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1、第四十四章 骨折病人的护理,北京大学护理学院 庞冬,学习目标,识记：列举骨折的病因、分类、病理生理、辅助检查复述骨折的定义、临床表现、急救方法、处理原则和护理措施复述常见四肢骨折、脊柱骨折、脊髓损伤和骨盆骨折的病因、分类和处理原则,学习目标,理解：对比常见四肢骨折、脊柱骨折、脊髓损伤和骨盆骨折的临床特点和护理措施运用：运用护理程序为骨折病人提供整体护理,主要内容,概述常见四肢骨折肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂双骨折、桡骨远端骨折、股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨干骨折脊柱骨折和脊髓损伤骨盆骨折,概 述,定义骨折（fracture）是指骨的完整性和连续性中断病因创伤直接暴力间接暴力积累性劳损骨骼疾
2、病,直接暴力引起骨折,间接暴力引起骨折,概 述,分类根据骨折的程度和形态分类不完全性骨折裂缝骨折、青枝骨折完全性骨折横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折、骨骺分离,概 述,分类根据骨折处是否与外界相通分类开放性骨折闭合性骨折根据骨折端的稳定程度分类稳定性骨折不稳定性骨折,概 述,移位成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位,成角移位 侧方移位,缩短移位 分离移位 旋转移位,概 述,骨折愈合骨折愈合过程血肿炎症机化期原始骨痂形成期骨板形成塑形期,概 述,骨折愈合临床愈合标准局部无压痛及纵向叩击痛局部无反常活动X线片显示骨折处有连续性骨痂通过，骨折线已模糊拆
3、除外固定后，上肢能向前平举1kg重物达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，且不少于30步连续观察2周骨折处不变形。-以上5条都必须达到,概 述,骨折愈合影响愈合的因素相关概念延迟愈合、骨折不愈合、畸形愈合影响因素全身因素：年龄、营养和代谢因素、健康状况等局部因素：骨折的类型和数量，骨折部位的血液供应，软组织损伤程度等治疗方法：反复多次的手法复位，骨折固定不牢固，过早和不恰当的功能锻炼等,概 述,临床表现全身表现休克、发热局部表现一般表现：疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感,概 述,临床表现并发症早期并发症休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤重要周围组织
4、损伤骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome）,概 述,临床表现并发症晚期并发症坠积性肺炎压疮下肢深静脉血栓形成感染缺血性骨坏死,缺血性肌挛缩急性骨萎缩关节僵硬损伤性骨化创伤性关节炎,前臂缺血性及挛缩后的典型畸形-爪形手,概 述,辅助检查实验室检查血常规检查血钙、血磷检查尿常规检查影像学检查X线检查CT和MRI检查骨扫描,概 述,处理原则现场急救用最简单有效的方法抢救生命、保护患肢并迅速转运,概 述,处理原则临床处理复位解剖复位、功能复位手法复位、切开复位,概 述,处理原则临床处理固定外固定：小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等内固定：钢针、
5、螺丝钉、接骨板、髓内钉、加压钢板、假体、自体或异体植骨片等功能锻炼,概 述,护理评估术前评估健康史一般情况、受伤情况、既往史身体状况全身、局部、辅助检查心理-社会状况,概 述,护理评估术后评估固定状况并发症康复程度心理状态与认知程度,概 述,常见护理诊断/问题疼痛 与骨折部位神经损伤、软组织损伤、肌肉痉挛和水肿有关有外周神经血管功能障碍的危险 与骨和软组织损伤、外固定不当有关潜在并发症 休克、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征、关节僵硬等,概 述,护理目标病人主诉骨折部位疼痛减轻或消失，感觉舒适病人肢端维持正常的组织灌注，皮肤温度和颜色正常，末梢动脉搏动有力病人出现并发症时能被及时发现，及时处理,
6、概 述,护理措施现场急救抢救生命、包扎止血、妥善固定、迅速转运非手术治疗护理/术前护理心理护理疼痛护理患肢缺血护理并发症的观察和预防,概 述,护理措施非手术治疗护理/术前护理心理护理生活护理加强营养外固定护理术后护理（参见第四十三章骨科病人的一般护理）,概 述,护理措施健康教育安全指导功能锻炼复查,概 述,护理评价通过治疗与护理，病人是否：主诉骨折部位疼痛减轻或消失，感觉舒适肢端维持正常的组织灌注，皮肤温度和颜色正常，末梢动脉搏动有力出现并发症时被及时发现，及时处理,常见四肢骨折,肱骨干骨折（fracture of the shaft of the humerus）病因直接暴力、间接暴力临床表
7、现症状疼痛、肿胀、皮下瘀斑，上肢活动障碍体征畸形、反常活动、骨擦音/骨擦感合并桡神经损伤：垂腕畸形,常见四肢骨折,肱骨干骨折辅助检查X线检查处理原则手法复位外固定切开复位内固定康复治疗,常见四肢骨折,肱骨干骨折常见护理诊断/问题疼痛 与骨折、软组织损伤、肌肉痉挛和水肿有关潜在并发症 肌萎缩、关节僵硬护理措施减轻疼痛体位：用吊带或三角巾将患肢托起指导功能锻炼,常见四肢骨折,肱骨髁上骨折（supracondylar fracture of humerus）病因与分类间接暴力多见根据暴力的不同和骨折移位的方向分类伸直型骨折：多见屈曲型骨折：少见,常见四肢骨折,肱骨髁上骨折临床表现症状：疼痛、肿胀、功
8、能障碍体征畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感神经损伤表现血管损伤表现辅助检查X线检查,常见四肢骨折,肱骨髁上骨折处理原则手法复位外固定切开复位内固定康复治疗预防和处理骨筋膜室高压、肘内翻或外翻畸形,常见四肢骨折,肱骨髁上骨折常见护理诊断/问题有外周神经血管功能障碍的危险 与骨和软组织损伤、外固定不当有关不依从行为 与患儿年龄小、缺乏对健康的正确认识有关,常见四肢骨折,肱骨髁上骨折护理措施病情观察及时发现骨筋膜室高压若出现“5P征”则难避免缺血性肌挛缩,常见四肢骨折,肱骨髁上骨折护理措施体位：用吊带或三角巾将患肢托起指导功能锻炼,常见四肢骨折,前臂双骨折（fracture of the ulna a
9、nd radius）病因与分类直接暴力、间接暴力、扭转暴力临床表现症状：疼痛、肿胀、功能障碍体征畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感孟氏（monteggia）骨折盖氏（galeazzi）骨折,常见四肢骨折,前臂双骨折辅助检查X线检查处理原则手法复位外固定切开复位内固定,常见四肢骨折,前臂双骨折常见护理诊断/问题有外周神经血管功能障碍的危险与骨和软组织损伤、外固定不当有关潜在并发症肌萎缩、关节僵硬,常见四肢骨折,前臂双骨折护理措施病情观察及时发现骨筋膜室高压体位：用吊带或三角巾将患肢托起局部制动：防止腕关节旋前或旋后指导功能锻炼,常见四肢骨折,桡骨远端骨折（fracture of the distal
10、 radius）病因与分类多因间接暴力根据受伤的机制分类伸直型骨折（colles骨折）屈曲型（smith骨折）,常见四肢骨折,桡骨远端骨折临床表现症状：疼痛、肿胀、功能障碍体征畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感伸直型骨折：“银叉”畸形、“枪刺样”畸形屈曲型骨折：垂腕畸形,“银叉”畸形,“枪刺刀”畸形,常见四肢骨折,桡骨远端骨折辅助检查X线检查伸直型骨折：骨折远端向背侧和桡侧移位屈曲型骨折：骨折远端向掌侧和桡侧移位处理原则手法复位外固定切开复位内固定,常见四肢骨折,桡骨远端骨折常见护理诊断/问题有外周神经血管功能障碍的危险 与骨和软组织损伤、外固定不当有关护理措施病情观察及时发现骨筋膜室高压体位：用
11、吊带或三角巾将患肢托起局部制动：防止腕关节旋前或旋后指导功能锻炼,常见四肢骨折,股骨颈骨折（fracture of the femoral neck）病因与分类多因间接暴力按骨折线部位分类股骨头下骨折经股骨颈骨折股骨颈基底骨折,股骨颈骨折的分类,常见四肢骨折,股骨颈骨折病因与分类按X线表现分类内收骨折：Pauwels角大于50，不稳定性骨折外展骨折： Pauwels角小于30，稳定骨折,常见四肢骨折,股骨颈骨折病因与分类按移位程度分类采用Garden分型不完全骨折完全骨折但不移位完全骨折，部分移位且断端有接触完全移位的骨折,常见四肢骨折,股骨颈骨折临床表现症状：疼痛、功能障碍体征内收型骨折者内
12、收、缩短、外旋畸形患侧大转子突出局部压痛、纵向叩击痛,常见四肢骨折,股骨颈骨折辅助检查X线检查处理原则非手术治疗：30外展中立位皮肤牵引手术治疗闭合复位内固定切开复位内固定人工关节置换术,常见四肢骨折,股骨颈骨折常见护理诊断/问题躯体活动障碍 与骨折、牵引或石膏固定有关有失用综合征的危险 与骨折、软组织损伤或长期卧床有关潜在并发症 下肢深静脉血栓、肺部感染、压疮、股骨头缺血坏死、骨折不愈合、关节脱位、关节感染等,常见四肢骨折,股骨颈骨折护理措施预防长期卧床并发症搬运和移动健康教育非手术治疗避免患肢内收或外旋，坐起时不交叉盘腿下肢功能锻炼内固定治疗避免患肢内收，坐起时不交叉盘腿,常见四肢骨折,股
13、骨颈骨折护理措施健康教育人工关节置换术卧床期间患肢外展中立位遵医嘱术后早期下床活动术后3个月内避免屈髋大于90和下肢内收超过身体中线,常见四肢骨折,股骨颈骨折护理措施健康教育人工关节置换术避免有损人工关节的活动警惕人工关节并发症：关节感染、松动、磨损、脱位等,常见四肢骨折,股骨干骨折（fracture of the shaft of the femur）病因与分类直接暴力、间接暴力根据受伤部位分类股骨上1/3骨折股骨中1/3骨折股骨下1/3骨折,常见四肢骨折,股骨干骨折临床表现症状疼痛、肿胀、活动障碍体征畸形、反常活动、骨擦音失血性休克神经、血管损伤表现,常见四肢骨折,股骨干骨折辅助检查X线检
14、查处理原则非手术治疗皮牵引：3岁以下儿童垂直悬吊皮肤牵引骨牵引：成人手术治疗,常见四肢骨折,股骨干骨折常见护理诊断/问题躯体活动障碍：与骨折或牵引有关潜在并发症：低血容量性休克护理措施病情观察尤其警惕休克表现；下肢神经和血管损伤表现牵引护理指导功能锻炼,常见四肢骨折,胫腓骨干骨折（fracture of the tibia and fibula）病因与分类直接暴力、间接暴力根据骨折部位分类胫腓骨干双骨折单纯胫骨干骨折单纯腓骨骨折,常见四肢骨折,胫腓骨干骨折临床表现症状：疼痛、肿胀、功能障碍体征畸形、反常活动其他胫后动脉损伤、骨筋膜室高压、延迟愈合或不愈合、腓总神经损伤、创伤性关节炎等相应体征,
15、常见四肢骨折,胫腓骨干骨折辅助检查X线检查处理原则非手术治疗手法复位外固定牵引复位手术治疗,常见四肢骨折,胫腓骨干骨折常见护理诊断/问题有外周神经血管功能障碍的危险 与骨和软组织损伤、外固定不当有关潜在并发症 肌萎缩、关节僵硬,常见四肢骨折,胫腓骨干骨折护理措施病情观察牵引效果观察及时发现并发症指导功能锻炼,脊柱骨折和脊髓损伤,解剖生理概要脊椎骨：分为椎体与附件脊柱：分为前柱、中柱、后柱,脊柱骨折和脊髓损伤,脊柱骨折（fracture of the spine）病因与分类多为间接暴力，少数为直接暴力胸腰椎骨折分类单纯性楔形压缩性骨折、稳定性爆破型骨折、不稳定性爆破型骨折、chance骨折、屈曲
16、-牵拉型损伤、脊柱骨折-脱位颈椎骨折分类屈曲型损伤、垂直压缩损伤、过伸损伤、齿状突骨折,脊柱骨折和脊髓损伤,脊柱骨折临床表现症状：局部疼痛、腹痛腹胀体征：局部压痛和肿胀、活动受限和脊柱畸形辅助检查X线检查CT检查MRI检查,脊柱骨折和脊髓损伤,脊柱骨折处理原则急救搬运：首先抢救生命卧硬板床：胸腰椎单纯压缩骨折者脊柱过伸位,脊柱骨折和脊髓损伤,脊柱骨折处理原则复位固定损伤较轻者颈椎：石膏颈围固定、枕颌带牵引复位、颅骨牵引复位腰椎：两桌法或双踝悬吊法过仰复位损伤严重者：手术治疗腰背肌锻炼,脊柱骨折和脊髓损伤,脊柱骨折常见护理诊断/问题有皮肤完整性受损的危险 与活动障碍和长期卧床有关潜在并发症 脊髓
17、损伤有失用综合征的危险 与脊柱骨折长期卧床有关,脊柱骨折和脊髓损伤,脊柱骨折护理措施预防压疮定时翻身合适的床铺增加营养脊髓损伤的观察和预防指导功能锻炼循序渐进，预防废用综合征,脊柱骨折和脊髓损伤,脊髓损伤（spinal cord injury）病理根据脊髓损伤的部位和程度不同脊髓震荡（contusion of spinal cord）脊髓挫伤脊髓断裂脊髓受压马尾神经损伤（cauda equine injury）脊髓休克（spinal shock）,脊柱骨折和脊髓损伤,脊髓损伤临床表现脊髓损伤截瘫（paraplegia）四肢瘫痪（quadriplegia）：简称“四瘫”脊髓半切征：又名Brown
18、-Sequard征脊髓圆锥损伤马尾神经损伤,脊柱骨折和脊髓损伤,脊髓损伤辅助检查X线检查CT检查MRI检查,脊柱骨折和脊髓损伤,脊髓损伤处理原则固定和制动减轻脊髓水肿和继发性损害激素治疗脱水甲泼尼龙冲击疗法高压氧治疗手术治疗,脊柱骨折和脊髓损伤,脊髓损伤护理评估健康史：受伤史、既往史与服药史身体状况：全身、局部和辅助检查情况截瘫指数分别评价肢体自主运动、感觉及两便功能每项得分为0、1或2分总分06分心理-社会状况,脊柱骨折和脊髓损伤,脊髓损伤常见护理诊断/问题低效性呼吸型态 与脊髓损伤、呼吸肌无力、呼吸道分泌物存留有关体温过高或体温过低 与脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱有关尿潴留 与脊髓损伤，
19、逼尿肌无力有关,脊柱骨折和脊髓损伤,脊髓损伤常见护理诊断/问题便秘 与脊髓神经损伤、液体摄入不足、饮食和活动受限有关有皮肤完整性受损的危险 与肢体感觉及活动障碍有关体象紊乱 与受伤后躯体运动障碍或肢体萎缩变形有关,脊柱骨折和脊髓损伤,脊髓损伤护理目标病人呼吸道通畅，能够维持正常呼吸功能病人体温保持在正常范围病人能有效排尿或建立膀胱的反射性排尿功能病人能有效排便病人皮肤清洁、完整，未发生压疮病人能接受身体及生活改变的现实,脊柱骨折和脊髓损伤,脊髓损伤护理措施非手术治疗护理/术前护理心理护理甲强龙冲击疗法的护理并发症的预防与护理呼吸衰竭与呼吸道感染呼吸衰竭：因颈髓损伤后膈肌活动和呼吸道通畅受到影响
20、呼吸道感染：晚期死亡常见原因护理措施：病情观察、给氧、减轻脊髓水肿、保持呼吸道通畅、控制感染,脊柱骨折和脊髓损伤,脊髓损伤护理措施非手术治疗护理/术前护理并发症的预防与护理高热（40C）和低温(35C)因颈髓损伤后体温调节功能失调护理措施：以物理降温和物理复温为主,脊髓损伤护理措施非手术治疗护理/术前护理并发症的预防与护理泌尿系统感染和结石因病人需长期留置导尿管护理措施：留置导尿或间歇导尿；排尿训练；预防感染；,脊柱骨折和脊髓损伤,脊柱骨折和脊髓损伤,脊髓损伤护理措施非手术治疗护理/术前护理并发症的预防与护理便秘因脊髓损伤后肠道功能障碍、活动减少、饮水减少等护理措施：饮食调整、腹部按摩、灌肠或
21、缓泻剂、训练反射性排便,脊柱骨折和脊髓损伤,脊髓损伤护理措施非手术治疗护理/术前护理并发症的预防与护理压疮因皮肤感觉障碍、神经营养性改变容易发生压疮护理措施（参见脊柱骨折）,脊柱骨折和脊髓损伤,脊髓损伤护理措施术后护理体位保持关节功能位瘫痪肢体被动活动未瘫痪肢体积极锻炼练习使用移动工具观察感觉与运动功能引流管护理活动并发症的预防和护理,脊柱骨折和脊髓损伤,脊髓损伤护理评价通过治疗与护理，病人是否：呼吸道通畅，能够维持正常呼吸功能体温保持在正常范围能有效排尿或建立膀胱的反射性排尿功能能有效排便皮肤清洁、完整，未发生压疮能接受身体及生活改变的现实,骨盆骨折,病因多因直接暴力分类按骨折位置与数量分类按暴力的方向分类,骨盆骨折,临床表现症状髋部肿胀、疼痛，不敢坐起或站立低血压和休克早期表现体征骨盆分离试验与挤压试验阳性肢体长度不对称会阴部瘀斑：耻骨和坐骨骨折的特有体征辅助检查X线检查、CT检查,骨盆骨折,处理原则非手术治疗卧床休息牵引：骨盆兜带悬吊牵引手术治疗,骨盆骨折,常见护理诊断/问题组织灌注量不足 与骨盆损伤、出血有关潜在并发症 出血性休克、膀胱损伤、尿道损伤、直肠损伤或神经损伤等,骨盆骨折,护理措施急救处理：首先抢救生命并发症的观察和护理腹膜后血肿腹腔内脏损伤膀胱或后尿道损伤直肠损伤神经损伤骨盆兜带悬吊牵引护理体位和活动,
