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1、医院感染控制新进展,长沙市中心医院感染管理科,姚小红 2010-07,医院感染随着医院的诞生而产生，并随着医学的发展而日益严峻，我们对其的认识也经历了一个漫长的过程。国外医院感染发生率一般317%，其中美国为5%，英国为7.5%，比利时为10%，瑞典17%。国内报道医院感染的发生率为518%。医院感染不仅增加了患者的病死率，而且使患者住院时间和医疗费用大大增加，造成了严重的经济损失。因此，控制医院感染得到了普遍的关注与相关机构的高度重视。,长沙市中心医院,一、医院感染控制的目的与重要性：,1、通过对发生在医院内的感染，开展监测、控制工作，旨在最大限度降低医院感染发病率，减少并发症，促进疾病康复
2、，缩短住院时间、降低医疗费用，针对暴发流行防患于未然。,长沙市中心医院,2、医院感染管理是医疗质量与安全管理的重要内容：,（1）重点科室、重点病种、高危人群的高感染率、高死亡率；（2）继发感染致死、致残并发症经常出现；（3）因感染而延长住院时间，增加病人痛苦；（4）增加医疗费用，加重国家、集体和个人经济负担；（5）医疗纠纷与医疗事件、事故的频频发生：医院感染流行暴发事件从医院波及社会，威胁到广大人群的生命与健康，也影响到社会安定团结、经济发展。,长沙市中心医院,3、医院感染威胁到医院工作人员的健康：,（1）医院是病原微生物聚集的地方；（2）难以避免经常要接触患者污染的体内物质；（3）环境污染严
3、重：空气、物体表面、器械的污染；（4）刺伤、割伤习以为常，经常受到微量经血传播疾病危险的威胁；（5）为病人进行侵入性诊疗操作，如器械消毒灭菌不严、医源性感染的威胁在所难免。,长沙市中心医院,4、医院感染暴发事件举例：,1998年：深圳市妇儿医院发生166名住院病人手术切口的龟型分支杆菌感染；2001年：某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染；2003年SARS国家损失几个亿；2005年12月：安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件；,长沙市中心医院,2008年9月：西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院
4、感染事件，8名新生儿死亡；山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件47名患者进行血液透析，20名患者感染丙肝；2009年3月：天津蓟县妇幼保健院院内感染致5名患儿死亡事件；2009年12月：安徽霍山医院血液透析致多人感染丙肝，正在接受调查整改。医院感染管理的好坏，涉及到一个医院生死存亡的问题，甚至会影响到社会安定团结问题！,长沙市中心医院,这些流行暴发事件的教训：,知识缺乏：不重视医院感染管理知识宣教；形同虚设：院感管理组织及监测网络未行使职能；留下隐患：高危科室建筑设施不符合卫生学要求；素质低下：院感专业队伍不稳定；纸上谈兵：院感管理的规章制度未落到实处；
5、延误诊治：微生物监测技术不过关；控制失灵：灭菌消毒措施不力、隔离无菌观念淡漠；失去意义：监测与控制脱节；坐失良机：缺乏敢于承担、果断决策精神。,长沙市中心医院,二、医院感染的主要危险因素：,不同年龄阶段、基础疾病、科室或医院，医院感染的危险因素有所不同。总的来说，目前比较一致的医院感染的主要危险因素包括：病原体：目前引起医院感染的病原体种类越来越多，优势菌不断变迁，真菌感染日趋严重；大量使用侵入性诊疗操作：正成为医院外源性、内源性感染的主要危险因素；不合理使用抗生素：致多重耐药菌不断出现；年龄：婴幼儿、60岁以上的老人是医院感染的高危人群；基础疾病：使用细胞毒性和免疫抑制药物等；消毒、隔离、灭
6、菌管理制度不严格：如一次性医疗用品重复使用等。,长沙市中心医院,三、医院感染控制存在的主要问题：,1、抗生素的滥用可导致耐药菌株的增加：目前抗菌药物在使用上普遍存在着不同程度的不合理现象，如过度预防性用药，联合用药和较多地使用昂贵抗生素等。这样不仅不利于控制感染而且可能增加发生医院感染的危险性。据美国疾病控制预防中心报道，美国的内科医生每年大约开出100万张的抗生素处方，而其中大约50%都属不合理使用。目前，我国大部分医院对抗菌药物的使用远远高于卫生部对抗生素使用率的指令性要求（低于50%）。进一步加强抗生素的合理使用，将是目前改善医院感染现状的一个重要方面。,长沙市中心医院,2、手卫生一直是
7、预防和控制医院感染的一种简单而有效的方法，但医护人员的洗手依从性仍然非常低：医疗环境中的污染无处无时不在，所有的医疗、护理服务均离不开手的服务，手的污染随时随地发生，不卫生的手可能是“罪恶”之手，手卫生不良的双重伤害害人害己。,长沙市中心医院,这是一个并不新鲜的老话题也是一个沉甸甸的话题更是一个非常现实的问题,长沙市中心医院,长沙市中心医院,3、消毒、隔离、灭菌管理制度未落实：在实施各种诊疗、护理过程中，操作不规范、医疗用具消毒技术、无菌操作方法、医疗废物处理不当都是造成医院感染的重要途径。,长沙市中心医院,4、大量使用侵入性诊治手段：各种侵入性诊治手段，如内镜、泌尿系导管、动静脉插管、人工气
8、道机械通气、体外穿刺、牙钻和监控仪器探头等，因为消毒不彻底或手术操作过程中的污染，极易导致临床感染。有专家对10所医院胃镜室现场调查结果显示，胃镜、活检钳、消毒剂消毒灭菌合格率仅为81，82%，导管相关感染已成为医院内最常见的感染之一。,长沙市中心医院,5、环境污染也是导致医院感染的重要因素：曾有文献报道一起在肿瘤医院内由于环境污染引起铜绿假单胞菌的暴发感染，经调查发现，污染的原因是保洁工人使用洗涤液代替本应使用的消毒剂。 总而言之，医院感染控制上，过于“宽容”，具体表现在：消毒灭菌中，清洗的重要被忽略； 手卫生依从性的推动，困难重重；侵入性操作感染的危险性，认识肤浅；滥用抗菌药物管制，进展迟
9、缓；多重耐药菌株出现，司空见惯。,长沙市中心医院,四、医院感染控制的新进展：,医院感染控制的新理念：“零感染”、“零宽容”源自“本世纪伟大的管理思想家”、“品质大师中的大师”、“零缺陷之父”、“一代质量宗师”菲利普.克劳士比“零缺陷”、“质量免费” 理论。（他走过的路成为质量人的标杆；他说过的话激励无数质量斗士披荆斩棘、奋勇向前；他开办的质量学院如今依然是质量人的黄埔军校；他是我们时代质量的符号。）,长沙市中心医院,“零宽容”是一种文化、一个目标、一种态度、一项追求，即不再认可医院感染存在有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝”零感染”努力，对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发
10、生，则要追查原因，分析感染产生的相关因素之间的关系，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素，并采取积极有效的前瞻性预防控制措施。,长沙市中心医院,1、医院感染的常见病原菌及其控制措施相关进展：,（1）细菌：金黄色葡萄球菌是医院感染的重要病原菌之一。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）作为医院感染的革兰氏阳性菌的代表，其严重的耐药性已对医院感染的控制造成了极大的威胁。调查显示，在国内，MRSA除对万古霉素尚无耐药外，对其他抗生素的耐药率均很高，对内酰胺类、氨基糖苷类和喹诺酮类等耐药率均大于80%。在美国卫生保健机构中对万古霉素中度耐药的金黄色葡萄球菌（VISA）、对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（V
11、RSA）和异型VRSA都有过报道。这些迹象都表明，VISA将来会更常见，合理使用糖肽类抗生素将是遏制VISA出现和蔓延的重要措施。,长沙市中心医院,鉴于MRSA引起的医院感染多发生于免疫缺陷、大面积烧伤、大手术后、长期住院及老年患者，且主要是通过医护人员的手、衣物、敷料进行播散，因此为控制MRSA引起的医院感染，医护人员应做好以下几点： 提高认识；加强抗生素的合理应用；重点对上述易感者瞻性检测MRSA；积极隔离并治疗MRSA感染者及携带者；严格执行消毒隔离及无菌操作技术以切断传播途径。,长沙市中心医院,铜绿假单胞菌是革兰氏阴性杆菌，是老年、免疫低下及慢性疾病患者感染的常见病原菌之一。在美国，院
12、内血液铜绿假单胞菌感染的病死率为28%、ICU约48%。近年来，铜绿假单胞菌的耐药率不断增加，甚至还发现了对所有抗菌药物均耐药的铜绿假单胞菌，这给临床有效控制其相关感染带来了严重威胁。,长沙市中心医院,因此，合理选用抗生素是降低其相关感染的关键。建议在患者用药前尽快采集病原学标本，据药敏试验选择最有效的、足量的抗生素；同时密切监测抗生素的敏感性变化，最大限度减少耐药菌株的产生。另外，针对铜绿假单胞菌的防御机制为白细胞及黏液纤毛系统的局部屏障功能，预防其相关感染还应注意以下几方面： 缩短住院时间；慎用机械通气；减少抗生素联合使用；保护口咽部正常菌群；改善患者住院条件，减少病室内病床数的设置。,长
13、沙市中心医院,不动杆菌属：是近年医院综合ICU肺部感染检出率明显增高的细菌，当机体抵抗力下降、免疫功能受损时常引起伤口感染、菌血症、泌尿系感染及医院获得性肺炎等，细菌以飞沫或气溶胶的形式交叉感染，该菌易在ICU及外科病房暴发流行，随着临床上碳青酶烯类抗菌药物的大量使用，泛耐药的不动杆菌属出现，并可通过多种机制对抗菌药物耐药，因此不合理用药也是导致本菌感染的重要因素。,长沙市中心医院,军团菌：军团菌可引起一种传染性比较强的细菌性肺炎，主要由孳生在空气加湿气、蓄水系统、空调系统等潮湿环境中的军团菌引起。为控制军团菌引起的医院感染，应做好以下几点： 做好通风和消毒空气；预防呼吸科内交叉感染；预防军团
14、菌通过人员流动经呼吸道传播；加强对各种空调制冷系统的检测和清洗。,长沙市中心医院,（2）真菌：近年来，随着广谱抗生素、化疗、放疗及免疫抑制剂、激素的广泛使用，手术及深静脉插管等技术的开展，真菌感染的发病率逐年提高。预防医院内真菌感染，医护人员应注意以下几点： 合理应用抗生素和侵入性设备；根据酵母菌分型确定治疗方案；带有血管内导管的患者如果发生了导管相关性念珠菌血症，应马上撤掉导管；接受异体骨髓移植的患者，应在中性粒细胞减少期预防性使用抗真菌药物。,长沙市中心医院,（3）病毒：根据传播途径可将病毒院内感染分为四类：,引起胃肠道感染的病毒主要是经粪-口途径传播，感染控制的重点应针对污染物品的接触和
15、手卫生。引起呼吸道感染的病毒主要是通过空气或污染的手部传播，感染控制的重点是预防空气播散和直接接触，部分高危人群应注射疫苗。引起发疹性疾病的病毒，主要是通过呼吸道分泌物、粪便、尿液和皮肤破损处传播。这些患者要严格隔离。引起血源性感染的病毒，常见的有HBV、HCV、HIV等：感染控制的重点是采取标准预防措施。,长沙市中心医院,2、合理使用抗生素：,我国2006年9月1日起实行医院感染管理办法中规定：医疗机构应当严格按照抗菌药物应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药性监测管理。在此基础上制定抗菌药物的用药原则和联合用药原则：对已明确的病毒感染一般不使用抗生素；对不明原因发热，且无可疑细菌感染征象
16、者不宜使用抗菌药，对病情特别严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗菌药；正确掌握围手术期用药，预防性应用抗菌药最佳给药时间是在麻醉诱导期或切皮前30min给药1次，手术时间较长者术中或术后再给药12次即可获得良好的预防效果。,长沙市中心医院,2022/12/1,Dr.HU Bijie,28,预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防抗菌药物
17、耐药的12项措施,耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！,对超级细菌MRSA、不动杆菌、 VREESBLs、铜绿假单胞菌感染的“零宽容” 主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离 就地消灭：包括环境消毒,3、重视手卫生：,手污染是造成医院感染重要传播途径。手的消毒是防止医院感染的重要举措之一。常规要求是在各项操作前后按卫生部洗手六步法，使用肥皂或洗手液及流动水洗手，但由于护理工作量大、时间紧迫，常达不到要求，在手没有明显污染时可使用快速手消毒剂代替洗手。,长沙市中心医院,4、严格消毒、隔离、灭菌管理，规范操作流程：,（1）操作时要严格遵守无菌技术规程，为患者做治疗护理的器械要求做到一
18、人一用一消毒，使用过的器械物品应及时清洗、消毒或灭菌，定期更换和保养。患者出院后做好终末消毒工作，清除污染。积极学习消毒、灭菌新进展，改进每一项护理操作时都应以科研结论为基础。香港玛丽医院通过调查发现非密闭留置导尿的感染率大于密闭时的感染率（5%），因此规定在留置导尿时要保证管道的密闭，引流袋接头要用单向通道，不允许逆流，打开接头放尿时要执行无菌操作，操作时戴手套，用酒精棉球消毒接口处。,长沙市中心医院,中华人民共和国卫生部通告,WS310.1-2009医院消毒供应中心管理规范WS310.2-2009医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范WS310.3-2009医院消毒供应中心清洗消毒及灭
19、菌效果监测标准2009年4月1日发布2009年12月1日正式实施,长沙市中心医院,CSSD清洗消毒及灭菌技术操作规范,诊疗器械、器具和物品处理的基本原则遵循的重点原则“标准预防”即“将病人的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均视为具有传染性”根据这一原则“所有污染器材应视为具有传染性”技术操作程序应符合“标准预防”的理念，符合“标准预防”的措施,长沙市中心医院,（2）证实有效的感染控制措施：,呼吸机相关肺炎：床头抬高、保暖、室内通风；弃用镇静剂；早期拔管；控制胃酸；深静脉血栓的预防；外科手术切口感染的预防：熟练的外科操作技术；短的手术时间；术前不剃毛；术前治愈其他部位感染；控制血糖；防止
20、手术野污染；避免休克和严重失血；围手术期合理用药。,长沙市中心医院,（3）正确处理医疗废物及一次性医疗用品：应按现有的管理条例结合本院工作实际对医疗废物进行规范处理，可有效地控制病原菌的扩散，切断其传播途径。对一次性医疗用品使用后必须毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用；一些医院在处理污衣时使用防渗、可水解的污衣袋，故在洗涤时可不用打开袋直接将衣物浸入洗涤容器中，浸泡数小时后衣物袋自动溶解，既减少了人与污物的接触，又避免了空气污染，值得借鉴学习。,长沙市中心医院,5、减少侵入性诊疗手段：尽量避免长期留置各种导管，患者最好安置在单人房间，做好空气清洁与消毒，做好对各种医疗
21、机械尤其是侵入性器械的消毒；对患者用过的器械进行彻底清洗消毒或灭菌。有报道，消毒前彻底清洗内镜，可提高消毒剂的效果，进一步说明了对医疗器械规范清洗、消毒或灭菌的重要性。,长沙市中心医院,6、空气及环境消毒： 医疗环境空气消毒在控制医源性感染中起着举足轻重的作用。国内近年来使用的物理消毒方法有：通风、臭氧机消毒、空气过滤技术、等离子空气净化技术、纳米光催化材料等。化学方法有：臭氧、甲醛、过氧乙酸、二氧化氯等，其中以层流洁净效果最好。 总之，应以“零宽容”理念面对目前医院感染预防与控制方面存在的问题；以“零宽容”理论指导医院感染管理工作，必须坚持预防为主、勤奋、踏实、认真负责。,长沙市中心医院,五
22、、医院感染控制的发展趋势：,为进一步做好医院感染的预防与控制工作，未来医院感染管理上可探讨与验证以下新思路和新方法：1、把医护人员纳入医院感染的研究对象，建立和患者一样的感染监测体系，加强医护人员医院感染的研究。2、加强控制医院感染技术的研究，建立突发公共卫生事件应急机制。3、建立医院感染专业信息平台，及时掌握医院感染动态、技术指南等。4、加强医院环境、建筑的卫生学管理。5、加强标准预防的实施，有针对性的开展目标性监测。6、积极应用新技术、新设备，如新型的易于清洗消毒的一体化内镜，抑菌留置导管，新型“三防一透”预防服等。7、新思路：停止部分医院感染的诊疗费用，让医院领导和医务人员普遍感受压力，
23、真正重视病人安全，将预防医院感染成为自觉行动。,长沙市中心医院,总之，预防和控制医院感染是提高医疗质量、保障患者安全、维护医务人员职业健康的一项重要工作。要做好这项工作，加强医院感染控制的组织领导和知识培训是前提；做好医院感染的监控工作是重要手段；合理使用抗生素，严格遵守操作规范，提高护理工作质量，减少侵入性操作、严格消毒医疗器械，控制环境污染则是关键。,长沙市中心医院,我是陈阿土,陈阿土是台湾的农民，从来没有出过远门。攒了半辈子的钱，终于参加一个旅游团出了国。国外的一切都是非常新鲜的，关键是，陈阿土参加的是豪华团，一个人住一个标准间。这让他新奇不已。 早晨，服务生来敲门送早餐时大声说道：“G
24、OODMORNING SIR！” 陈阿土愣住了。这是什么意思呢？在自己的家乡，一般陌生的人见面都会问：“您贵姓？” 于是陈阿土大声叫道：“我叫陈阿土！” 如是这般，连着三天，都是那个服务生来敲门，每天都大声“GOODMORNING SIR！ ”而陈阿土亦大声回道：“我叫陈阿土！”,长沙市中心医院,陈阿土非常的生气。这个服务生也太笨了，天天问自己叫什么，告诉他又记不住，很烦的。终于他忍不住去问导游，“GOODMORNING SIR！”是什么意思，导游告诉了他，天啊！真是丢脸死了。 陈阿土反复练习“GOODMORNING SIR！”这个词，以便能体面地应对服务生。 又一天的早晨，服务生照常来敲门，门一开陈阿土就大声叫道：“GOODMORNING SIR！ ”与此同时，服务生叫的是：“我是陈阿土！”,长沙市中心医院,启 示,这个故事告诉我们，人与人交往，常常是意志力与意志力的较量。不是你影响他，就是他影响你，而我们感染管理者要想成功，一定要培养自己的影响力，只有影响力大的人才可以成为最强者。 管理者执行者,长沙市中心医院,感谢您的关注,
