿药。2. 受体阻滞剂可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，适用于术前血压控制。术前要避免突然停用受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。围术期要维持此类药物使用的种类以及剂量。3. 钙通道阻滞剂 可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，可持续用到术晨。4. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）ACEI和ARB
6、类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整。ARB类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素受体和血管紧张素受体，且羟基酸比氯沙坦效力大1040倍，目前推荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。ACC/AHA外科术前低血压的患者可在术前暂时停用上述药物(a类适应证,C级证据)。5. 交感神经抑制剂中枢性抗高血压药，若术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，引起术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象。同时，可乐定可强化镇静，降低术中麻醉药量，术前不必停用。6. 其他 利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。
7、服用该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢。建议使用甲氧胺提升血压。对于长期服用利血平患者术前7天停服并改用其他抗高血压药物。,二、冠心病人术前评估,应将以下三种情况结合进行综合评估冠心病的严重程度（Clinical Predictors）病人的体能储备（Functional Capacity）外科手术的危险程度（Surgical procedure）,已知冠心病病人，应了解,心梗病史心绞痛类型和发作情况心功能状况体能状况,心肌梗死病史,急性心肌梗死（0 7天）近期内心梗（ 6个月）,不稳定冠脉综合征,1.近期心梗（30天内） 无创检查提示病人有严重心肌缺
8、血2.不稳定型心绞痛3.严重的稳定性心绞痛（3-4级）,稳定性心绞痛严重程度分级,1级：日常活动无症状2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发4级：轻微活动即可诱发心绞痛,体能评估（MET, Metabolic Equivalent）,一般认为心肌梗死后有下列情况者问题较严重：多次心肌梗死；心衰症状与体征；左心室舒张末压2.4kPa(18mmHg)；心脏指数2.2L/min/m2；左心室射血分数40%； 左心室造影显示多部位心室运动障碍； 体能差。,术前准备与评估,目前已不再考虑心梗后3 6月才行外科手术的界限,心梗后心脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好
9、不在此时间内进行病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔更加重要病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS（运动平板评分）和DSE（超声心动图）等判定心梗后近期内静息性心绞痛复发、心衰且EF 0.3；心梗发生48小时后又发生室速和室颤，提示心脏储备功能严重下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证,心梗后外科手术的时机,普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监测病人的血流动力学限期手术病人低危病人 一般心梗4 6周后就可进行外科手术高危病人 超声心动图、心导管检查，先行或同时行CABG或PTCA术,冠脉
10、支架术后药物治疗,冠脉支架术后需要抗血小板治疗，其治疗原则为：需要终生服用阿斯匹林抗血小板治疗。BMS术后4周内、DES术后12月内需要阿斯匹林和噻氯吡啶（抵克力得或氯吡格雷）双重抗血小板治疗,支架植入手术后手术时机,冠脉植入裸支架（BMS） 动脉内皮化的时间为46周。在支架内皮化后血栓形成的风险明显降低，此时只需要服用阿斯匹林抗血小板治疗，不需要同时服用噻氯吡啶类药物，也降低了抗血小板治疗导致的出血风险。因此在BMS植入术46周后施行开腹手术是相对安全的。药物涂层支架DES 动脉内皮化的速度明显减缓，术后要求双重抗血小板治疗12个月。建议在DES植入术12个月后再施行开腹外科手术。,PCI后
11、外科手术时机,冠心病再血管化后心血管状况,心血管评估：冠脉通畅度或再狭窄程度冠脉再狭窄或血栓：危险因素 糖尿病 多支病变基础、术前狭窄程度 术前甘油三酯浓度、 术后抗血小板、降脂及时、规范 是否改变生活方式：锻炼、禁烟酒,冠脉再狭窄或血栓形成：临床评估,12个月出现胸闷、胸痛：多为原有病变进展或新病变而非再狭窄 循证：75%心肌缺血和25%心梗病人：“静止”的-没有胸闷、胸痛,室早分级临床表现0无室早1偶发单个2 频发（1个/min或30个/h）3多源/多型性4A二/三联律4B室速5 RonT,三 心律失常和传导阻滞评估,1. 无症状的室性心律失常，并不增加术后心脏并发症，通常不需要治疗，除非
12、危及患者血流动力学心律失常对血流动力学的影响取决于心律失常的类型和严重程度，同时与有无器质性疾病密切相关。快速房颤、室上性心动过速、室速及严重的房室传导阻滞可致心排量严重减少，甚至室颤和心跳停止。2虽然既往把频发室早和复杂性室早与演变为致命性室性快速心律失常预测相关联，但现认为主要取决于有无器质性心脏病和心脏病类型及其程度。在急性心梗、冠心病心肌缺血、心肌病、服用洋地黄和抗心律失常药及QT间期延长综合征等情况下，演变为室性心动过速和室颤的可能性增大。,（一）围手术期相关的风险,（一）围手术期相关的风险,3. 房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如导致心肌缺血；伴有旁路
13、的房颤其快速心律可能恶化为室颤，房颤病人多予抗凝治疗，需关注使用的抗凝药物种类及其凝血功能和出血倾向。4 II度2型,病窦综合症及严重的传导阻滞可在麻醉手术中诱发心室停搏。II度1型房室传导阻滞在手术麻醉中基本不会转变为完全性传导阻滞。双束枝传导阻滞在手术麻醉中一般无风险,（二）术前安排内科门诊或会诊的指征,严重的心律失常如已对血流动力学造成影响的应进行积极的内科治疗。1病理情况下的窦性心动过速。2伴有症状的房性早搏。3伴器质性心脏病和/或明显症状的室性早搏；单纯室性早搏3级以上。4房颤和房扑心室率未控制（高于90次/min）。5症状严重或有器质性心脏病或发作频繁的阵发性室上性心动过速。6伴快
14、速房性心律的预激综合症和室性心动过速。7药物治疗无效且有症状的心动过缓、快慢综合症、II度2型以上的房室传导阻滞、有症状的双束枝传导阻滞和三束枝传导阻滞请心内科安装临时起搏器。,（三）植入起搏器指征,完全性房室传导阻滞心动过缓伴有症状充血性心衰心律失常需药物治疗停搏期3.0秒或基本节律40bmp度AVB有症状-心动过缓双束支传导阻滞-有症状的心动过缓以及间隙或完全传导阻滞双束支传导阻滞-有症状伴间隙型度AVB窦房结功能不全，心动过缓已引起症状急性心肌梗塞后，持续性度AVB或完全性传导阻滞,（四）安装起搏器后的病人应当如何处理,（五）安装起搏器后使用电凝的指南,安放电极板时需注意勿将起搏器置于电
15、刀和电极板所构成的回路内电凝器两极之间的连线与起搏器两极之间的连线应相互垂直在准备妥当后方能使用电凝器。使用最小的有效电流使用双极电凝,（五）安装起搏器后使用电凝的指南,电刀应离开起搏器5英寸考虑将起搏器调整为VOO或DOO方式（固定频率起搏）。记住：在可以时恢复原来的设置（取消VOO或DOO设置）若起搏器使用单极感应时，可以将其调整为双极感应若停止起搏，则可以使用磁铁,四 瓣膜性心脏病术前评估,（一）围手术期相关的风险无论风湿性或先天性瓣膜病变，其手术危险性均取决于瓣膜损坏程度、心功能状态及其他重要器官的受累状况。心功能级对麻醉耐受较好，级功能有一定危险性，级的危险性很大。若并存充血性心衰、
16、急性心梗、不稳定心绞痛或糖尿病者，其危险性更大，可因急性左心衰、肺水肿、心律失常甚或心搏骤停而猝死。,(二)瓣膜性心脏病安排手术或推迟手术的指征（ ACC/AHA ）,(1)对明确或疑诊瓣膜性心脏病患者,在计划行中高危非心脏手术前应进行临床和心脏超声评估(类适应证,C级证据);(2)症状明显的重度主动脉瓣狭窄患者,计划行择期非心脏外科手术前,若患者瓣膜外科手术风险较低,推荐行主动脉瓣置换(类适应证,B级证据);若患者瓣膜外科手术风险高危,推荐由经验丰富的团地行经皮主动脉瓣置换或经皮主动脉瓣膜成形术(a类适应证,C级证据);(3)无症状的重度主动脉瓣狭窄患者,计划行择期高危非心脏外科手术前,若患
17、者瓣膜外科手术风险较低,推荐行主动脉瓣置换(a类适应证,C级证据);若此前主动脉瓣未干预,可考虑择期行中低危非心脏外科手术(a类适应证,C级证据);(6)无严重心衰或左室功能不全的重度瓣膜反流的患者,可考虑择期行中低危非心脏外科手术(a类适应证,C级证据);(7)重度二尖瓣狭窄的患者有明确肺动脉高压症状,计划择期行中高危非心脏外科手术前可考虑行经皮二尖瓣分离术(a类适应证,C级证据)。,心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南（ACC/AHA ）,择期外科手术,急诊手术CABG 5年，无症状再发两年内作过心脏评估，至今无变化,临床评估病史和体检,高危因素不稳定冠脉综合征失代偿心衰病理性心律失常严重瓣膜病变,中危因素轻度心绞痛有心梗病史代偿性心衰糖尿病肾功能不全,低危因素老年ECG异常非窦性节律体能低下脑血管意外史高血压未控制,体能良好或中等（ 4METs）,低危手术,中危手术,高危手术,手术室,考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗,体能差（4METs）,无创检查,冠脉造影,体能良好或中等（ 4METs）,手术室,体能差（4METs）,中、低危手术,高危手术,无创检查,冠脉造影,谢 谢,
