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1、血管外科手术/介入治疗基础知识,PUMCH 曾嵘,1,材料科学、工程制造技术的进步,血管外科的发展有赖于技术的进步介入和手术是血管外科的两条腿,2,3,介入放射学简史1895年Wilhelm Conrad Rntgen威廉康拉德伦琴 发现了X射线,介入放射学简史,1896年，Hasher等在X线发现不久，即用石膏作造影剂开始尸体动脉造影研究。1910年，Franck等进行活体动物动脉造影。1923年，Berberic使用溴化锶进行人体造影，同年，Sicard等用碘罂子油做静脉造影成功。1924年，Brook等用50%碘化钠做了人股动脉造影。1929年， Werner Forssmann成功地将
2、导管从自己的上臂静脉插入右心房，首创心导管造影术，并获得1956年诺贝尔奖。1941年，Farinas采用股动脉切开插管做腹主动脉造影。,4,1953 Seldinger穿刺法首创了经皮股动脉穿刺、钢丝引导插管的动、静脉造影法。由于此法操作简便，容易掌握，对病人损伤小，不需结扎修补血管，因而很快被广泛应用。他本人也因此获得诺贝尔奖。,5,Sven-Iran Seldinger(1921-1998),介入放射学之父1964， Dotter使用同轴导管技术，成功进行下肢血管成形术，标志介入新技术的开始最先提出双腔球囊、安全导丝、动脉支架概念的。1983年，报道了镍钛合金支架的实验结果,6,Char
3、les Theodore Dotter(1920-1985),德国医学家1974年，Gruentzig发明了双腔球囊导管进行外周血管成形术1977年，第一例成功的PTCA手术,7,Andreas Gruentzig(1939-1985),介入治疗设备,8,C型臂,检查床,监视器,防护设备,操控板,高压注射器,介入治疗器材,穿刺针导管鞘、长鞘、Guiding导丝选择导丝交换导丝导管选择性导管：椎动脉导管、Corbra眼镜蛇、Simens、MPA、翻山导管造影导管：猪尾导管、黄金标记猪尾导管治疗导管：球囊导管、返回真腔装置、溶栓导管、抓捕器、圈套器非顺应性球囊顺应性球囊双球囊、切割球囊临时或永久置
4、入物支架球扩支架自膨支架螺旋型支架覆膜支架腔静脉滤网脑保护装置封堵器弹簧栓其他：血管闭合器、缝合器、Y阀、压力泵,9,血管介入治疗的组成,10,第一步：建立和维持血管通路,穿刺针、导管鞘、导引导管、Y阀,11,动脉穿刺,常见穿刺部位：股动脉（顺行、逆行）、肱动脉、腘动脉、胫前、胫后动脉（B超引导下）穿刺方法：Seldinger穿刺法、前后壁、前壁穿刺注意事项：部位尽量股总；导丝有阻力要透视；下压针尾送导丝；强行撤导丝可能使导丝折断；见导丝出头再送鞘；送鞘时旋转穿刺并发症：血肿（局部、导丝进入旋髂动脉）假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层或斑块翻转、神经损伤、动脉血栓、蓝趾、感染性动脉瘤、血肿,12,
5、13,股深、浅动脉,股动脉穿刺部位,腹壁下动脉,旋髂浅动脉,髂前上棘,耻骨结节,股骨头,小转子,Seldinger穿刺法,14,15,穿刺针,16,动脉鞘（普通鞘、微穿鞘、长鞘）,Y阀（配合长鞘或导引导管使用）,17,“Fr”单位的概念,French/Fr/F单位的概念：周长的单位，3F=周长3mm，相当于直径1mm,18,导引导管Guiding Catheter,19,导引导管的结构,20,长鞘与导引导管的区别,长鞘有扩张器，不带弯度Guiding有不同弯度Guiding应用时的同轴技术,21,第二步：选择病变部位，了解病变情况,导丝、导管、,22,导丝guidewire的分类,按用途分：选
6、择性导丝、交换导丝、兼顾交换选择功能按直径分：0.038 0.035 0.018 0.014导丝按长度分：25、150、180、260、300cm等按材质分：金属导丝、亲水涂层按硬度分：stiff按头端不同分：直头导丝、J型头（安全导丝）、可塑形头,23,24,25,导丝辅助装置,Torquer,导引子(Introducer),Y阀,26,导丝操作的原则,1导丝是生命线。导丝永远先行，其他导管支架只能跟随导丝前进或在长鞘内或Guiding内才是安全的，后撤是安全的，猪尾、SIM、或cobra导管后撤要用导丝引导2永远知道导丝头端在那里3导丝尾部永远不要进到体内,27,导管的分类,选择导管造影导
7、管治疗导管球囊扩张导管溶栓导管抓捕器、圈套器,28,29,30,31,32,33,例：SIM导管的使用,34,第三步：在体外与病变部位之间建立“生命线”,交换导丝、导引导管交换导丝头端位置要跨越病变，到达病变的远端正常动脉,35,想办法跨越病变,闭塞性病变扩张性病变,36,返回真腔装置,37,第四步：治疗（球囊扩张、置入移植物、溶栓）,球囊导管、支架、溶栓导管、腔静脉滤网、抓捕器、弹簧栓等,38,球囊导管需要了解的几个概念,两种导送系统（同轴、快速交换）预扩张、后扩张顺应性球囊、非顺应性球囊低压球囊、高压球囊阻断球囊、扩张球囊球囊回抱性，三折、六折球囊,39,两种导送系统,40,快速交换系统,
8、41,同轴导送系统,BALLOON,MARKER,WIRE,WIRE,MARKER,BALLOON,WIRE,预扩张、后扩张,42,非顺应性球囊扩张球囊高压球囊,43,顺应性球囊阻断球囊低压球囊,球囊导管各项参数,44,45,压力泵,压力指示表,推进锁开关,造影剂,旋转加压,支架需要了解的几个概念,按导送系统分：同轴/非同轴（快速交换）支架编织方式：闭合式closed-cell如：Wallstent，半开放式Semi-open如：SMART制作工艺的改进-激光雕刻材料的改进：记忆金属、镍钛合金、MRI安全按释放方法分：球扩支架、自膨支架（后撤式释放）、拉线式释放裸支架、覆膜支架前跳、后跳短缩率
9、,46,dentist Charles Stent (18071885),47,支架材料：金属钽、医用不锈钢（304型和316L型）不锈钢丝和镍钛合金,48,支架的释放方法,49,支架的编织方法,50,Boston Wallstent同轴、closed-cell、自膨支架,PRECISE镍钛合金、Semi-open、自膨支架,51,52,支架参数,导送系统与脑保护装置配合使用,53,端孔为扩张球囊通道,快速交换/非同轴交换,雷帕霉素钴基合金支架,支架直径/长度,导送系统参数快速交换系统,压力参数,正确位置球扩支架的释放,54,错误位置球扩支架的释放,55,Viabahn 覆膜支架,Fluenc
10、y、Wallgraft、Viabahn、主动脉瘤或夹层支架处理破裂时的重要工具,56,57,UNI*FUSE 溶栓导管,理想化的溶栓治疗,58,其他,59,封堵器,第五步：止血,压迫止血器械止血：闭合器、缝合器,60,压迫止血,压迫止血时机加压止血10-15min加压包扎24hr,61,62,63,如何设计一个介入手术,根据术前检查制定所需治疗方法（支架或单纯扩张）根据病变部位选择入路如何能将移植物放置在病变部位（输送系统长度、直径、导丝要求）如何在治疗前后了解病变情况（如何造影）可能出现何种特殊情况，出现后如何处理,介入治疗并发症,64,穿刺并发症,65,AVF,Mycotic Aneury
11、sm,Pseudoaneurysm,66,各部位血管介入特点,颈动脉的介入肾动脉介入肠系膜动脉介入,67,手术治疗基础知识,68,解剖游离阻断（阻断前给肝素）切开重建缝合,69,血管外科器械,血管阻断钳血管镊、三叶钳内膜剥离子隧道器反向剪、Potts剪,70,血管外科特殊器械,71,无创血管镊、阻断钳,72,血管缝合,缝合种类端侧吻合端端吻合侧侧吻合（吻合后排气）缝合方法两点固定连续缝合吻合口缝合为非吸收缝线，如需拆除要固定两端缝线,73,缝线粗细7-0美制单位0.5 Ph.欧制单位,缝针型号8mm 3/8圆的圆针，双针直径220微米,缝针所用材料为黑针,蓝色单丝,聚丙烯,非吸收性缝线,74,
12、缝线长度60cm,75,ePTFE非吸收性单丝缝线,缝线粗细：CV-7长度：61cm/24inch,3/8圆9mm圆针,76,77,缝针标识的识别,78,PROLENE缝线和PTFE缝线的区别,针不同3/8圆1/2圆强度不同针眼渗血程度不同,滑结5-6个线端0.5cm,79,非吸收性合成线- ePTFE缝线,80,血管移植物发展,19世纪初Carrel、Guthrie动物实验，证实自体静脉和同种异体血管可用于移植血管19世纪40年代晚期Robert Gross把移植血管应用于临床1906 Carrel 首次应用自体静脉做动脉重建的移植血管1935 Alexis Carrel 自体血管和合成移植
13、物的用途1952 Voorhees 维尼纶（vinylon）人造血管1953应用于临床，创立了人造血管网孔原理是血管外科代用品发展史上重要进展。1958 DeBakey 针织涤纶人造血管（knitted dacron）1967 DeBakey内绒毛针织涤纶人造血管1971 Sauvage外绒毛针织涤纶人造血管1979 Cooley双绒涤纶人造血管1970 William Gore特氟隆人造血管ePTFE,81,82,Alexis Carrel （1873-1944）,83,Mickle E Debakey,84,大隐静脉,原位搭桥,倒置搭桥,85,86,大隐静脉倒置,87,Gore-Tex内支
14、撑环ePTFE人工血管,88,碳涂层人工血管,89,90,人工血管的预凝,91,血管缝合,外翻缝合两点固定降落伞缝合（用于位置深在动脉吻合）,92,皮下隧道,腋股股腘股股髂股,93,吻合口形状,髂股腘人工血管和自体血管搭桥人工血管和人工血管缝合时要去掉一部分血管,94,移植物置入体内后的变化,人工血管“出汗”人工血管延长,95,96,GORE-TEX 8mm-40cm Intering人工血管“出汗”,人工血管标志线,人工血管“出汗”,97,人工血管造瘘 (Gore-Tex ePTFE) 2年，人工血管血栓形成人工血管假内膜形成,人工血管感染,98,99,腋-股动脉人工血管搭桥（ePTFE）术后1年人工血管周围血清肿,取栓导管,动脉取栓导管静脉取栓导管人工血管取栓管陈旧取血栓导管双腔取血栓导管,100,101,Forgarty 取栓管,人工血管取栓管 静脉取栓管,陈旧取栓管 动脉取栓管 双腔取栓管,102,颈动脉转流管,103,动脉补片collegen coated knitted polyester vascular patch,手术治疗器材,人工血管材料种类血管替代品自体静脉人工血管血管补片血管缝线取栓导管,104,105,德国物理学家1895发现了X射线1901年，伦琴获得首届诺贝尔物理学奖,Wilhelm Conrad Rntgen威廉康拉德伦琴18451923,
