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1、江西省胸科医院,机械通气规范化脱机流程,江 西 省 胸 科 医 院重症医学科 张齐龙,江西省胸科医院,内 容,机械通气撤机思路机械通气撤机流程,江西省胸科医院,机械通气与撤机过程,Weaning from mechanical ventilation. EurRespirJ 2007;29:1033-1056,呼衰治疗,撤机开始时机判断,测定生理指标，评估撤机,自主呼吸试验,拔管,失败者重新插管,江西省胸科医院,Why wean early?,为何要早期脱机拔管,降低VAP,减少ICU 住院天数,减少总 住院天数,降低合并症 与死亡率,降低 费用,增加ICU病床使用率,增加不良预后发生率,江西
2、省胸科医院,是导致患者死亡、ICU住院日延长的独立危险因素!,机械通气拔管失败-,Effect of Failed Extubation on the Outcomeof Mechanical Ventilation.Chest 1997;112;186-192,江西省胸科医院,机械通气撤机过程,撤机的方式：,呼吸作功,呼吸机,病人,直接结束通气支持,逐步结束通气支持,江西省胸科医院,临床如何实施规范化脱机流程？,江西省胸科医院,指南、共识,机械通气与脱机指南-2012中华重症医学分会,2016 ATSACCP临床实践指南：机械通气脱机,2016 BTSICS指南：成人急性呼吸衰竭的通气管理,
3、中国神经外科重症患者气道管理专家共识（2016中华医学杂）,江西省胸科医院,脱机流程,重症医学：规范.流程.实践-2011高清版（邱海波）,江西省胸科医院,机械通气撤机筛查,重症医学：规范.流程.实践-2011高清版（邱海波）,江西省胸科医院,撤机筛查通过后,江西省胸科医院,一、机械通气撤机筛查呼吸衰竭：下列原因中-机械通气解决的问题？,神经系统疾患：颅脑外伤、脑炎、脑血管疾患、吗啡等镇静药物中毒等。神经肌肉疾患：重症肌无力、肌炎、肌营养不良原因引起的呼吸肌疲劳。胸廓疾患：畸形、多发肋骨骨折、连枷胸、胸廓改型术等。气道堵塞：喉痉挛、喉水肿、声带麻痹、肿瘤异物导致气道梗阻。肺部疾患：COPD、严
4、重肺炎、哮喘持续状态。肺水肿及肺血管病变：心源性肺水肿、ARDS等。 术后支持的组成部分：各种大手术后呼吸功能抑制时。,f,Vt,Vt、f,f、 Vt、PEEP,？,f、 Vt、PEEP,f、Vt、PEEP,江西省胸科医院,COPD患者呼吸衰竭撤机筛查,1、病因去除2、氧合指标3、血流动力学4、自主呼吸能力,江西省胸科医院,COPD患者呼吸系统阻力- 在出现呼吸衰竭时呼气相小气道动态陷闭产生肺动态过度充盈及PEEPi 吸气负荷,导致通气 呼吸肌疲劳、 无力，呼吸衰竭,动态肺过度充盈（ DHI）,江西省胸科医院,哮 喘-CAS呼吸衰竭撤机筛查,动态肺过度充盈（ DHI）,1、病因去除2、氧合指标
5、3、血流动力学4、自主呼吸能力,江西省胸科医院,ARDS撤机筛查,1、病因去除2、氧合指标3、血流动力学4、自主呼吸能力,江西省胸科医院,结构性肺病呼吸衰竭撤机筛查,1、病因去除2、氧合指标3、血流动力学4、自主呼吸能力,江西省胸科医院,机械通气撤机筛查通过,二、3分钟自主呼吸试验（SBT）,现认为进行正规的自主呼吸试验是安全、有效、可避免其他指标测定的最好的评估方法，是一项综合 性的指标。,江西省胸科医院,正 规 的 SBT,让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更长的SBTSBT可任选以下一种：低压力水平PSV（成人:58cmH2O,儿童:10cmH2O）； T型管法；持续气道正压（CPAP
6、)：5cmH2O；（SIMV一般不用，曾用6/min，SIMV+PSV不用),江西省胸科医院,三、3分钟SBT观察指标,通过！,江西省胸科医院,四、30-120分钟SBT观察指标,通气标准,氧合标准,肺储备,江西省胸科医院,常用撤机模式的研究和评价,PSV 、 SIMV +PSV；MMV 、PRVC、VSV；ASV；SMARTCARE,江西省胸科医院,自主呼吸试验（SBT）失败的标准,江西省胸科医院,自主呼吸试验（SBT）失败的标准,江西省胸科医院,撤机失败的常见原因,1.气道分泌物潴留；2.呼吸肌疲劳；3.上气道阻塞；4.有明显的酸碱失衡；5.呼吸中枢兴奋性降低：如镇静剂，高浓度给氧。,江西
7、省胸科医院,SBT失败后要采取完全通气支持方式，24h再重新进行SBT,SBT的失败经常是由于持续的呼吸系统机械力学异常，不可能迅速逆转,SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复,在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险,SBT失败推荐用A/C或PSV模式。参数设置，要减少呼吸负荷，包括呼吸机触发敏感性，当发生auto-PEEP时加用适当水平的PEEP，提供与患者通气需要相匹配的流量，以及适当的呼吸周期时间以避免气体陷闭。,江西省胸科医院,五、30-120分钟SBT通过后气道评估,江西省胸科医院,气道通畅性评估,有无气道
8、梗阻,气道分泌物的量和形状,江西省胸科医院,气道保护能力评估,气道保护能力,江西省胸科医院,江西省胸科医院,六、拔管操作程序,1.一般安排在上午拔管；2.向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；3.抬高头部，和躯干呈40-90角；4.检查临床的基础情况（生命体征和血气）；5.床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；6.备有随时可重新插管的各种器械；7.吸尽分泌物，完全放松气囊，拔出气管导管，经鼻导管吸入湿化的氧；8.鼓励用力咳嗽，必要时吸痰；9.仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿等，使用激素？10.如发生进行性缺氧、酸中毒或喉痉挛等，即重新插管。,江西省胸科医院,根据撤机的困难程度和时间可将患者分为3组,
9、单纯撤机（simpleweaning）组：患者首次尝试即成功撤机；困难撤机（difficultweaning）组：患者首次撤机失败、需要3次SBT或首次SBT失败后7天内成功撤机；延迟撤机（prolongedweaning）组：患者3次SBT失败，或首次SBT失败后超过7天方能撤机。单纯撤机组占所有撤机患者的69%，患者死亡率约为12%，其他两组患者死亡率为31%。,江西省胸科医院,撤机困难组的通气策略,机械通气患者撤机失败病例 当初次SBT失败后，须选择合适的通气模式，使呼吸功能和呼吸负荷达到平衡，避免膈肌萎缩或疲劳。PSV 对撤机困难的患者给予PSV，撤机时间较同步间歇指令通气（SIMV）
10、缩短，而与间断的T型管试验无明显差异。无创通气 在撤机过程中，无创通气（NIV）主要用于3类患者：不能耐受撤机试验者；拔管后48小时内出现急性呼吸衰竭者；常规撤机失败者。,江西省胸科医院,Noninvasive MV,七、有创-无创序贯通气脱机方案,有创-无创序贯通气策略“肺部感染控制窗（PIC）”概念的提出,Positive pressure ventilation,Invasive MV,early,PIC,VAP,PulmonaryInfection,江西省胸科医院,江西省胸科医院,有创-无创序贯通气指征,基础疾病稳定或改善不存在紧急插管的因素没有颌面部损伤患者清醒或仅存在因PCO2过高导致的意识障碍较好的咳嗽反应和咳嗽能力病人与无创很好的配合,江西省胸科医院,气管切开的时机,急性咽喉部阻塞经喉插管2周，并充分考虑病情的可逆性对患者生活质量的影响重视气管切开后气道狭窄,江西省胸科医院,破伤风,江西省胸科医院,COPD机械通气,营养支持，促蛋白合成改善脑代谢，提高意识水平,江西省胸科医院,小 结,机械通气撤机拔管时机的选择应该建立在患者呼吸衰竭病因祛除并且基础情况改善的条件下正确实施脱机流程以及进行气道评估是关键环节无创序贯通气是困难拔管患者有价值的辅助手段,江西省胸科医院,THANK YOU ！,
