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1、胎心电子监护,胎心监护的目的,胎心监护的目的 了解胎心率的变化 持续可实时发现异常胎心率 胎儿安全性评估（急性缺氧的评估） 指导临床处理 改善妊娠结局？,胎儿监护的发展史及现状,1650年法国Marsac提出胎心音存在1818年瑞士Mayor用耳朵经腹部听到胎心音1819年法国Laennec发明了木制钟式听诊器1822年Kergaradee阐述用听诊器诊断妊娠及观察胎儿情况1923年Schaeffer用胎心音装置进行连续的心音观察1958年 Edward Hon胎心率图形进行分析报道1968年第一次欧洲围产医学会1971、1972年召开了胎儿监护的国际会议1982年我国最早的胎儿监护仪应用于临
2、床美国胎心监护的使用情况： 1980年为45% ，1988年为62% 1992年为74% ，2002年为85%胎儿电子监护=胎心电子监护=胎儿监护？ （electronic fetal monitoring,EFM),胎心音听诊的临床评价,胎心音听诊的局限性听数遗漏：间断的听数错误：带有主观性只能获得一定时间的平均心率无法发现胎儿缺氧早期及胎心率较小的变化,如何正确评价胎儿电子监护,争议之一EFM的使用增加了剖宫产率和阴道助产率EFM增加了剖宫产率和阴道助产率的主要原因EFM的有效性观察者对图形诠释的个体差异、对评价系统及处理方法认识差异导致误诊、漏诊，从而导致过度治疗或延误处理，增加了母儿不
3、良妊娠结局观察者对图形诠释的个体差异的典型案例4名产科医生对50例EFM图形进行分析，11例的判断意见是一致的，一致率仅22%2个月后用原来的图形重复试验，21%的判断结果与前次不一致。 王子莲，陈海天，重新认识和正确评价胎儿电子监护，中华围产医学杂志 2010年1期65-68页,争议之二：间断听诊还是持续监护？,产时持续胎儿电子监护的结果 （continuous electronic fetal monitoring,CEFM) 活动受限与医生的接触减少与护士的直接接触减少手术分娩率增加,目前的共识,电子胎心监护应用专家共识（中国2015）目前没有研究证据表明，产程中持续EFM在改善围产儿预
4、后方面优于间断胎心听诊对于低危孕妇，推荐间断胎心听诊对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，是否进行持续EFM，应根据医疗机构情况及患者病情决定美国妇产科医师协会认为：低危妊娠分娩时，间断听诊是可以接受的选择,电子胎心监护应用专家共识（中国2015）,对于低危孕妇，推荐间断胎心听诊。当进行间断听诊时，应至少听诊60 s，并包括宫缩的前、中、后。如间断听诊发现异常，应立即行EFM。,连续胎儿电子监护的指征（高危孕妇）,产妇指征 高血压、糖尿病、心脏病、严重贫血、血红蛋白病、甲亢、胶原血管病、肾脏疾病胎儿指征 多胎妊娠、胎儿生长受限、早产、臀位、Rh同种免疫产科指征 引产或加强宫缩、产程延长、阻
5、滞麻醉、宫缩异常、颗粒胎粪、听诊胎心音可疑、胎心音曲线异常、产程中阴道出血,下列情况应该加强监护,使用普贝生或宫缩素阻滞麻醉镇痛分娩宫缩过频过强羊水粪染产程延长曾经出现胎心曲线异常产程中阴道流血,胎儿电子监护常用分析指标,1、瞬时胎心率：胎心率（fetal heart rate, FHR）:以bpm（beats per minute ）表示瞬时胎心率：心跳瞬间的速度，即每一次心跳的速率瞬时胎心率=60相邻两次心跳的间隔时间如：t 0.44 即心跳一搏用0.44秒那么60秒钟应有60/t=60/0.44=136bpm。胎心监护仪可将每次心跳的心率值画在坐标图纸上，连接起来就形成一条曲线,对EFM
6、图形完整的描述应包括5个方面,胎心率基线范围胎心率基线变异胎心率加速胎心率减速宫缩,胎心率基线,定义：无胎动无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值，即胎心率基线（FHR-baseline）或基础胎心率如何确定FHR基线无胎动时无宫缩或宫缩间歇期胎儿不受刺激加速或减速之间,2015专家共识对胎心基线的阐述,在10分钟内胎心波动在5次/min内的平均胎心率，并除外加速、减速和显著变异的部分基线必须是在任何10min内持续2min以上的图形，该图形可以是不连续的。如果在观察阶段基线不确定，可以参考前10min的图形确定基线正常的胎心率基线范围是110160bpm心动过速：指胎心率基线160bpm,
7、持续10min心动过缓：指胎心率基线110bpm,持续10min,轻度心动过速胎心率在160180次/分之间,轻度心动过缓胎心率在110次/分以下,胎心率基线变异,胎心率基线变异：在胎心率基线上重复而快速的不规则的变化小波，叫胎心率基线变异长变异：胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波短变异：跳与跳之间的胎心率数值差异，是最小最快的变异,图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔),图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化,胎心率基线变异,振幅：上下摆动之波的高度，以bpm表示周期：1min内肉眼可见的波动数次，以cpm表示,胎心率基线变异分类,
8、变异缺失：0bpm微小变异：15bpm中度变异(正常变异)：625bpm显著变异：25bpm,A，B显示变异低减（小于5次/分）C，D为正常范围和变异明显增加,分析基线变异的注意事项,变异的振幅和周期受走纸的速度和记录的规格影响：走纸快或纵坐标高振幅变异明显。一般速度为23cm/min。变异的振幅大小随胎儿醒睡周期发生变化,胎心率曲线的基本类型,（一）胎心率基线正常胎心音：110160bpm心动过速:160bpm轻度心动过速：161180bpm重度心动过速：180bpm心动过缓：110bpm轻度心动过缓：100109bpm重度心动过缓： 100bpm基线变异减少或消失,轻度心动过速胎心率在16
9、0180次/分之间,轻度心动过缓胎心率在100109次/分之间,重度心动过缓： 100bpm,（二）胎心率加速定义：指基线胎心率突然显著增加，开始到波峰时间30s孕32周前，FHR较基线增加10bpm,持续时间10s,但2min孕32周及以后，FHR较基线增加15bpm,持续时间15s,但2min延长加速：加速持续的时间210min，如果10min应认为是基线变更周期性加速：伴随宫缩而发生的胎心率加速，即同步加速（胎心率加速与宫缩同步）非周期性加速：伴随胎动、内诊或腹部触诊等刺激而发生的胎心率加速，及散发加速,（三）胎心率减速指胎心率出现暂时性减慢。往往伴随宫缩发生早发减速（ED）波形特点指伴
10、随宫缩同步出现的减速，减速的开始、最低点、恢复和宫缩的起始、峰值和结束同步减速的最低点（波谷）与宫缩峰值（波峰）同时出现，谷峰时间相差15s，平均3-5s下降和恢复较缓慢，开始减速到到达最低点的时间30s（关键指标）对称性常发生在宫口开大6-7cm之后改变孕妇体位或吸氧图形不改变,迟发减速（LD）波形特点减速落后于宫缩，在宫缩顶峰时或随后才开始，一般在宫缩开始后30s或顶峰后15s开始下降减速的最低点（波谷）延迟于宫缩的峰值（波峰），减速的开始、最低点、恢复分别落后于宫缩的起始、峰值和结束波谷落后于波峰，波谷与波峰时差30s，平均43s下降和恢复较缓慢，开始减速到到达最低点的时间30s对称性改
11、变孕妇体位或吸氧可能改变图形或图形消失,变化减速（VD）波形特点指突发的、显著的胎心率急速下降，常突然发生，下降快恢复也快开始减速到达到最低点的时间30s，下降幅度15s，持续15s但2min减速的开始、幅度和持续时间与宫缩之间无固定关系、无规律性波形多变，无固定形状改变孕妇体位可使图形消失吸氧不能改变图形分类轻型：下降幅度60bpm,持续时间60s重型：下降幅度 60bpm,持续时间 60s,变化减速典型波形,Overshoot波形：减速前后出现过性胎心率上升耸肩（前后加速相、20bpm 20s）,各种可变减速图型,不典型波形：,延长减速（PD）,下降幅度15bpm,持续时间2min，10m
12、in特点是孤立的减速，持续时间长，发生于过强宫缩、仰卧位低血压综合征、脐带受压等,混合减速（MIXD）,在一次监护中同时出现两种或两种以上减速图形。即早发减速、迟发减速及变化减速等各种减速图形同时出现,几种减速图形小结,早发减速晚期减速变异减速延长减速,正常宫缩：5次宫缩/10min， 观察30min,取平均值宫缩过频：5次宫缩/10min，观察30min,取平均值,反复性减速：20min观察时间内50%的宫缩均伴发减速间歇性减速：20min观察时间内50%的宫缩均伴发减速,（四）正弦波形波形连续，反复出现波形圆滑一致，短变异消失，无胎动基线正常，振幅5-15bpm周期2-5cpm持续10分钟
13、以上,正弦波形有着非常特殊的临床意义，往往预示胎儿已存在严重缺氧，常见于胎儿重度贫血、胎母输血的病例，需要特别引起重视,胎心率曲线的临床意义,1、胎心率过速的意义未成熟儿腹部触诊导致连续胎动母体感染、发热、宫内感染母体用阿托品类药物母体轻度贫血。胎儿发作性心房性心动过速。胎儿窘迫轻度胎心率过速是胎儿缺氧的早期表现重度胎心率过速提示胎儿窘迫-胎心率过速合并变异减少、迟发减速或变化减速提示胎儿窘迫2、胎心率过缓的意义轻度胎心率过缓变异正常者多无不良结局。轻度胎心率过缓变异伴变异减少或重度胎心率过缓多提示胎儿窘迫或先天性心脏病母体使用交感神经阻滞药物麻醉脐带脱垂、受压母体低血压。,胎心率曲线的临床意
14、义,3、胎心率基线变异的意义变异增加：临床意义不大，注意探头位置变异减少：胎儿窘迫：变异减少常见于胎动及加速减少，也晚于LD，故变异消失是胎儿严重缺氧的表现，一般24-48h后胎儿将死亡。未成熟儿、无脑儿胎儿睡眠：超过1h应警惕母体应用镇静剂、麻醉、硫酸镁等胎儿心脏房室传导阻滞4、胎心率加速的意义孕期胎心率加速：是胎儿良好的标志分娩前胎心率加速：散发加速是胎儿良好的标志，周期性加速是脐带轻度受压的结果胎心率加速与胎儿窘迫：长时间缺乏加速是胎儿缺氧的征兆，强刺激后仍无加速提示胎儿有缺氧,胎心率曲线的临床意义,4、胎心率减速的意义孕期胎心率减速变异减速50%的NST图形中可能观察到变异减速当变异减
15、速类型为非反复性，且减速时间50-80bpm或降至100bpm以下为胎儿缺氧可能分娩期胎心率减速迟发减速频发LD是胎盘功能不全（胎儿窘迫）的表现频发LD伴基线变异消失、胎心率过缓过速均是胎儿严重缺氧的表现偶发LD尤其是伴有加速者多无临床意义分娩期胎心率减速变化减速脐带受压：脐带缠绕、脐带扭转、脐带过短、羊水过少等反复VD（50%宫缩）才有意义，间歇者意义不大,胎心电子监护NST,电子胎心监护（electronic fetal monitoring，EFM）作为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。,（专家共识解读）,一、EFM图形的术语和定义,对E
16、FM图形完整的描述应包括5个方面：基线基线变异加速减速宫缩,超过30min监护中：频率：平均10min内的宫缩次数正常：每10min平均宫缩5次宫缩过频：每10min平均宫缩5次宫缩过频应当确定有无关联出现FHR减速,正弦波,由于正弦波形有着非常特殊的临床意义，往往预示胎儿已存在严重缺氧，常见于胎儿重度贫血、胎母输血的病例，需要特别引起重视,二、产前EFM,（一）产前EFM的指征和频率 低危孕妇：目前尚无明确证据表明，对低危孕妇（无合并症及并发症的孕妇）常规进行产前EFM能够降低胎死宫内等不良妊娠结局的发生风险，故不推荐低危孕妇常规进行EFM。但是，当低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异
17、常等情况时，应及时进行EFM，以便进一步评估胎儿情况。高危孕妇：对于高危孕妇（母体因素，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、母体免疫性疾病、有胎死宫内等不良孕产史等；胎儿因素，如双胎妊娠、胎儿生长受限、羊水偏少、胎动减少、脐血流异常等），EFM可从妊娠32周开始，但具体开始时间和频率应根据孕妇情况及病情进行个体化应用：如患者病情需要，EFM最早可从进入围产期（妊娠28周）开始。另外，鉴于我国新生儿救治技术的飞速进展，在妊娠28周前，开始EFM的时间应以新生儿可能存活、且患者及家属决定不放弃新生儿抢救为前提，同时应告知患者及家属，对于这个时期的胎儿，EFM解读存在较大误差。医护人员应认识到，这个
18、时期的胎儿由于神经系统发育尚不完善，故其EFM的特点有别于足月儿。但目前尚缺乏更多明确指导临床医师如何判读这部分监护图形的相关研究。,（三）无应激试验（non-stress test，NST）,NST的原理：在胎儿不存在酸中毒或神经系统发育不完善的情况下，胎动时会出现胎心率的短暂上升，预示着正常的自主神经功能。无反应最常见的情况是胎儿睡眠周期所致，但也可能与胎儿神经系统抑制（如酸中毒）有关。NST的方法：孕妇取坐位或侧卧位，一般20 min。由于胎儿存在睡眠周期，NST可能需要监护40 min或更长时间。研究显示，声震刺激所诱导的胎心加速能可靠地预测胎儿正常酸碱平衡状态，减少40%的NST无反
19、应型的出现，并且能减少达到NST反应型的监护时间，同时不会影响胎儿酸中毒的发现。,NST的相关定义：NST分为反应型和无反应型,（1）NST反应型：指监护时间内出现2次或以上的胎心加速。妊娠32周前，加速在基线水平上10次/min、持续时间10 s已证明对胎儿正常宫内状态有足够的预测价值。在NST图形基线正常、变异正常且不存在减速的情况下，NST监护达到反应型标准即可停止，不需持续监护至满20 min。（2）NST无反应型：指超过40 min没有足够的胎心加速。研究显示，妊娠2428周，约50%的NST为无反应型；妊娠2832周，约15%的NST为无反应型。对NST无反应型图形的处理应该根据监
20、护图形的基线、变异、有无减速、是否存在宫缩以及是否应用可能对监护图形产生影响的药物（如硫酸镁），并结合孕周、胎动及临床情况等决定复查监护，或者采用宫缩应激试验或超声等方法对胎儿宫内状态进行进一步评估。,NST图形中减速的处理：50%的NST图形中可能观察到变异减速。当变异减速类型为非反复性，且减速时间30 s时，通常与胎儿并发症无关，不需产科干预。对于反复性变异减速（20 min内至少3次），即使减速时间30 s，也提示胎儿存在一定危险。如NST图形中减速持续1 min以上，胎死宫内的风险将显著增加，是否终止妊娠，应取决于继续期待的利弊风险评估。,（四）宫缩应激试验（contraction s
21、tress test，CST）,CST的原理：CST观察胎心率对宫缩的反应。CST的理论基础是，在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现。对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速。宫缩的刺激还可引起脐带受压，从而出现变异减速。CST的适应证：当EFM反复出现NST无反应型，可疑胎儿宫内缺氧状态时，可行CST进一步评估胎儿宫内状态。CST的相对禁忌证即阴道分娩的禁忌证。研究显示，对于妊娠37周的孕妇，如EFM出现NST无反应型，应用CST对胎儿进行评估是安全、有效的，并且不会增加胎儿死亡和产科并发症的发生。值得注意的是，当NST严重异常，如出现正弦
22、波形时，胎儿宫内缺氧状态已非常明确，不需要进行CST，以免加重胎儿缺氧状态，并延误抢救胎儿的时机。,CST的方法：,足够的宫缩定义为至少3次/10 min，每次持续至少40 s。如果产妇自发的宫缩满足上述要求，无需诱导宫缩，否则可通过刺激乳头或静脉滴注缩宫素诱导宫缩,CST图形结果判读：,主要基于是否出现晚期减速。（1）阴性：无晚期减速或明显的变异减速。（2）阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率3次/10 min）。（3）可疑阳性：间断出现晚期减速或明显的变异减速。（4）可疑过度刺激：宫缩过频时（5次/10 min）或每次宫缩时间90 s时出现胎心减速。（5）不满意的CST：宫缩
23、频率3次/10 min或出现无法解释的图形。,健康胎儿的代表图型,健康胎儿的代表图型,NST时偶发减速后，又出现加速。健康胎儿的代表图型,NST无反应-反应型,偶发宫缩和减速,胎儿睡眠与假无反应型,声刺激的图型,重度妊高征NST无反应，CST阳性（变异消失）,仰卧位低血压综合征对监护图型的影响,OCT阴性图型,OCT阳性图型,健康胎儿产时监护图型的演变规律,过期妊娠混合减速,孕39周重度羊水过少,仰卧位低血压综合征及晚期减速,脐带绕颈与变异减速及晚期减速,胎心电子监护产时监护,产时EFM的指征和频率： 目前没有研究证据表明，产程中持续EFM在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊。 产程中推荐胎心
24、听诊频率对于低危孕妇，推荐间断胎心听诊。,对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进 行持续EFM，应根据医疗机构情况及患者病情决定。 在进行间断听诊时，应至少听诊60 s，并包括宫缩的前、中、后。如间断听诊发现异常，应立即行EFM。,产时EFM的评价方法三级系统,目前国际上存在多种产时EFM的评价系统。结合各评价方法的科学性及实用性，中华医学会围产医学分会目前推荐使用2008年由NICHD、ACOG和母胎医学会（Society for MaternalFetal Medicine，SMFM）共同组成的工作组所提出的产时EFM的三级评价系统。,产时EFM的评价方法三级系统,EFM图形反映的是胎儿在监护时间内酸碱平衡状态，故常需要对其进行动态观察，以动态了解胎儿宫内情况。例如，当出现类EFM图形时，随着宫内复苏措施（表4）的实施或产程的进展，类EFM图形可能转变为类或类EFM图形。临床工作中，EFM图形的处理还应该结合患者个体情况、产妇和胎儿是否存在高危因素及产程进展等因素进行综合分析。,EFM的优势在于它对预测胎儿正常酸碱平衡有极高的灵敏度，而其缺陷在 于对胎儿酸中毒和神经系统损伤的预测缺乏特异性。对EFM规范化的定义和解读有助于在临床工作中做出正确的评估和处理。,产时EFM小结,谢谢！,
