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1、脑血管病社区防治,王素香首都医科大学附属北京天坛医院神经内科,.,脑血管病人类健康的杀手,高发病率：高死亡率： 高致残率：,卒中后抑郁人群1/3,人类三大致死性疾病,卒中：多严重的问题,全国病例700万每年新发病历250万每年死于卒中150万2/3留下残疾,脑部耗氧及血液供应,成人脑重1400g，占体重2-3%。每分钟需动脉血800-1200ml,占全身血液量的15-20%。耗氧占全身供给量20%。耗糖占全身供给量25%。,脑部耗氧及血液供应,脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能，需不断依靠血液供给氧及葡萄糖以维持脑的正常功能。脑缺氧2分钟-脑活动停止脑缺氧5分钟-不可逆损伤,定义,脑血管疾病（ce
2、rebral vascular disease）是各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称。,脑血管病病因,血管壁病变心脏及血流动力学改变血流成分改变及血液流变学异常,脑血管病病因,血管壁病变动脉硬化（A粥样硬化、高BP动脉硬化）动脉炎（风湿、TB、梅毒、结渧组织病、钩端螺旋体）先天异常（A瘤、AV畸形）血管损伤（外伤、手术、导管、穿刺）肿瘤,动脉粥样硬化性脑梗死,脑血管病病因,心脏及血流动力学改变高BP、低BP各种心脏疾患致心动能障碍（心衰、房颤、传导阻滞）,脑血管病病因,血流成分改变及血液流变学异常 血液粘滞度增高（RBC 、BPC 、白血病、脱水、高血脂、高血糖、高蛋白） 凝血机制异常
3、（BPC减少性紫癜、血友病、抗凝剂）,高危因素,高龄：5575岁性别家族史父母患卒中者比对照组高4倍种族,高、低BP心脏病糖尿病高血脂 吸烟 酗酒 肥胖 饮食 高食盐 肉类 动物油（含饱和脂肪酸） 其它：口服避孕药,卒中的分类,脑部的血液供应,两条颈内动脉两条椎动脉Willis环,脑的血液供给,颈内A,供应大脑半脑前3/5 ：额叶、颞、顶、基底节大脑前A大脑中A 眼A 后交通A 脉络膜前A,大脑中A,大脑前A,椎-基底A,供血大脑半球后2/5：小脑、脑干、枕叶、颞叶基底、丘脑。小脑后下A小脑前下A脑桥支小脑上A大脑后A,2大脑前A前交通A2颈内A2大脑后A2后交通A,Willis环,临床表现,
4、颈A系统：一过性黑朦、偏瘫、单肢瘫、失语、偏身感觉减退。椎基底A系统： 眩晕、恶心、吐、视野缺损、复视、眼震、共济失调、平衡障碍、吞咽困难、构音障碍、交叉瘫。,短暂性脑缺血发作,短暂性脑缺血发作 （ Transient ischemic attack, TIA）颈A或VBA系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。发病急；颈动脉系统平均12分钟；VBA系统环平均8分钟，多在1h内恢复，症状24h 内完全恢复，不遗留神经功能缺损。可反复发作。,脑梗死,脑梗死（Cerebral infarction）是指脑部血流供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化。是CVD中最常
5、见者，占75,TOAST亚类Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment,心源性脑栓塞(Cardioembolism) 大动脉粥样硬化性卒中 (Large-artery atherosclerosis) 小动脉卒中（腔隙性脑梗塞 Small-artery occlusion Lacunar） 其他原因引发的缺血性卒中 (Stroke of other demonstrated etiology) 原因不明的缺血性卒中 (Stroke of other undemonstrated etiology),脑梗死的亚类（BNC）,动脉粥样硬化性脑梗死心源性
6、脑梗死腔隙性脑梗死分水岭脑梗死其他原因原因不明,微栓塞：动脉-动脉,脑分水岭梗死,70-80%缺血性卒中治疗中心环节抢救缺血脑组织 （半暗带）,脑血管病的早期救治,脑血管病急救,2000年美国心脏协会卒中急救流程：7DsDetection 发现 （病人、家属、旁观者）Dispatch 派遣 （EMS 120）Delivery 转送Door 门急诊（医院）Data 资料Decision 决定Drug 药物,时间就是大脑时间就是生命,怎样发现卒中病人？,一侧或双侧面部上肢下肢的麻木、无力、瘫痪。突然的单或双眼视物模糊、视力下降。说话或理解困难。眩晕、平衡障碍、不能解释的突然跌倒或步态不稳。突然而严
7、重的头痛、不能解释的头痛形式的改变。,怎样发现卒中病人？,一侧面瘫,怎样发现卒中病人？,一侧或双侧 上肢下肢的麻木、无力、瘫痪。,正确转诊及相关指征,发病6h最近的卒中治疗医院，最好在1h内能进行溶栓治疗的医院观察生命体征，建立静脉通道，心电监护通知相关的医院记录：病人一般资料、发病情况、体征、诊断、派遣时间、到达医院的时间卒中评估：格拉斯哥昏迷量表,临床决策,急性脑血管病的一般处理,静脉液体：避免给予含糖溶液(低渗)及补液过量,速度50ml/h。血糖：立即测查。低血糖，静脉滴注10-20%的葡萄糖或推注50%葡萄糖溶液；200mg给予胰岛素控制体温：体温38.5C的病人及细菌性感染者，给予退
8、热药物（对乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素，尽快将体温降至37.5oC以下。,急性脑血管病的一般处理,气道和通气：氧 ：血氧饱和度测量，如SO290%，给氧（鼻导管吸氧）插管指征：pO2 60 mm Hg 或 PCO2 50 mm Hg或明显的呼吸困难。 软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应进行气管切开。 生命体征：频繁检查生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温）以发现异常和变化。心脏监测：必要时,急性脑血管病的一般处理血压,一般不需要紧急治疗(B2) ；AMI或心肌缺血、心力衰竭、主动脉夹层除外(C级证据)。缺血性卒中需立即治疗的适应症是收缩压220mmHg、舒张压120m
9、mHg或 MAP130mmHg。(证据IIIV级，C级推荐)。需溶栓治疗者，严格控制收缩压185mmHg、或舒张压110mmHg (B级证据)。,急性脑血管病的一般处理血压的处理,出血性卒中，建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下（级证据，C级推荐）。脑灌注压（MAPICP）应保持大于70mmHg（级证据，C级推荐）MAP：平均动脉压；MAP舒张压1/3收缩压与舒张压之差；或MAP（收缩压2倍舒张压）/3）,急性脑血管病的一般处理,维持水及电解质平衡：以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特性改变。液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水（尿
10、量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml液量）。在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡（约300-500ml/天）。每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平;如果给予胰岛素，要考虑对钾的需要量增加。维持正常的血浆渗透压在300-320mosms/L。通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。,急性脑血管病的一般处理,其它药物治疗措施（镇静、止痛、止吐）躁动的常见原因为发热、容量不足，去除病因后再考虑使用镇静剂及抗精神病药。推荐小心使用弱到强的安定药，迅速起效的苯二氮卓类最好。必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛。剂量和服药时间应根据临床需要。止吐剂治疗呕吐。,神经科专业
11、医师健康教育专家：社会工作者职业治疗师物理治疗师语言训练师专业护理人员,卒 中 单 元,溶栓治疗,应用可溶解血栓的药物可缩短血管再开通时间，使缺血半暗带恢复血供，改善、恢复神经系统功能。,哪些病人适合溶栓治疗？,急性缺血性 卒中发病6小时内年龄=18岁,绝对禁忌症,TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 病史和体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM 在过去14天内有大手术和创伤 活动性内出血 7天内进行过动脉穿刺 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec
12、，血小板1.5）或卒中发作前48小时内应用肝素者(APTT延长）,相对禁忌症,意识障碍CT显示早期大面积病灶2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭,抗血小板治疗,脑梗死静脉溶栓24小时后，加用阿司匹林。不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿司匹林（300mg/d ）。TIA 其它：氯吡格雷（Clopidogrel）抵克力得（Ticlopidine）阿斯匹林与缓释潘生丁（ER-DP）联合应用,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用
13、共识初稿，2005,对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d,除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林,使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d,急性缺血性卒中中国专家共识,抗凝治疗,脑梗死：急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得短期及长 期的益处。进展性卒中心源性口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者，防止卒中的发生。TIA TIAs或发作时间长心源性：房颤伴发TIAs，建议长期口服抗凝药物（A-1级）； INR的目标值控制在2.03.0。口服抗凝剂有
14、禁忌症者，推荐应用Aspirin。,降纤酶,血浆纤维蛋白原升高（正常2-4g/L）4g/L使用降至1.3g/L，有出血倾向我国：隔日一次，共3次，剂量为10u 、5u 、5u，需在用药前后监测FIB。,神经保护剂,所有神经保护剂均处于实验阶段。目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后。应在3-6小时内使用，否则缺血半暗带将发展为梗死。使用方法：鸡尾酒疗法。,中药治疗,目前尚缺乏系统的研究。 缺血性卒中急性期可参考使用的中药制剂。,扩容,低灌注所至分水岭脑梗死TIA血压过低脑动脉狭窄羟乙基淀粉 500ml/d,并发症的处理,颅内压增高吞咽困难肺炎肺栓塞,深静脉血栓尿路感染抑郁、焦虑癫痫消化
15、道出血,二级预防,一级预防,健康促进,靶向: 整个人群,靶向: 有危险因素但没有卒中的人群,靶向:卒中病人,卒中预防水平,预防,一期预防：寻找和去除危险因素血压房颤吸烟饮酒胆固醇二期预防：控制危险因素，抗拴抗血小板抗凝,糖尿病体育活动低盐低脂饮食循环障碍,缺血性脑血管病一级预防循证医学观点,卒中一级预防的依附性,22,071名男性医师既往无心肌梗死、卒中、TIA病史,随机化分组,0 随访期 60.2月,研究设计,N Engl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林组：n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰剂组：n=11,034; 1次/隔日,一级预防研究内科医生健
16、康研究Physicians Health Study(PHS),试验药物包装,Physicians Health Study 阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险,N Engl J Med 1989,321:129-35,Womens Health Study 女性健康研究,39876名健康女性10年冠心病风险2.5%,阿司匹林组：n=19934; 100mg/次, 1次/隔日,随机化分组,0 随访期 10年,N Engl J Med 2005, 352:1295,安慰剂组：n=19942; 1次/隔日,证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件一级预防有效的里程碑研究,研究设计,WHS试验结果:
17、卒中和心梗,随访年数,0,2,4,6,8,10,p = 0.04,0.00,0.01,0.02,累积的卒中发生率,安慰剂,阿司匹林,0,2,4,6,8,10,p = 0.83,0.00,0.01,0.02,卒中,心梗,累积的心梗发生率,随访年数,阿司匹林,安慰剂,N Engl J Med 2005, 352:1295,首次卒中下降17,Womens Health Study 阿司匹林使老年女性双重获益,*年龄65岁的健康女性N Engl J Med 2005, 352:1295,首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008),心肌梗死危险降低 34% (p=0.04),缺血性卒中危险降低
18、 30% (p=0.05),一级预防中国专家共识,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,新的女性健康试验提示在年龄大于45岁的健康女性应用小剂量阿司匹林可以减低首次卒中的风险,对于已经有冠心病的病人来讲，为了预防脑卒中，应长期使用小剂量阿司匹林(75150mg),二期预防,TIA/卒中,控制或去除危险因素,血管性,心源性,抗血小板ASATiclopidineClopidogrelASA/Dipyidamole,抗凝Warfarin,缺血性脑血管病二级预防循证医学观点,卒中二级预防的依附率,ATT荟萃分析-抗血小板治疗疗效确切,Antithrombotic Trialists Col
19、laboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡,类别% 比值下降急性心肌梗死急性脑卒中 先前的心肌梗死 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作其他高度危险冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病(如间歇跛行)栓塞高度危险 (如房颤)其他 (如糖尿病)所有试验 22% 2,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照更好,抗血小板更好,抗血小板治疗协作组Antiplatelet Trialists Collaboration,Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994;308:81-
20、106,既往卒中/TIA,急性心梗,卒中、心梗和血管性死亡的病人数 (%),25,20,抗血小板治疗对照,15,10,5,0,既往心梗,其它高危情况,所有高危情况,22% odds reduction,29% oddsreduction,25% oddsreduction,32% oddsreduction,27% oddsreduction,卒中二级预防中抗栓药物使用情况意大利银网家庭医疗工程,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1100-1104,卒中二级预防阿司匹林使用现状,中国脑卒中预防复发的多中心研究，2006,阿司匹林使用率71.4%,阿司匹
21、林50mg/d使用率89.7%,n721,未用阿司匹林的主要原因“医生未建议”,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿司匹林（75-150mg/d），或者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂（aggrenox）,或氯吡格雷（75mg/d）,对于有中高度出血并发症危险的病人，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d,对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷,非心源性卒中和TIA二级预防中国专家共识,针对脑动脉粥样硬化的药物,ProbucolAnti-thrombosisStatins,颈动脉内膜剥脱术,血管内支架成型术,2006ASA指南颈动脉内膜剥脱术vs.支架,脑血管病的社会系统工程,增强公众意识,迅速转运至医院,急诊室快速评估,评价、诊断、治疗,门诊治疗二期预放门诊康复家庭参与,卒中单元,继续照顾,家庭,社区,谢谢,
