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1、2022/12/1,一月业务学习,呼吸心跳骤停患者的护理 廖澜阳,呼吸心跳骤停患者的护理,心跳骤停：是指各种原因引起的心脏停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。,心脏骤停的临床表现,心脏机械功能消失-心音消失、大动脉搏动消失神智突然丧失患者对刺激无反应无自主呼吸或濒死喘息等面色苍白或紫绀瞳孔散大,心脏骤停-时间就是生命,心跳停止3秒钟黑朦心跳停止5-10秒晕厥心跳停止15秒钟昏厥或抽搐心跳停止45秒钟瞳孔散大心跳停止1-2分钟瞳孔固定心跳停止4-5分钟大脑细胞不可逆损害,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,脑循环中断10秒脑氧储备耗尽20-30秒脑电活动消失4分钟脑内葡萄糖耗尽糖无氧代谢
2、停止5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变6分钟脑组织均匀性溶解,争分夺秒-大量实践证明,4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%超过10分钟存活率几乎为0.,一、思维提示,1、心跳骤停在临床上十分紧急的情况，如不及时抢救，机体和各组织将发生不可逆转的代谢、病理的改变而迅速导致死亡。心脏骤停的诊断一旦确定，必须立即同时施行有效的心脏按压和人工呼吸，尽快恢复心肺功能，以维持脑细胞代谢。因此，在询问病史时应简明扼要，切忌因了解病史而延误抢救时机。,思维提示,2、确保气道通畅是复苏的关键。气管内插管在心肺
3、脑复苏中，是快速建立人工气道的最佳方法之一，也是最有效的供氧手段，同时可有效的保证呼吸道通畅并防止呕吐物误吸，故在心脏呼吸骤停患者中应及早由熟练急救人员进行气管插管。在场护理人员应快速准备好经口或经鼻气管插管的用物，做好插管前准备。,思维提示,3、由于复苏初期，心脏电生理存在不稳定性，心脏随时可能再次停跳，所以，要务必备好各种抢救器械和药品，早期识别危险性心律失常，由于其往往是心脏停搏的先兆，如频发多源或有R-on-T现象的室性期前收缩，阵发性、扭转型心动过速，完全性房室传导阻滞等，因此护士一经发现应立即汇报，给予及时恰当的紧急处理。,护理评估,患者有出现呼吸功能衰竭，血流动力学不稳定，缺血缺
4、氧性脑病等危及生命的症状和体征。,1、低效型呼吸型态：与呼吸心搏骤停有关。,护理目标：保持呼吸道通畅，SPO2：90%。,护理措施：患者病情危重，严重低氧血症，血氧饱和度小于90%，呼吸机辅助呼吸，无自主触发呼吸，保持人工气道通畅，机械通气的管理是护士的首要任务。A、维持安全有效的通气治疗：实施专护，任何时间床边都有护士进行连续性及紧密的监测，确保呼吸机正常运作，呼吸机报警系统保持开启，床边有简易呼吸囊和吸氧装备，每班监测其性能，供意外脱管时使用。,护理措施：,B、维持足够的供氧和通气：开始时选择控制通气方式给予纯氧、自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果调节同期方式及呼吸机参数。每小时观察
5、呼吸机参数；密切观察正压通气效果，包括SpO2、气道压力、肤色、听诊呼吸音、血气分析和肺部X线片，严格管理确保低平台压小于35cmH2O，避免压力性肺损伤。,护理措施：,C、气管插管的固定：用胶布固定气管插管，每天更换胶布或有松脱、潮湿随时更换。每天更换气管插管在口腔内的位置，防止口唇压疮，翻身时使用C、E手法固定气管插管防止滑脱。D、人工气道湿化：采用加温湿化器。温度调到37.0，保证足够湿化。,护理措施：,E、按需吸痰：通过听诊肺部呼吸音以确定两侧肺部的入气量和有无气道阻力增加。应用密闭式吸痰管，保证吸痰时气道的持续密闭，吸痰前后给予100%氧气两分钟，每次吸痰后观察痰液的颜色、量及性质，
6、定期抽吸口腔和鼻腔的分泌物。,2、心排血量下降，血流动力学紊乱：与心搏骤停有关。,护理目标：维持患者有效循环稳定，生命体征的安全，及时观察患者生命体征的改变，并给予针对性的处理。,护理措施：,患者血流动力学紊乱，需要大量的去甲肾上腺素、肾上腺素等血管活性药物维持生命体征，护士协助医师建立有创动脉血压监测、中心静脉压、漂浮导管等血流动力学监测手段，密切观察生命体征的变化，调整血管活性药物的剂量。A、建立维持生命体征监测和血流动力学监测手段：尽早发现血流力学紊乱及时处理。建立持续有创动脉血压检测，血压一般维持在90-100/60-70mmHg，对高血压患者，收缩压不应低于其基础压的20-30%，脉
7、动压若小于20mmHg时，意识着组织关注量减少，将进一步致组织缺氧及酸中毒。护士应能辨认常见的心律失常，做到早发现、早报告、早处理，减少意外情况的发生，防止心肝再次停搏。,护理措施：,B：建立深静脉通道：建立理想的给药途径是心肺复苏的重要问题。有学者研究，外周静脉注射时用20ml的液体稀释后推注，循环时间可缩短40%，基本上与中心静脉给药相似。持续监测中心静脉压，正确的体液复苏，复苏目标为是心静脉压5-12mmH2O，平均动脉压65mmHg，尿量0.5ml/（kg.h）。,护理措施:,C：合理计划输液，观察药物间征和副作用。护士在应用药物起搏过程中，注药迅速到位，争取抢救的“黄金时间”密切观察
8、药物效应，做好心电监测并记录。D：正确、及时给予抗凝、溶栓和扩张冠状动脉等药物，应密切观察出血情况，随时观察有无皮肤黏膜出血、呕血、便血、牙龈出血和注射部位淤血，注意患者意识、瞳孔的变化，警惕颅内出血、消化道出血的发生，密切监测凝血功能和床边心12导心电图。根据医嘱及时抽取血标本电解质和心肌酶化验。,护理措施：,E、详细每小时出入量，观察肾功能。F：做好有创血流动力学检测手段的护理，观察穿刺部位渗出情况和肢体循环，预防并发症的发生。,二、思维提示,1、心搏骤停后脑部血液供应受到严重影响，引起广泛脑组织损伤及脑水肿。心肺复苏最关键的是脑复苏，防止中枢神经系统的损害，促使患者意识恢复。主要脑复苏措
9、施有降温、脱水、药物防止抽搐、高压氧治疗及神经保护剂。而降温是重要的护理措施，瞳孔对光反射是判断脑循环的良好指标。因此，复苏后、护理人员应密切观察患者的神智、瞳孔变化和肢体活动情况。,思维提示,2、亚低温（32-34）对脑组织具有明显的保护作用，而对心血管等其他系统无不良影响，是脑复苏中降温的常用标准，在不影响CPR的情况下，尽早进行脑部降温。护士最好在5分钟内（最晚不超过30分钟）给予患者头部置冰帽和冰敷体表大血管行经处，降温速度要快，在1.0-1.5小时内降到需要的温度（30-34）；持续时间要长，直到大脑皮层功能开始复苏，出现听觉为止，才逐渐复温，其过程中护士要密切观察患者的体温、瞳孔、
10、意识状态，有无抽搐等变化。,思维提示,3、高压氧治疗是要求患者在一个特定的高压舱内，在高于1个大气压的环境下或高浓度氧，使血氧含量较常压下吸氧增加数倍以至数十倍，而达到 一般吸氧治疗所不能达到的治疗效果。在为急重症患者治疗中，其疗效也得以肯定，对于心肺复苏后的脑复苏治疗有决定性的意义。,护理评估,患者病情好转，浅昏迷，气管切开，脱离呼吸机，中流量给氧，呼吸平顺，停用血管活性药物，持续脑复苏治疗，并送高压氧治疗。,1、缺血缺氧性脑病，意识障碍：与心跳呼吸骤停后脑缺血和缺氧有关。,护理目标：脑复苏顺利实施，准确监测患者的神经系统变化。,护理措施：,美国心脏协会在高级生命支持指南中规定，所有复苏的首
11、要目标是健康的大脑。加强监护，供给充足的氧气和脑灌注压，有助于实现这一目标，在进行CPR的同时尽快采取头部降温，采用亚低温治疗仪给予头部以及全身降温，从而降低大脑氧代谢率，减轻再灌注脑损伤，病情稳定好再给予高压氧治疗，促进脑恢复。心肺复苏患者处于昏迷状态，又是气管切开，高压氧治疗转动过程风险大，给高压氧治疗过程中监护带来更多的困难，因此，护理显得特别重要。,护理措施：,A、保证充分供氧：控制过度换气，使动脉po2控制在100mmHg以上，pCO2分压在35-45mmHg，避免过度通气。B、亚低温治疗法：降温开始越早越好，可用冰帽头部重点降温，在体表大血管放置冰袋，用冰毛巾全身擦洗或覆盖。有条件
12、者要使用降温毯全身降温。注意体温低于31时可诱发室颤。为防止降温过程中患者出现寒战反应，可以静脉输注冬眠药物。在降温过程中，护士要严密观察患者的体温、瞳孔、意识状态，有无抽搐等变化。C、利尿脱水：执行医嘱时，正确输注甘露醇、呋塞米和白蛋白等脱水药物，密切观察尿量和电解质情况。观察低钾血症的临床表现，及时补充含甲溶液。,护理措施：,D、糖皮质激素的应用：使用甲泼尼松或地塞米松等药物后，患者免疫力低下，注意给予保护性隔离，防止各种感染并发症的出现。E、高压氧治疗的管理：危重患者行高压氧治疗对陪护人员要求较高，为保护患者和陪护人员的安全，需要由受过专业训练的医护人员进仓陪护。为保证重症患者和陪舱人员
13、的安全，陪护护士应有丰富经验、责任心强、安全意识高和应急能力强。需要护士在舱前、中、后均要进行全面的评估，严密观察患者的病情变化。病情发生变化时及时采取对症处理，并与舱内及时联系，减压出舱。,护理措施：,F、在脑复苏期间，体温检测时亚低温治疗中的一个重点项目；同时观察患者有无寒战，患者的听觉、痛觉及四肢活动情况，严密观察患者的意识、瞳孔、肢体肌力和神经系统反射，每班执行个格拉斯哥昏迷评分和肌力评分，如有任何异常，及时通知医生。,2、体温过低：与使用低温治疗有关,护理目标：体温维持在亚低温范围内32-34。,护理措施：,亚低温疗法是脑复苏的重要措施，在低温过程中，患者存在较多的并发症，护士必须要
14、严密观察，保证亚低温有疗法的效果和预防并发症的发生。,护理措施：,A：体位护理：使用冰毯时，一般采取斜坡下平卧位，以使身体与降温毯面广泛接触。无禁忌证的情况下，床头太高 30-45度，防止呼吸机相关性肺炎和误吸的发生。B、生命体征的监测：因低温可引起心率减慢，血压下降和心率失常，因此在进行亚低温治疗的过程中，必须严密观察患者的血压和心率，体温用肛温监测，避免腋温受冰敷的影响。,护理措施：,C、营养管理：患者吞咽障碍给予持续胃肠内营养，停留胃管，持续鼻饲液，保证足够的热量。鼻饲液的温度在30-32度或不超过当时体温为宜，保持床头太高，预防误吸。观察腹部和排便的情况，必要时给予开塞露通便。,护理措
15、施：,D、预防皮肤冻伤和压疮：低温、皮肤血管收缩，血液循环减弱，抵抗力差，易发生冻伤，因此，应加强皮肤的护理，首先降温毯面应平铺于床单下，勿折叠和褶皱，如若床单因降温毯雾水渗温要及时更换，保持床单清洁干燥。其次，按时翻身按摩，每小时翻身一次，检查皮肤有无发红、硬结，并涂润滑油或使用泡沫敷料于压皮肤处。持续使用充气床垫。,护理措施：,E、预防下肢深静脉血栓：由于长期卧床、低温疗法和肢体活动障碍，常易并发下肢深静脉血栓的形成，给患者穿弹力袜和肢气压治疗，并请理疗科会诊，行肢体被动康复无运动。,三、思维提示,1、心搏骤停都属于意外，一般患者病情复杂，变化快，住院时间及治疗费难以估计，患者及家属都要承
16、受较重的心理负担，抢救时担忧能否存活，病情稳定后，考虑是否会有并发症，疗程长短，恢复期担心能否恢复正常的生活，家属及患者常会产生恐惧和焦虑情绪。做好家属和患者的心理护理是抢救成功的关键。2、植物人的随意运动丧失，肢体对疼痛性刺激有时屈曲性逃避反应。这种患者不能自行行动或变换体位，只能躺在床上，必须由别人护理和照料。植物人虽无意识、有认知功能障碍，但往往对听觉刺激有反应。所以护士应鼓励家属多做亲情疗法，要求家属像对正常人一样和他聊天、讲讲故事。,护理评估,患者诊断为植物人状态，家属表现出极度的悲伤。,家属焦虑：与患者诊断为植物人有关。,护理目标：家属能主动表达出心理问题。,护理措施：,患者无清醒
17、，家属要面对亲人成为植物人状态的事实。此时，护士对家属进行心理护理和指导亲情疗法非常重要。A：护士以整洁大方的仪表、热情诚恳的态度，亲切的语言接待家属，做护理操作时应以认真负责的态度和娴熟的操作技术增加家属的信任感，建立良好的信任关系。,护理措施：,B、创造安全、舒适的探视环境，保持床单干净整洁，适当放宽探视时间，适当的时候为患者及家人提供单独空间。C：尊重患者及家人的文化、信仰，尽量满足家属要求，带患者喜好的物品，给患者听喜欢的音乐。,护理措施：,D：医护人员向患者家属宣传现代医学对植物人新的治疗和护理方法，解除家属的心理压力鼓励家属战胜疾病的信心，同时介绍关于压疮发生发展和护理方面的知识，
18、使其密切配合医务人员做好患者的生活护理和临床观察。积极主动参与亲情护理治疗当中。,安全提示：,1、院内心肺复苏，尤其是ICU内，心肺复苏时，都是由团队共同抢救，ABC应同时进行才合理。例如发现心搏骤停后，由第一人组织，第二人按压，第三人开放气道，第四人准备除颤，其他人准备呼吸机、抢救药物、脑复苏和联系家属，同时进行。此时，复苏不分前后顺序。,安全提示：,2、心肺复苏有一半在院内发生，近1/4在ICU内，在ICU已经气管插管的患者如果出现呼吸突然恶化导致心搏骤停，有4个常见的原因要注意：管路脱出、管道梗阻、气胸、呼吸机故障。在CPR的同时，就立即明确人工气道的位置是否正确，管腔是否通畅，呼吸机和电源是否工作正常，同时排出张力性气胸。在ICU护理机械通气的患者时，要保证通气安全护理的首要任务。,安全提示：,3、亚低温疗法结束时，使用冰毯降温的患者要注意避免复温过快遵守先停降温，再停镇静的原则。操作步骤：停冰毯和冰帽，更换渗温或污染的床单、被褥，体温一般可自然回升平均4小时升高1度，整个复温过程持续在12小时以上，使体温上升到37左右为宜。如复温无效，应立即通知医师，采取相应措施，严禁复温过快以防因血管急剧扩张，回心量减少，而引起低血容量休克或发生肌颤而引起颅内压增高。,
