心肺复苏后昏迷评估专家共识课件.ppt

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1、心肺复苏后昏迷评估专家共识,心肺复苏后昏迷评估专家共识心肺复苏后昏迷评估专家共识Neuroprognostication2,2,Neuroprognostication,3,心肺复苏后昏迷患者可能会出现预后不良（CPCS 3 5分）脑损伤早期客观、准确的评估严重程度并预测预后，可合理进行医疗投入或撤退20世纪60年代以来，国内外学者开始致力于心肺复苏后昏迷患者的评估研究,前 言,4,美国心脏病协会资助的多中心、前瞻性医院内 心肺复苏预后观察,5,全国207所医院，医院床位数分布：中位数260张,6,时间 Jan 21，2000 - Jun 30，2002 共14720 成人病例 3个最常见的心

2、脏骤停原因心律失常急性呼吸衰竭低血压,7,结 果,仅44%的病人恢复了自主循环ROSC 17%的病人存活至出院 （其中86% CPC-1）,8,9,心肺复苏情况 高体温 神经病学检查 电生理 生化标志物 颅内压和脑氧合监测 神经影像,评价7个参数 预后判别,证据不足(level U),10,缺氧时间、CPR时间、心脏停跳原因与不良预后有关 (level B)体温升高 ( 37 )与不良预后有关。(level C)CPR后3天若无瞳孔反射，或无角膜反射、或无运动反应、或出现伸直性运动反应，提示预后不良（level A).CPR后1天出现肌阵挛性癫痫持续状态,提示预后不良（level B),结 论

3、,11,EEG：全面性抑制（波幅 20 uV); 伴有全面性癫痫样活动的爆发-抑制模式；在脑电平坦背景上的全面性周期性病理波发放强烈提示但并不总是与预后不良有关。准确性不够 （level C),结 论,12,N20：CPR后1-3天或以后双侧N20波的缺失可准确判别预后，FPR 0.7% (level B)NSE：CPR后1-3天血NSE33g/L可预测不良预后(level B),结 论,13,昏 迷,Day1 肌阵挛性癫痫状态,任何时候均无脑干反射,结局不确定,Day3 无瞳孔或角膜反射; 伸肌反应或无运动反应,Day1-3 NSE33ug/L,Day1-3 N20反应消失,Or,Or,Or

4、,Or,No,脑死亡检查,预后差,预后差,预后差,预后差,FPR0%(0-8.8),FPR0.7%(0-3.8),FPR0%(0-3),FPR0%(0-3),14,中国： 方 法,文献来源：19882014年Medline和CNKI数据库证据级别确认和推荐意见参照2011版牛津循证医学中心标准对证据暂不充分，经专家讨论达到高度共识后提高推荐级别(A级推荐)对假阳性率过高的级证据，经专家讨论达到高度共识后降低推荐级别(B级推荐)。,15,16,脑功能分类CPCsGlasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Categories,CPC1-2 good outco

5、me ; CPC3-5 poor outcome,17,评估参数临床征象EEG诱发电位神经生化神经影像,依据治疗方法非低温治疗患者评估低温治疗患者评估,18,非低温治疗患者评估低温治疗患者评估,19,一、临床征象：参 数,WijdicksEF, et al. Neurology, 2006,67(2):203210.,GCS 运动评分 前庭眼反射 瞳孔对光反射 角膜反射 肌阵挛癫痫持续状态,20,一、临床征象：证据背景-1,2006年，10项研究，1303例患者总结结果显示：心肺复苏72h后， GCS运动评分2分（肢体伸直/无运动），预测不良预后的FPR为0（95% CI 0.00 0.06）

6、（级证据）,(Wijdicks EF, et al. Neurology, 2006,67(2):203210),21,临床征象：证据背景-2,2013年，13项研究，1188例患者总结心肺复苏24h，前庭眼反射消失，预测不良预后的FPR为0（95% CI 0.00 0.35）心肺复苏48h，角膜反射消失，预测不良预后的FPR为0（95% CI 0.00 0.22）心肺复苏72h，瞳孔对光反射消失，预测不良预后的FPR为0（95% CI 0.00 0.08）（级证据）,Sandroni C, et al. Resuscitation,2013,84(10):13101323.,22,临床征象：

7、证据背景-3,2010年6项研究，764例患者总结结果显示：心肺复苏24h，肌阵挛癫痫持续状态（自发性、重复性、持续性、广泛多部位的肌阵挛），预测不良预后的FPR为0（95% CI 0.00 0.03）（级证据）,Peberdy MA,et al. Circulation,2010,122(18Suppl 3):S768786.,23,临床征象：推荐意见,心肺复苏后24h 肌阵挛癫痫持续状态，心肺复苏后72h 瞳孔对光反射消失，心肺复苏72h 后GCS运动评分2分，可作为预测患者不良预后的指标（A级推荐， 级证据）心肺复苏后24h前庭眼反射消失，心肺复苏后48h角膜反射消失，可作为预测患者不良

8、预后的指标（B级推荐， 级证据）具有疑问的评估结果必须多次反复进行评估（A级推荐，专家意见）,24,Key point,24h 肌阵挛癫痫持续状态72h 瞳孔对光反射消失72h GCS运动评分2分,25,二、脑电图,26,二、脑电图：证据背景-1,2006年（5项研究，237例患者）、2010年（25项研究，2395例患者）、2013年（12项研究，778例患者）分析结果显示：心肺复苏后72h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式预测不良预后的FPR为0（95% CI 0.00 0.24）（级证据）,Wijdicks EF, et al.Neurology, 2006,67(2):20321

9、0. Sandroni C, et al. Resuscitation,2013,84(10):13101323.Lee YC,et al. Neurology,2010,74(7)：572580.,27,脑电图：证据背景-2,Young GB,et al.J Clin Neurophysiol,1999,16(4):354360.SanJuan OD,et al.Seizure,2009,18(5):365368. Zandbergen EG,et al.Neurology,2006,66(1):6268. SandroniC,et al.Resuscitation,2013,84(10):

10、13101323.EdgrenE,et al.Crit Care Med,1987,15(9):820825.,心肺复苏后2448 h，全面性痫样放电或全面性周期性复合波预测不良预后的FPR为0.02 (级证据)心肺复苏后72h，脑电图显示持续痫样放电预测不良预后的FPR为0.07（95% CI 0.0010.24）（级证据）心肺复苏后24h，脑电图显示 昏迷模式预测不良预后的阳性预测值PPV为100 （95% CI 37100）（ 级证据），但也有小样本回顾队列研究结果显示患者可以长期存活并最终意识恢复。,28,脑电图：证据背景-3,心肺复苏后1-7d，脑电图无反应性预测不良预后的FPR为0

11、.45（95% CI 0.170.77）（ 级证据）心肺复苏后1-7d，量化脑电图(QEEG)的爆发抑制比(BSR)0.239时，预测不良预后的FPR为0.27，优于其它量化参数（ 级证据）,Zhang Y, et al.J Clin Neurophysiol,2011,28(5):497503. Yang Q,et al.Neurol Res,2014,36(5):453460.,29,脑电图：推荐意见,心肺复苏后72h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式，可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐，级证据）心肺复苏后24h，脑电图显示昏迷模式；心肺复苏后72h，持续痫样放电；心肺复苏后1-

12、7d，脑电图无反应性或BSR增高，可作为预测患者不良预后的指标）（B级推荐 ，级证据）,30,脑电图：推荐意见,心肺复苏后24-48h，脑电图显示全面性痫样放电或全面性周期性复合波，可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐， 级证据）脑电图结果可能会受到药物的影响，需注意鉴别假阳性结果（A级推荐 ，专家意见）,31,Key point,72h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式,32,三、诱发电位:证据背景-1,2010年，一项荟萃分析(25项研究，2 395例患者)结果显示： 心肺复苏后24 h，短潜伏期体感诱发电位(SLSEP) 双侧N20缺失的受试者工作特征曲线下面积(AUC)为0.8

13、91； 心肺复苏后4872 h，AUC为0.912 （级证据）,LeeYC,et al.Neurology,2010,74(7)：572580,33,诱发电位:证据背景-2,SLSEP 预测心肺复苏患者预后良好的准确性较差，已有两项研究显示：双侧N20存在的患者约40%意识未能恢复（级证据） 中潜伏期体感诱发电位(MLSEP) ：心肺复苏后24 h和72 h，MLSEP预测预后良好的准确性优于SLSEP，MLSEP与SLSEP联合应用可使良好预后的阳性预测值从70%提升至82%。 (级证据)。,Rothstein TL.J Clin Neurophysiol, 2000,17(5):48649

14、7. Logi F,et al.Clin Neurophysiol,2003,114(9):16151627. Young GB,et al.Neurocrit Care,2005,2(2):159164.,34,诱发电位:证据背景-3,事件相关电位：心肺复苏后156 (平均8) d，一旦出现失匹配负波(MMN)，预示患者意识可以转清(特异度为100%)(级证据)。,Fischer C,et al.Crit Care Med,2006,34(5):15201524.,35,诱发电位:推荐意见,心肺复苏后2472 h，双侧N20消失可作为预测患者不良预后的指标，但双侧N20存在并不意味着患者一定

15、预后良好(A级推荐，级证据)。心肺复苏后7d，双侧N60(或N70)存在或MMN存在可作为预测患者意识转清的指标(B级推荐，级证据)。,36,Key point,心肺复苏后2472 h，双侧N20消失,37,四、神经生化标志物:证据背景,2013年，一项荟萃分析(10项研究，935例患者)结果显示： 心肺复苏后24 h，血清NSE浓度 33 g/L，预测患者预后不良的FPR为0 (95%CI0.000.08)； 心肺复苏后48 h，血清NSE浓度 65 g/L，预测患者预后不良的FPR为0 (95%CI0.000.03)； 心肺复苏后72 h，血清NSE浓度 80 g/L，预测患者预后不良的F

16、PR为0(95%CI0.000.03)； 心肺复苏后72 h，血清S100B 浓度 0.7 g/L，预测预后不良的FPR为0 (95%CI0.000.08) (级证据)。,Sandroni C,et al.Resuscitation,2013,84(10):13101323.,38,神经生化标志物:推荐意见,心肺复苏后血清NSE浓度增高24h 33g/L48h 65g/L 72h 80g/L 或血清S-100B浓度增高72h 0.7g/L 可作为预测患者不良预后的指标（A级推荐，级证据）,39,Key point,24h 33g/L48h 65g/L 72h 80g/L,NSE,40,五、神经

17、影像：证据背景-1,2013年，一项荟萃分析(3项研究，113例)结果显示：心肺复苏后72 h，头颅CT因弥漫性脑水肿而显示基底节层面灰/白质密度(CT值)比(gray matter/white matter，GM/WM)下降( 1.22)，预测患者不良预后的FPR为0.05 (95%CI0.000.25) (级证据),Sandroni C,et al. Resuscitation,2013,84(10):13101323.,41,神经影像：证据背景-2,一项队列研究结果显示（10例病人）：心肺复苏后49108 h，头颅MRI大于10%脑容积的表观弥散系数(ADC)数值65010 -6mm2/

18、s 预示患者预后不良(级证据)，FPR为0 (95%CI0.000.78),Wijman CA,et al.Ann Neurol,2009,65(4):394402.,正常ADC值 6-8 10 -4mm2/s ADC值反应缺血程度,42,神经影像：推荐意见,心肺复苏后72 h头颅CT显示弥漫性脑水肿，即基底节层面GM/WM下降( 1.22)可作为预测患者预后不良的指标 (B级推荐，级证据)。心肺复苏后25 d头颅MRI大于10%脑容积的ADC值降低(650106mm2/s)可作为预测患者预后不良的指标 (B级推荐，级证据)。,43,非低温治疗患者评估低温治疗患者评估,44,低温治疗：评估参数

19、需重新确认,低温治疗是指身体核心部位(肺动脉、食道、膀胱、直肠等)体温降至正常以下的治疗，已有可靠临床试验证实低温治疗对心肺复苏患者具有脑保护作用。目前公认的低温目标温度为3234 。低温治疗以及抗寒战药物(镇痛剂、镇静剂和肌松剂)应用均对神经系统活动有所影响。,45,低温治疗：证据背景-临床,2013年(10项研究，1153例患者) 和2014年(10项研究，1250例)两项荟萃分析 心肺复苏后行低温治疗的患者，低温中或复温后肌阵挛癫痫持续状态预测不良预后的FPR分别为0.05 (95%CI0.030.09)和0.02 (95%CI0.010.07)； 复温后 GCS的运动评分2分(肢体伸直

20、/无运动)预测不良预后的FPR分别为0.21(95%CI0.080.43)和0.04(95%CI0.010.10) 复温后 瞳孔对光反射消失和角膜反射消失的预测价值与非低温患者相比，并无明显改变 (级证据),Kamps MJ,et al.Intensive Care Med,2013,39(10):16711682.Golan E, et al.Crit Care Med,2014,42(8):19191930,46,低温治疗：证据背景-EEG,两项针对脑电图的QEEG双频指数(BIS)的研究结果显示： 心肺复苏后低温治疗患者，低温中或复温后BIS值为0时，不良预后的发生率均为100%(级证据

21、)。 2014年的一项荟萃分析(11项研究，552例患者)结果显示：心肺复苏后低温治疗患者，复温后全面抑制模式、爆发抑制模式、持续痫样放电和脑电图无反应性的预测价值与非低温患者相比，无显著改变(级证据),Stammet P,et al. Resuscitation, 2009,80(4):437442.Leary M,et al.Resuscitation,2010,81(9):11331137. Golan E,et al.Crit Care Med, 2014,42(8):19191930.,47,低温治疗：证据背景-诱发电位,2013年一项荟萃分析(12项研究，1058例患者)结果显示：

22、心肺复苏后低温治疗患者，低温中和复温后诱发电位的双侧N20消失预测预后不良的FPR均为0(95%CI0.000.02；95%CI0.000.04)(级证据)。,Sandroni C,et al. Resuscitation, 2013,84(10):13241338.,48,低温治疗：证据背景-神经生化标志物,2013年一项荟萃分析(12项研究，976例患者)结果显示：预测低温治疗患者预后的血清NSE和S100B界值发生变化 心肺复苏后24 h(低温中)NSE 52.4 g/L和S100B 0.180.21 g/L，预测不良预后的FPR均为0 (95%CI0.000.14，95%CI0.000

23、.07)， 48 h(复温后)NSE 81.8 g/L和S100B 0.3 g/L预测不良预后的FPR也均为0(95%CI0.000.02，95%CI0.000.07)， 72 h(复温后)NSE 78.9 g/L 预测不良预后的FPR为0 (95%CI0.000.06) (级证据)。,Sandroni C, et al.Resuscitation,2013,84(10):13241338.,49,低温治疗：推荐意见,A级推荐，级证据SLSEP双侧N20消失，神经生化标志物NSE 24 h 52.4 g/LS100B 24 h 0.180.21 g/LB级推荐，级证据QEEG的BIS值为0,低

24、温(3234)中作为预测不良预后的指标,50,低温治疗：推荐意见,A级推荐，级证据临床征象 (瞳孔对光反射、角膜反射、肌阵挛癫痫持续状态)脑电图(全面抑制模式、爆发抑制模式)神经生化标志物NSE在48 h 81.8 g/L 或72 h78.9 g/LS100B在48 h0.3 g/L,复温后才能作为预测不良预后的指标,51,低温治疗：推荐意见,B级推荐，级证据GCS运动评分 2分在复温后可作为预测不良预后的指标。A级推荐，级证据GCS运动评分2分和肌阵挛癫痫持续状态即使在复温后仍有较高的假阳性率，因此，下结论需慎重。,52,小结：非低温治疗-预后不良标志,53,小结：低温治疗-预后不良标志,5

25、4,Neuroprognostication,55,展望,心肺复苏后昏迷在临床上十分常见，自从有了脑损伤的评估技术，医疗决策就变得更加容易。目前，虽然各项评估技术尚存在不足，但随着评估技术和评估方法的改进，评估结果将具备更高的敏感度和特异度，为临床医师提供医疗决策和治疗指导的参考依据。,56,致 谢,执笔宿英英、黄旭升、潘速跃、彭斌、江文,中华医学会神经病学分会神经重症协作组专家和相关领域专家(按姓氏拼音顺序排列)曹秉振、崔丽英、丁里、韩杰、胡颖红、黄卫、黄旭升、贾建平、江文、李力、李连弟、刘丽萍、刘祎菲、卢洁、倪俊、牛小媛、潘速跃、彭斌、蒲传强、石向群、宿英英、谭红、田飞、田林郁、王芙蓉、王学峰、王玉平、吴永明、杨渝、袁军、张乐、张猛、张旭、张艳、周东、朱沂,57,谢 谢！,58,1.脑电反应判断,视觉刺激听觉刺击痛觉刺激,59,周期性全面性癫痫样波发放,60,昏 迷,Day1 肌阵挛性癫痫状态,任何时候均无脑干反射,结局不确定,Day3 无瞳孔或角膜反射; 伸肌反应或无运动反应,Day1-3 NSE33ug/L,Day1-3 N20反应消失,Or,Or,Or,Or,No,脑死亡检查,预后差,预后差,预后差,预后差,FPR0%(0-8.8),FPR0.7%(0-3.8),FPR0%(0-3),FPR0%(0-3),谢谢,