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1、ESH/ESC2013：动脉高血压管理指南,杜娇,1,-,欧洲高血压学会（ESH）及欧洲心脏病学会（ESC）发布的该联合指南强调，高血压治疗面临的主要问题包括:1、医生及患者对生活方式的重视程度不够。2、在启动及强化药物治疗的问题上常犹豫不决。3、保健系统的结构性缺陷。,2,-,最新指南强调，生活方式干预是高血压预防的基石，主要措施包括：1、减少钠盐摄入（每日5-6g）2、限制酒精的摄入3、保持健康的体重4、规律运动5、戒烟,3,-,血压测量方法,1、诊室血压（金标准）2、动态血压监测（ABPM）3、家庭血压测量（HBPM）,4,-,降压靶目标值的调整,最新欧洲高血压指南在降压靶目标值上进行了
2、调整：1、无论是高危还是低危的高血压患者，收缩压的目标值全部是140mmHg；除糖尿病患者舒张压靶目标值调整到85mmHg外，其他患者的舒张压靶目标值均为90mmHg。JNC8指南：在18岁的慢性肾脏病（CKD）或糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。中国2010版指南：一般高血压患者的降压目标为140/90mmHg以下，高危患者血压目标值更宜个体化，一般为130/80mmHg以下。2、基于众多研究表明血压高于140/90mmHg与增加的心脑血管事件风险密切相关，因此调整降压靶目标值更利于简化临床医生
3、对高血压患者的管理。,5,-,6,-,与07版指南采用两种降压目标值（中低危患者血压140/90mmHg，糖尿病、心脑血管疾病或肾病等高危患者130/80mmHg）不同，新版高血压指南以大量循证医学证据为依据修订对降压目标值的推荐。新指南推荐：1、舒张压（DBP）推荐降压目标值为90mmHg，仅糖尿病患者DBP需尽可能控制在8085mmHg（IA)。2、中低危患者：收缩压（SBP）降至140mmHg，因为与140mmHg相比，将SBP降至140mmHg以下能显著减少不良心血管事件，故SBP应降至140mmHg以下。,7,-,3、老年患者： SBP160mmHg、年龄80岁的一般老年人应将SBP
4、控制在140150mmHg（IA），若患者能耐受可降至140mmHg以下。JNC8指南：在60岁的一般人群中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg或SBP90mmHg的目标值。中国2010版指南：在65岁的一般人群中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg或DBP90mmHg的目标值。,8,-, SBP160mmHg、年龄80岁的一般老年人则应根据其对药物的耐受情况选择SBP降压目标，尽可能将血压控制在140150mmHg（IB）。这主要是因为多项随机试验显示，老年患者中140mmHg的降压目
5、标很难实现，且老年人强化降压获益的相关研究结果尚存争议。 JNC8指南：在60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP150mmHg和DBP90mmHg的目标值。 中国2010版指南：对于65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低。,9,-,4、高危患者：大量随机对照试验的结果均不支持将高危患者的血压控制目标设为130/80mmHg，故新指南推荐糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作、冠心病、慢性肾病患者的SBP目标值为140mmHg。（合并CKD有蛋白尿的SBP目标值为130mmHg）糖尿病
6、患者130mmHg以下的降压目标在临床实践中难以实现，且并不能显著降低主要心血管事件，故推荐糖尿病患者的SBP目标值为140mmHg，DBP为8085mmHg。对既往有心血管疾病病史的患者以及慢性肾病患者，血压降至130mmHg以下是否具有获益的研究结果存在争议，且临床实践中130mmHg以下的降压目标很难实现，故新指南推荐该类患者的SBP降压目标为140mmHg。,10,-,如何及何时开始应用降压药物作出新推荐,新指南认为：1、对正常高值血压无需进行药物治疗。2、单药治疗起始药物自由选择，无等级排序。 新指南对一线降压药的选择持较为开放的态度，强调降压药物的获 益很大程度上取决于其降压作用。
7、因此，新指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线的层次性推荐，而是强调个体化治疗，由医生根据临床及人口学特征决定改选用哪种药物。,11,-,药物治疗推荐,1、利尿剂、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACE抑制剂类及ARB类五大类药物均是起始及维持单药或联合治疗的适宜之选（IA）。 JNC8指南：非黑人（包括DM）噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB；黑人（包括DM）噻嗪类利尿剂或CCB。在18岁的慢性肾脏病（CKD）初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB以改善预后。 中国指南：一线降压药物与欧洲指南保持一致。2、对某些特殊患者而言，某些药物更具靶器官保护效应而被优先推荐。3、利尿剂：不推
8、荐首选某种利尿剂，不认为与其他利尿剂相比，某种利尿剂更具临床优势。,12,-,4、钙离子拮抗剂：其疗效及获益到底是优于还是劣于利尿剂及ACE抑制剂等其他药物尚需进一步验证。5、ACE抑制剂及ARB类药物：能显著降低蛋白尿，改善心力衰竭结局，但两者孰优孰劣尚无定论。6、利尿剂和钙离子拮抗剂可能是单纯性收缩压的首选（IA）,13,-,14,-,7、单药治疗及联合治疗在很多患者中，单药治疗常难以降压达标需改行联合治疗。联合治疗的优势在于两种药物机制互补，能减少不良反应，疗效更强，依从性更好，能为患者带来更多获益。当双药联合治疗降压不达标时，可加用第三种药物或换用另一种双药联合治疗方案。联合治疗时不推
9、荐或不鼓励两种RAS阻断剂联合应用。药物联合治疗的获益与降压程度呈正比。单片复方制剂可减少每日服用片数、提高依从性，应被推荐应用。,15,-,8、新指南将ARB与ACEI类药物放在同等重要地位，主要依据是ONTARGET研究，该研究显示，ARB具有更好的依从性，有可能具有更高的临床应用价值，因为其在降低终点事件及肾脏保护方面前景优于ACEI。,16,-,药物联合应用推荐,联合用药方面，新指南推荐5种联合用药方案为首选组合：1、噻嗪类利尿剂联合血管紧张素受体拮抗剂（ ARB ）2、噻嗪类利尿剂联合钙拮抗剂（CCB）；3、噻嗪类利尿剂联合血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）；4、钙拮抗剂（CCB
10、）联合血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）；5、钙拮抗剂（CCB）联合血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。6、不推荐联合使用ACEI类药物与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。7、虽然临床上维拉帕米与地尔硫卓有时会和受体阻滞剂联合用于改善永久性房颤患者心室率控制，但一般情况下受体阻滞剂只可与二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用。,17,-,18,-,中国指南药物联合推荐,19,-,2013欧洲指南降压达标新方案,20,-,中国2010版指南降压达标方案,21,-,22,-,中国版指南常用降压药物绝对禁忌症与相对禁忌症,23,-,24,-,25,-,中国版,26,-,CCB ACEI ARB D -BK,27,-,谢谢！,28,-,
