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1、缩窄性心包炎,Chronic constrictive pericarditis河北北方学院附属第一医院胸心外科魏东,1,概念（Conception),缩窄性心包炎是由于慢性炎性病变，导致心包增厚、粘连、甚至钙化，使心脏的舒缩功能受限，心功能逐渐减退，导致血液循环障碍的疾病。,2,一、病因（Etiology),1.过去以结核性多见，现多为原因不明性的。2.化脓性感染，有10%左右的患者发展成为缩窄性心包炎。3.心外科手术后心包积血。4.纵隔放疗、类风湿、创伤等。,3,二、病理改变（Patho-anatomy),病理改变可发生在心包的脏层和壁层，有纤维素沉积，心包腔内水分逐渐被吸收，心包之间粘连
2、、增厚、钙化。在心表面形成一层薄厚不等的硬壳。把心脏紧紧包在里面。增厚从2、3mm-2cm不等。以心室表面、膈面最厚，在腔静脉入口、房室沟处可形成狭窄环，心肌早期废用性萎缩、晚期纤维化。,4,正常心包结构,5,病理解剖,6,三、病理生理（pathophysiology),心搏量减少 代偿性心速 脉压差变小 各种脏器 （左心室充盈受限） 供血不足 肺循环迟缓、淤血肾血流减少 肺v压 顺应性 呼吸困难体内水钠潴留致静脉压进一步,7,病理生理（二）,静脉回流受阻 静脉压 、体v扩张 上臂v扩张 颈v怒张 右心室舒张受限 肝脏淤血肿大 上、下腔v受压束 胃肠淤血功能 胸腹腔积水、下肢水肿 加重呼吸困难
3、,8,四、临床表现(clinical manifestation),（一）症状（ symptoms) (1)呼吸困难 (2)腹胀：胃肠道淤血，腹水，肝大等 (3)心悸、疲乏无力、头晕、心前不适 (4)下肢水肿,9,四、临床表现（二）,（二）体格检查 (1)慢性病容 (2)颈v怒张 (3)奇脉 (4)心脏检查 心音低钝 心包叩击音 (5)脉压差变小 一般在20mmhg左右,(6)静脉压显著升高 在20-30cm水柱有时达40cm水柱. (7)肝脏增大 (8)胸腹水 (9)下肢指凹性水肿,(6)静脉压显著升高 在20-30cm水柱有时达40cm水柱. (7)肝脏增大 (8)胸腹水 (9)下肢指凹性
4、水肿,10,奇脉产生机制,奇脉的产生主要与左心室搏出量的变化有关。吸气时脉搏明显减弱甚或消失的现象为奇脉。,11,奇脉产生机制,在正常人，吸气时肺循环血容量增加，而体循环血液向右心的灌注亦相应地增加，因此由肺循环向左心回流的血液没有明显变化脉搏的大小无明显改变。,12,奇脉产生机制,在缩窄性心包炎时1 吸气时胸腔负压增加使肺循环血容量明显增加，血液储留于肺血管内，而心脏舒张受限，使体循环血回流至右心室不能相应增加，右心室排血量不足以补偿肺血容量的增加，肺静脉回流减少，左心室充盈减少，排血下降，产生奇脉,13,奇脉产生机制,2 心脏舒张受限，容积固定，吸气时右心室血液充盈增加，体积增大使室间隔向
5、后移位导致左心室容积减少，充盈下降，左心排血量下降，脉搏减弱。,14,奇脉产生机制,3 吸气时膈肌下降牵扯紧张的心包心包腔内压力增加，左心室充盈进一步减少，排血量下降，脉搏减弱。,15,心包叩击音,由于血液在舒张早期冲入舒张受限的心室时，致血液流入突然受遏制而引起旋涡和震荡所产生的心脏附加音。,16,五 辅助检查,(一) 心电图(二)x-线检查(三)超声心动图(四)右心导管检查(五)CT MRI(六)实验室检查:低蛋白血症 肾功能 ESR,17,缩窄性心包炎ECG表现,18,缩窄性心包炎UCG表现,19,20,21,缩窄性心包炎CT表现,22,正常心脏压力曲线,23,心包炎右室压力曲线,24,
6、五、诊断与鉴别诊断dignosis and differential diagnosis,诊断并不困难需与以下疾病鉴别1 .心肌病 （1）心脏检查 （2）心电图（3）X-线、UCG、 心包活检。2.肝硬化腹水 （1）肝病史 （2）食道钡餐 （3）无中心v 压 和心脏改变。3 .风心病心衰 （1）风湿热病史 （2）心脏听诊 （3）UCG检查,25,六、治疗（treatment),（一）治疗原则：是外科治疗问题，一经诊断，应尽快手术治疗。（二）手术指征的选择（1）TB所致者（2）症状不典型者（3）心包严重缩窄者（4）合并其他严重重要脏器功能障碍者,26,治疗原则,是外科治疗问题，一经诊断，应尽快手
7、术治疗。,27,手术指征的选择,结核所致者，最好经抗结核治疗，患者体温、血沉在正常范围，全身营养状态好转后手术，否则易复发。如病情进行性加重，则不应推迟手术,28,患者有症状如疲劳、心悸、气短、胸痛，而没有临床和辅助检查的典型指征，但已经右导管资料证实，鉴于远期疗效和症状改善较好亦应手术,手术指征的选择,29,心包缩窄严重，经保守治疗循环功能与全身状况无明显改善，亦无法创造理想的手术条件，可在药物辅助治疗的情况下行心包开窗术，采取分期手术方法，待病情稳定后再行心包切除术,手术指征的选择,30,手术指征的选择,全身情况差，且又有重要脏器功能严重损害或伴有感染等合并症的患者，应先行内科治疗，观察疗
8、效，再决定是否手术。,31,治疗（二）,（三）术前准备1.加强营养2.水电平衡3.TB所致者4.利尿问题5.胸腹水处理6.慎用洋地黄,（四）手术技术（1）名称：心包部分切除术。（2）切口（3）心包切除顺序（4）心包切除范围,32,手术切口,33,术野显露,34,心包切除顺序和范围,1 心包切除顺序：左心室、右心室流出道、右心室本部 大动脉根部 右心房及上下腔静脉心脏入口处。2 心包切除范围：两侧到隔神经、上方越过大血管基部、下方到达心包隔面、上下腔静脉入口处狭窄环应予切除。,35,心包切除顺序,36,心包切除范围,37,心包切除范围,38,七、术后处理,1.加强对患者心、肺、肾功能监测2.适当补充血容量、血或血浆3.水电、酸硷平衡4.呼吸道管理、必要时应用呼吸机5.注意强心药的应用6.TB者应继续抗结核治疗,39,2022/12/1,40,.,
