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1、PCI围手术期心肌损伤中西医保护研究进展,首都医科大学附属北京中医医院Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital Capital Medical University刘红旭 尚菊菊,刘红旭首都医科大学附属北京中医医院心血管科主任北京市中医研究所临床流行病学研究室主任主任医师，教授，博士研究生导师首都医科大学心脏病学系委员,中华中医药学会心血管病分会副主任委员， 介入心脏病专家委员会副主任委员；中国中西医结合学会心血管病专业委员会副主任委员；中国医师协会中西医结合心血管病专业委员会副主任委员；北京医学会心脏电生理与起搏专业委员会委员；北京医师协会心
2、血管内科专科医师分会理事；北京中医药学会理事北京中西医结合学会理事；,中华中医药学会血栓病分会委员；中国中西医结合学活血化瘀专业委员会青年委员；中国中西医结合学会第七届青年工作委员会委员北京中西医结合学会心血管内科专业委员会青年学组副组长,尚菊菊首都医科大学附属北京中医医院学科管理办公室主任副主任医师，副教授,自20世纪80年代经皮冠状动脉腔内成形术引入中国内地以来，冠状动脉介入治疗（PCI）得到了迅速发展。据霍勇教授在2014年中国冠心病介入论坛报告，2000年中国内地完成2万例PCI手术，2013年已经超过45万例，并正在快速发展之中。,但是，尚有一些与PCI手术相关的问题需要解决。 无复
3、流与慢血流 缺血再灌注损伤 支架内再狭窄 晚期血栓形成 围手术期心肌损伤PCI及PCI术后人群尚存在较大的治疗空间。,近年来，随着冠脉介入治疗技术在国内大型中医医院的普及，中医药对介入术后干预的相关研究也得到了快速的发展，对冠心病中西医结合防治产生了重要的影响。,无复流是开通闭塞或严重狭窄的冠状动脉后，TIMI血流仅为0-1级，心内膜无法获得有效血供。文献报道发生率约5-12，AMI急诊PCI中可高达30%。吴以岭院士和杨跃进教授共同领衔开展了“通心络胶囊防治AMI介入治疗后心肌无复流的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的研究”。该研究由9家医院共同完成，纳入发病12h以内的STEMI共219
4、例，均在介入治疗后出现心肌无复流。在常规西药治疗的基础上分别给予通心络胶囊或安慰剂治疗。,1. 通心络防治急性心肌梗死PCI术后无复流的临床研究,研究结果,通心络明显促进PCI术后24内ST段回落，改善AMI急性期和恢复期心肌有效再灌注，提高心梗后心脏收缩功能，减轻无复流。此外，该课题组还在相关领域进行了深入的基础实验研究。,2. 复方丹参方预处理干预急性心肌梗死缺血再灌注损伤的基础研究,缺血再灌注损伤（IRI）是AMI血管再通后常见的并发症，也是AMI介入术后患者死亡的独立危险因素。缺血性预适应（IPC）是一种心肌内源性保护机制，IPC可明显减少急性心肌梗死的梗死面积。药物性预适应，即用药物
5、替代缺血刺激产生缺血预适应样的保护作用。目前，已发现多种中药可通过促进内源性活性物质释放而产生缺血预适应样心脏保护作用，如大蒜素、川芎嗪、黄芪、温心汤、复方丹参滴丸等。,天津中医药大学张伯礼院士领导的课题组研究表明，复方丹参方预处理具有较强的抗缺血再灌注损伤作用。可以降低AMI大鼠缺血再灌注损伤心肌梗死面积，降低LDH和MDA的含量，减少再灌注后恶心心律失常的发生率。,研究结果,2006年，中华医学杂志英文版，陈可冀院士报告了第一个前瞻、随机、双盲、安慰剂对照的中药干预PCI术后再狭窄多中心临床试验。该研究成功纳入335例成功行冠状动脉介入治疗的冠心病患者，以术后6个月冠状动脉造影结果证实的再
6、狭窄为一级终点，以术后6个月内的死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建术作为联合终点。,3. 芎芍胶囊防治冠心病PCI术后再狭窄的临床研究,芎芍胶囊治疗组再狭窄发生率显著低于安慰剂对照组（26.0% vs 47.2%，P0.05）；主要心脏不良事件发生率显著低于对照组 （10.4% vs 22.7%，P0.05）。PCI术后6个月再发心绞痛，治疗组低于对照组（19.5% vs 42.9%，P0.05），两组的不良事件差异无统计学意义。,研究结果,4. 芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验研究,抗血小板药物是冠心病二级预防的基石，研究表明，有8%-40%的患者存在阿司匹林抵抗，阿司匹林抵抗患者
7、PCI术后远期心血管事件风险大大提高，降低了PCI给患者带来的益处。,研究显示有8%-40%的患者存在阿司匹林抵抗，其PCI术后远期心血管事件风险大大提高，降低了PCI给患者带来的益处。 中国中医科学院张伯礼院士领衔，天津天士力药业集团组织“芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验研究” 。采用随机、双盲、多中心的研究方法，以肠溶阿司匹林为阳性对照药，以心血管性死亡、非致死性再梗死、非致死性脑卒中为主要复合终点。在5年多的时间里，共纳入3508例心肌梗死患者，平均随访达37个月。,4. 芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验研究,芪参益气滴丸在心血管性死亡、非致死性再梗死、非致死性卒中发生率
8、方面，和阿司匹林相比无统计学差异，芪参益气滴丸和阿司匹林对冠心病二级预防效果相当。同时，在改善患者心绞痛积分和西雅图生活质量方面，二组患者亦没有统计学差异。芪参益气滴丸组安全性更好。该研究的顺利完成为冠心病PCI术后中医药干预提供了新的思路和切入点，对扩大PCI术后中医药应用范围。,研究结果,综合国内外研究结果：无复流、再灌注损伤主要发生于急性心肌梗死；支架内再狭窄DES时代发生率大约在5-10%,晚期支架内血栓的发生率大约在1%；2010年中国内地完成的近30万例PCI患者中，AMI急诊PCI所占比例仅为28%，而择期PCI患者占总病例的72%；2011、2012、2013年国内PCI病例仍
9、在快速增长，而AMI急诊PCI的比例没有明显的突破。,如何减轻择期PCI人群围手术期心肌损伤peri-procedure myocardial injury, PMI成为值得关注的焦点和重要的研究方向,流行病学,研究证明:术后肌酸激酶升高大于5倍正常值的患者的病死率显著高于CKMB正常患者的病死率。Hermann报道的4484个接受冠状动脉介入治疗的病人中有15.8%的患者出现了围手术期的心肌梗死（根据CKMB判断），TopolEJ报道的3478个接受冠状动脉介入治疗的病人中有24%的患者出现了围手术期的心肌梗死（根据CKMB判断）。Saadeddin的报道中，以TnI 2 mgL为正常上限，
10、术后24hTnI增高的发生率为27，24个月患者出现心绞痛复发、再次PCI、搭桥、心性死亡的分别发生率为54、46、4和4。,目前对PCI围手术期心肌保护的主要处理方法,他汀类用药PCI术前不用/短期应用他汀治疗疗效的研究他汀类用药术前未服/负荷量他汀对患者预后影响的相关研究 他汀类用药PCI术前服用/再次负荷量他汀研究,-受体阻滞剂Wang等观察了150例PCI患者，采用随机双盲方式分为冠脉内普奈洛尔组（n=75）和安慰剂组（n=75），首次球囊扩张前冠脉内注入。结果显示普奈洛尔组术后TnT、CKMB明显低于安慰剂组。TnT升高发生率为13%vs33%，CK-MB升高发生率为17%vs36%
11、。曲美他嗪法国Franck Paganelli等在Heart上所报道一项研究，582例患者被随机分配至手术前负荷量曲美他嗪或安慰剂。结果显示PCI前给予负荷量曲美他嗪，可帮助防止手术后的心肌损害。,通心络胶囊匡彬、杨芸等入选ACS患者80人，随机分组，在常规治疗基础上加服通心络胶囊。结果显示：相较于安慰剂组，术前服用通心络胶囊组患者PCI术后Hs-CRP、CKMB、cTnl和MACE发生率均降低(P005)益心舒胶囊ACS-PCI围手术期炎性因子影响及心肌保护作用,我们观察了丹参粉针、丹参酮注射液、丹红注射液对不稳定型心绞痛择期PCI围手术期的心肌保护作用。初步的研究结果现实，丹参类中药制剂可
12、以降低择期PCI围手术期血清CK、CK-MB的升高，具有一定的围手术期心肌保护作用。,丹参制剂干预PCI围手术期心肌损伤的临床研究,75例UA及NSTEMI患者随机分组在他汀基础上加用或不用丹参粉针剂；结果显示择期PCI治疗同时给予丹参粉针后心肌酶水平较非丹参组降低；丹参粉针组与非丹参组相比能够降低血清MDA含量,增高血清中SOD、NOS含量；升高PCI患者血清中Bcl-2含量，降低Bax、sFas/Apo-1及sFasL含量。,研究结果,160例UA及NSTEMI患者随机分为A组、B组和C组。A组：常规治疗组：术前口服20mg立普妥+PCI动脉穿刺成功后球囊扩张前静点0.9%的氯化钠注射液2
13、50ml，以3mlmin-1的速度滴入；B组：加用丹参粉针，术前口服20mg立普妥+PCI动脉穿刺成功后球囊扩张前予丹参粉针400mg入0.9%的氯化钠注射液250ml中静点，以3mlmin-1的速度滴入。C组：加用丹参酮，术前口服20mg立普妥+PCI动脉穿刺成功后球囊扩张前予丹参酮IIA60mg入0.9%的氯化钠注射液250ml中静点，以3mlmin-1的速度滴入。3组分别于PCI术前及术后24小时抽取4ml静脉血，即刻送检测定血清中CK-MB的水平。,结果显示常规组与PCI术前相比较，术后血清中CK-MB水平升高，无差异性统计学意义（P0.05）；丹粉组术后血清中CK-MB水平变化无统计学意义（P0.05）；丹酮组术后血清中CK-MB水平较术前有所降低，其差异接近统计学意义（P=0.054）。,研究结果,应用超声新技术评价PCI围术期丹红注射液对不稳定型心绞痛患者的心肌保护作用,中国人民解放军总医院首都医科大学附属北京中医医院首都医科大学附属北京安贞医院,首发基金联合攻关项目,研究结果,研究结果,谢谢聆听,
