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1、骨外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰骐骨边缘隐匿性骨折并股骨外侧BS隐匿性骨折初诊漏诊膝关节损伤是常见外伤，如经验不足可能漏误诊膝关节区域的隐匿骨折。隐匿骨折指常规X线检查包括传统X线片、计算机X线摄影（CR）及数字化X线摄影（DR）不能发现或疑似骨折但不能作出明确诊断，需通过其他特殊检查或特殊体位的X线片才能发现，或过一段时间常规X线片才能辩认出的骨折。本文报道馥骨边缘隐匿性骨折并股骨外侧既隐匿骨折早期急诊漏诊1例，分析其漏诊原因。病例资料83岁女性患者，于2016年5月1日不慎摔倒,左膝前部撞击地面，出现膝
2、前方疼痛，屈伸受限。在附近医院急诊就诊，查体发现骸骨外侧压痛，行膝关节DR片检查，报告未见骨折，诊断为软组织损伤。给予止痛药物及外敷膏药治疗。患者口服止痛药物后疼痛缓解，药效消失后疼痛再现，站立及行走时疼痛明显，尤以下蹲起立时症状明显，持续10余天无缓解。5月11日前来我院骨科门诊就诊。查体：扶拐左下肢跛行入诊室，面容痛苦。左大腿远端外后方见5CM7CM皮肤青紫。左骸骨外侧缘明显压痛,主被动屈伸膝时疼痛加重。左膝外侧间隙压痛。患者5月1日所摄正位X线片隐约可辩认出靠近骸骨外侧缘区有一纵向透亮线（见图1）,考虑可能有骸骨外缘纵向劈裂骨折、外侧半月板损伤或局部骨挫伤。由于病史已10余天，不排除骸骨
3、骨折已有移位。复查时膝关节正位X线片可辨认出骸骨外侧缘的纵向透亮线，上部裂隙似略增宽，与压痛部位一致，侧位片未见异常（见图2）,初步判断患者馥骨外侧缘纵向劈裂骨折。行CT检查确认左骸骨外侧缘纵行劈裂骨折，靠上缘少许向前移位（见图3）。同时发现胴肌腱起点的股骨外侧踝部位不全撕脱骨折，无移位（见图4）。给予石膏制动。行膝关节MRI检查，明确除骸骨骨折外（见图5）,尚有内侧半月板后角I度损伤（见图6）;位于股骨外侧牌部位的胴肌腱起点可见到T2WI高信号影，支持股骨外侧既撕脱骨折（见图7）。骸骨骨折及股骨外既撕脱骨折需要先行治疗，半月板损伤留待二期处理。月H福仿石膏制动4周后拆除，骸骨部位压痛消失，膝
4、关节外侧间隙压痛明显减轻，内侧间隙无压痛，患者左膝内侧无半月板损伤的临床表现。3个月后复查，膝关节无压痛，卧床位左膝可屈曲至120。，伸直不受限。但站立位下蹲困难。患者自述在受伤前即有此现象，对症状缓解满意，拒绝再行影像学检查。6个月后复诊症状无反弹。此后未再复诊。讨论骸骨骨折属膝关节区域骨折是四肢常见骨折，以横向移位及爆裂性多见，常规X线片易辨认。这使得部分临床经验不足的医生认为骸骨骨折均有明显移位，X线片易辨认。实际上，暴力较轻时，骸骨同样可发生无移位的隐匿骨折。意识到这一点，可促使接诊医师结合查体仔细读片，或者进一步行其它检查，减少骸骨隐匿骨折漏诊。仔细观察本例患者的首次急诊就诊X线片，
5、股骨外侧踝骨折属于X线片完全不能发现的隐匿性骨折，而骸骨骨折对于有经验的专科大夫及影像科大夫有可能辨认出来。属于疑似但不能作出明确诊断的纵向隐匿骨折，正位片骸骨同股骨踝部重叠，辨认有困难，而侧位片由于骸骨本身的重叠，无法辨认，这是导致本例馥骨骨折在经验不足时容易漏诊的客观因素。我们认为如果从如下几方面加强,有可能在早期诊断骸骨骨折：a）重视病史询问、查体与影像三结合。详细的病史询问有助于了解患者的损伤机制，物理查体是诊治疾患的一个重要方面，应该根据查体考虑到相应损伤的可能性，骨折即使无移位，局部压痛一般明显重于软组织损伤。该患者骨科门诊复诊时骸骨外侧尚有明显压痛，可以想见首次就诊时局部压痛较为
6、剧烈，如考虑到骨折可能，根据查体结果针对性申请拍片和读片，而非仅查看影像检查报告，馥骨骨折可能被发现。b）申请影像检查单时应详细填写阳性体征，为影像科大夫读片提供参考。阅读了本例患者首次影像申请单，查体栏目内容为空白，这会使得影像科大夫读片时不能针对阳性体征部位影像仔细辨认，容易忽略细微的阳性表现，就有可能发出假阴性报告。如临床医生又过分信赖影像报告，就会造成漏诊。C）选择正确的检查方式和投照体位。本患者为骸骨纵行骨折，查体为骸骨外侧缘压痛，骸骨内侧并无压痛，属纵向骨折可能性大，行骸骨切线位拍片能够避开股骨踝部的干扰，有助于发现骨折线。首次接诊时如能申请骸骨切线位，发现骸骨骨折的概率会大增。本
7、例患者复诊时,高度怀疑骸骨骨折已有明显移位,未再申请骸骨切线位拍片，也有瑕疵。d）加强对急诊外科医师的培训，注意骨科急诊陷阱。由于知识结构问题，急诊外科医师可能对某些骨科疾患的特性了解不够，使其成为急诊外科漏诊的重要甚至首要原因，成为骨科陷阱。膝部损伤多为急性，患者多直接前往急诊就诊，急诊外科医师对膝部疼痛的查体较专科医师可能有不足，容易漏诊半月板损伤、韧带损伤、馥韧带损伤等；对于骸骨隐匿骨折，如果经验不足，又过分依赖影像报告，容易漏诊。对影像学报告阳性，而临床查体又高度怀疑骨折的病例，及时请专科会诊，必要时向影像科室反馈沟通，有助于减少病人的漏误诊发生。平时加强骨科与急诊外科大夫的学术沟通交
8、流，也有助于减少误漏诊。在诊断隐匿性骨折方面，CT较MRI更为灵敏。本患者之所以申请MRI检查,是因为膝关节是人体结构最为复杂的关节，除了骨折外，尚有可能存在次骨折暴力（不足以引起骨折，但可能引起骨损伤的暴力强度）引起的骨微创伤及半月板、交叉韧带等损伤。该患者膝关节外侧间隙压痛，不排除半月板损伤。MRl发现了查体阴性的内侧半月板损伤。本患者馥骨骨折为直接暴力引起，在骨折线周缘可以看到骨挫伤区（T2WI呈高信号）。而股骨外侧既区并未见到骨挫伤表现，考虑是股骨外侧踝骨折由胴肌腱的起点牵拉导致，无直接暴力，无或仅有轻微骨挫伤。该患者骸骨骨折后，历经10余天的非制动，骨折仍无明显移位。考虑是直接暴力导致馥骨骨折形成，但维持馥骨正常位置的骨膜、韧带等软组织结构连续性仍然完好所致。这恰如胫骨疲劳骨折等，数周后拍片检查发现骨折部位已有骨痂生长，才明确患者曾有骨折，但骨折并无移位一样。即便如此，一旦确诊馥骨骨折，我们仍主张石膏制动，毕竟软组织的保护强度有限，存在骨折移位的风险，骨折治疗原则应遵守。近来有文献报道指出，高分辨率超声能够发现X线阴性的隐匿性骨折,实际效果如何,有待于进一步验证。
