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1、败 血 症 （septicemia）,目的与要求,掌握败血症的定义、临床表现 熟悉败血症的诊断依据及病原治疗 了解败血症的病原学、鉴别诊断及预防措施,败血症的定义,败血症（septicemia）是指病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入血流生长繁殖并产生大量毒素和代谢产物引起严重毒血症的全身性感染综合征病原菌：主要是细菌，也可为真菌、分枝杆菌等 临床特征：寒战，高热，心动过速，呼吸急促，皮疹肝脾肿大及白细胞升高等,与败血症相关的几个名词,原发局部感染菌血症（bacteremia）脓毒血症（sepsis）复数菌败血症严重败血症（severe sepsis）,原发局部感染,病原体首先侵入人体皮肤或粘膜并
2、引起局部炎症菌血症（bacteremia）是指少量细菌入血而未引起明显毒血症者,脓毒血症（sepsis）,细菌栓子随血流出现迁徙性炎症，形成全身多处脓肿复数菌败血症在同一血标本或是3日内从同一病人的不同血标本培养分离出两种或两种以上致病菌,严重败血症（severe sepsis）,伴动脉低血压和灌流减少（感染性休克）引起的一个或一个以上器官衰竭可并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥漫性血管内凝血（DIC）、多器官功能障碍综合征（MODS）等,发病机制与病理解剖,发病机制病理改变,发病机制,决定因素人体的免疫功能细菌的种类，数量及毒力,人体因素,机体免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因健康人:病原
3、菌 血液 短暂菌血症（免疫杀死） 无明显症状 免疫功能缺陷或降低：病原菌 血液 免疫屏障破坏（白细胞下降） 败血症,人体因素,皮肤外伤，粘膜屏障结构破坏中性粒细胞缺乏或减少 细胞毒药物，放射治疗，广谱抗菌药物，肾上腺皮质激素及免疫抑制剂 重要器官手术各类诊断及治疗性插管、气官切开等基础病：严重外伤、烧伤、及肝、肾、肺、糖尿病、风湿病等,细菌因素,金葡菌可产生多种酶和外毒素血浆凝固酶-溶血毒素杀白细胞素 肠毒素（AF，以A型多见）剥脱性毒素红疹毒素,细菌因素,革兰阴性杆菌产生内毒素损伤心肌和血管内皮激活补体系统、激肽系统、凝血与纤溶系统，以及交感肾上腺髓质系统，ACTH/内啡肽系统等可激活各种血
4、细胞和内皮细胞产生多种细胞因子、炎症介质、心血管调节肽等导致微循环障碍、感染性休克等,病理变化,组织和脏器的细胞变性、水肿、坏死和脂肪变性毛细血管损伤：皮肤和黏膜瘀点和皮疹全身迁徙性脓肿并发心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎等肝脾肿大,临床表现,无明确潜伏期,（一）败血症共同临床表现,毒血症症状 寒战高热及全身中毒症状 严重败血症出现中毒性脑病，中毒性心肌炎 肠麻痹，感染性休克及DIC等,弛张热,间歇热,稽留热,（一）败血症共同临床表现,皮疹 瘀点最常见，多分布于躯干，四肢，口腔黏膜及眼结膜等处也可为荨麻疹，猩红热样皮疹，脓疱疹，烫伤样皮疹及坏死性皮疹,（一）败血症共同临床表现,关节症状 膝关节等大关节
5、红肿，疼痛活动受限少数有关节腔积液或积脓,（一）败血症共同临床表现,肝脾肿大 轻度增大中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著增大，压痛及黄疸,（一）败血症共同临床表现,原发病灶毛囊炎，痈或脓肿，烧伤，褥疮呼吸道，泌尿道，胆道，消化道，生殖系统感染 开放性创伤感染,（一）败血症共同临床表现,迁徙性病灶皮下脓肿肺脓肿骨髓炎关节炎心包炎急性或亚急性感染性心内膜炎,（二）不同致病菌败血症的临床特点,革兰阳性细菌败血症（以金葡菌败血症为代表）革兰阴性杆菌败血症 厌氧菌败血症 真菌败血症,1.革兰阳性球菌败血症,病原学葡萄球菌：金葡菌、耐甲氧西林金葡菌 （MRSA） 高度耐药凝固酶阴性葡萄球菌（CNS） 肠球菌：
6、粪肠球菌、屎肠球菌 链球菌: 肺炎链球菌、B组溶血性链球菌 近年耐青霉素肺炎球菌（PRSP）、耐万古霉素肠球菌 （VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）增长,金黄色葡萄球菌血琼脂平板培养,金葡菌败血症的特点,原发感染严重痈急性蜂窝组织炎骨与关节化脓症大面积烧伤,金葡菌败血症的特点,临床特征发病急寒战、高热多形性皮疹，脓点常见，也可脓疱疹 约1/4病例伴大关节红肿疼痛 迁徙性病灶心瓣膜病及其他基础病者易合并心内膜炎感染性休克（少见）,金黄色葡萄球菌引起的烫伤样皮肤综合征,一例因金黄色葡萄球菌败血症死亡的儿童,心包积脓肝脓肿,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）败血症,与其他金葡萄菌具有相似的毒力
7、和致病力发生于免疫缺陷患者病情严重，死亡率高 多呈嗜睡或昏迷状态 发病率有增高趋势,2.革兰阴性杆菌败血症,病原学主要为大肠埃希菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、变形杆菌及不动杆菌属 近年产超广谱内酰胺酶（ESBLs）克雷伯菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-Pa）、产气杆菌、阴沟肠杆菌、溶血/鲍曼不动杆菌增长,肺炎克雷伯菌,革兰阴性杆菌败血症,好发人群：严重原发疾病或伴免疫抑制药干预原发感染：肺部炎症、泌尿道感染、腹膜炎及胆道感染,革兰阴性杆菌败血症,临床特点全身中毒症状，寒战，间歇发热(双峰热），可体温不升 感染性休克发生率高(2060)，发生早，持续时间长,3.厌氧菌败血症,病原学厌氧菌：主要为
8、脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属 其次为消化链状菌及产气荚膜杆菌等,脆弱拟杆菌,厌氧菌败血症,好发人群：糖尿病，恶性肿瘤及婴幼儿侵入途径：胃肠道、女性生殖道、褥疮溃疡和坏疽,厌氧菌败血症,临床特点发热、体温38 约30%发生感染性休克或DIC 易出现黄疸、脓毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病症 病情轻重不一，重者呈爆发性, 部分出现溶血或MOF等,4.真菌败血症,病原学：以白色念珠菌及热带念珠菌为多见，常伴细菌感染好发人群：严重基础疾病的后期，老年、体弱、久病及免疫功能低下者,真菌败血症,临床特点与G-败血症相似，病死率高达2040病情重，进展慢常累及肺、脾、心内膜等毒血症被合并细菌感染所掩盖部分病例在
9、尸检后才发现,5.其他：一些致病力很低的条件致病菌：单核细胞增多性李斯特菌；聚团肠杆菌；腐生葡萄球菌免疫缺陷者：如艾滋病人，长期留置静脉导管的恶性肿瘤病人偶可发生分枝杆菌败血症,单选题,病原菌从机体某一部位侵入血液，在血流中短暂停留后进入靶器官，此时病人无明显毒血症症状，称（）A. 菌血症B. ARDSC. 毒血症D. SIRSE. 脓毒血症,单选题,病原菌在机体某一局部生长繁殖，产生毒素和代谢产物侵入血流所引起全身性感染称（）A. 败血症B. 菌血症C. 脓毒血症D. 毒血症E. SIRS,单选题,败血症所致皮疹为多形性，其中最常见者为（）A. 红丘疹B. 坏死性皮疹C. 荨麻疹D. 瘀点、
10、瘀斑E. 脓疱疹,单选题,革兰阴性杆菌败血症常见的原发病灶是（）A. 肺部感染、泌尿道感染、胆道感染等B. 皮肤疖痈C. 骨与关节化脓症D. 中耳炎E. 口腔黏膜炎,多选题,金葡菌败血症的临床特点有（）A.迁徒性脓肿B.男性青壮年多见C.原发病灶以皮肤疖肿多见D.皮疹为多形性，以坏死性皮疹多见E.感染性休克少见,（三）特殊类型败血症,老年败血症新生儿败血症烧伤败血症医院感染败血症白血病合并败血症输液及导管相关性败血症,老年人败血症,入侵途径：肺部感染，褥疮等致病菌：大肠埃希菌，克雷伯菌等G-菌及厌氧菌等 临床特点：易并发心内膜炎可因心，肺，脑，肾等功能障碍而死亡,新生儿败血症,入侵途径：产道吸
11、入感染羊水、脐带、皮肤感染致病菌：大肠埃希菌，B组溶血性链球菌为主临床特点：食欲减退，呕吐，腹胀，精神萎靡，呼吸困难，黄疸及惊厥等部分患儿有发热易并发中枢神经系统感染,烧伤后败血症,致病菌：早期多为单一细菌感染，晚期常为多种细菌混合感染常见为金葡球菌，铜绿假单胞菌，大肠埃希菌或变形杆菌 ，也可为真菌所致,烧伤后败血症,临床特点：多发于烧伤后2d-2w较一般败血症为重 过高热（T42)或低体温，多为驰张热常并发中毒性心肌炎，肝炎、脑病、肠麻痹及休克,医院内感染败血症,发生率：30-60%好发人群： 严重基础疾病胸腔，心脏，腹部，盆腔等较大手术治疗或介入性检查操作长期应用免疫抑制剂不合理使用广谱抗
12、生素,医院内感染败血症,致病菌：大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，克雷伯杆菌，不动杆菌属，阴沟肠杆菌等G-耐药菌为主MRSA、MRCNS等G+耐药菌亦较多见白色念珠菌等真菌引起者逐年增加,医院内感染败血症,临床特点：常因基础疾病症状掩盖而不典型可发热（T38）或低温（T36)，寒战白细胞增高或正常预后差，病死率高,白血病合并败血症,入侵途径：肺炎，齿龈炎，肛周炎致病菌：耐药葡萄球菌，铜绿假单胞菌及其他G-菌临床特点：炎症反应差，症状不典型体温38，需做血培养,输液及导管相关性败血症,入侵途径：液体污染及导管置留致病菌：液体感染克雷伯菌和聚团肠杆菌营养液白色念珠菌等真菌全血污染耐药大肠埃希菌，铜绿假单胞
13、菌,输液及导管相关性败血症,临床特点：感染菌相关性临床表现与导管插入处蜂窝组织炎，感染性血栓性静脉炎及导管内细菌定植有关,实验室检查,一般检查病原学检查,一般检查,血象 白细胞总数增多，一般在（1030）109/L，中性粒细胞百分比增高可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒,病原学检查,血培养：以血培养最为重要血培养要点：宜在抗菌药物应用前，寒战，高热时采血多次送检，每次5-10ml同时做厌氧菌培养已用抗菌药物者宜在培养基中加入硫酸镁，内酰胺酶或对氨苯甲酸或血块培养,病原学检查,骨髓培养：骨髓培养阳性率高于血培养体液培养：有可能检出病原菌药物敏感试验指导选用抗菌药物,其他检查,抗原抗体检测:对生长
14、缓慢的细菌或真菌可进行鲎溶解物试验（LLT）可检测血清等标本中革兰阴性杆菌的内毒素,并发症,败血症：肾衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病、肝脏损害及肠麻痹等 严重败血症：2045%可并发ARDS G+菌败血症：可并发多处脓肿及化脓性脑膜炎、心包炎、心内膜炎等 G-菌败血症：常并发感染性休克及DIC,诊断,凡急性发热患者，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染时，都应考虑有败血症的可能,诊断,诊断依据新近有皮肤感染、外伤，有挤压疮疖史伴高热，寒战及全身中毒症状者尿路，胆道，呼吸道及各种局灶感染虽经有效抗菌药物治疗而体温仍未能控制者,诊断,诊断依据急性高热、寒战及皮疹，肝脾肿大，化脓
15、性关节炎，骨髓炎，软组织脓肿，皮肤脓点疑为迁徙性脓肿者严重基础疾病出现发热（T38)或低温（T36） 低血压（收缩压90mmHg）或少尿（20ml/h）不 能用原有疾病或其他原因解释者,诊断,病史询问和体格检查发现原发感染或细菌入侵途径，根据病灶部位及性质推测病原菌种类血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依据,鉴别诊断,变应性亚败血症伤寒粟粒性肺结核恶性组织细胞病,变应性亚败血症鉴别要点：高热（T40）病程长，无明显毒血症状，且有缓解期 皮疹短暂，反复出现 多次血及骨髓培养均无细菌生长 抗菌药物正规治疗无效，而肾上腺皮质激素及吲哚美辛（消炎痛）可使病情缓解,伤寒,鉴别要点：伤寒起病缓慢，多无
16、寒战，有相对缓脉嗜酸粒细胞常减少反应迟钝，表情淡漠确诊有赖于致病菌的分离及肥达反应等,粟粒性肺结核,败血症常伴有呼吸道症状时，应与粟粒性肺结核鉴别鉴别要点：常有结核史或家族史 毒血症状不重，高热不规则，潮热、盗汗、咳嗽 胸片可见均匀分布的粟粒状病灶,恶性组织细胞病,败血症病程长，全身情况差，应与其鉴别鉴别要点：多见于青壮年 不规则发热，进行性消瘦 肝、脾及淋巴结肿大 全血细胞减少 骨髓或淋巴结活检查到异常组织细胞可确诊,预后,败血症的病死率高，平均为30%40%不同病菌所致败血症的病死率各不相同：如肺炎链球菌、溶血性链球菌者病死率低；肠球菌者病死率约15%35%；革兰阴性杆菌者在40%左右医院
17、内感染败血症病死率高于院外感染者真菌和铜绿假单胞菌败血症的病死率可达60%和80%以上 严重基础疾病及休克，昏迷，心内膜炎，DIC预后差,治疗,病原治疗原则败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案抗菌治疗应选用杀菌剂，除抗菌作用外还具有中和内毒素或炎症介质效果危及生命的严重病例采用降阶梯治疗早期联合用药，病情好转即改单一抗菌药物治疗,常见败血症的病原治疗,G+细菌败血症不产青霉素酶金葡菌或A组溶血性链球菌普通青霉素或苯唑西林等半合成青霉素或头孢噻吩或头孢唑啉B组溶血性链球菌头孢一代或与氨基糖苷类联合MRSA、MRSE
18、选用万古霉素或与利福平联合，可用替考拉宁（壁霉素）代替万古霉素肠球菌氨苄西林与氨基糖苷类联合，或万古霉素或氨苄西林与链阳菌素联合,常见败血症的病原治疗,G-细菌败血症 ：三代头孢为主加氨基糖苷类或亚胺培南联合治疗大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌头孢噻肟、头孢曲松或头孢吡肟铜绿假单胞菌头孢哌酮或头孢他定或亚胺培南/西司他丁或环丙沙星或美罗培南等不动杆菌阿米卡星加头孢他定或氨苄西林/舒巴坦加妥布霉素或头孢哌酮/舒巴坦加多粘菌素或氨基糖苷类,常见败血症的病原治疗,厌氧菌败血症常见脆弱杆菌属选用替硝唑或奥硝唑，头孢西丁、头孢替坦及亚胺培南均敏感 需氧菌与兼性厌氧菌混合感染，同时对需氧菌治疗真菌败血症选用氟
19、康唑、伊曲康唑、两性霉素B、氟烷嘧啶、伏立康唑及卡泊芬净等,常见败血症的病原治疗,疗程与计量抗菌药物疗程2周左右，一般用至体温正常，临床症状消失后5-10天合并感染性心内膜炎者疗程为4-6周抗菌药物剂量可达治疗量范围的最高限,去除感染病灶皮下或软组织脓肿形成切开引流 胸腔、腹腔或心包腔等脓肿穿刺抽脓胆道或泌尿道梗阻及时手术治疗 导管相关性败血症去除或更换导管,其他治疗高热物理降温 感染性休克扩容、纠正酸中毒、血管活性药物或肾上腺皮质激素 维护心、脑、肾、肺等重要器官功能 补充多种维生素 维持水、电解质、酸碱、能量和氮平衡,其他治疗,严重败血症新鲜血浆、血、或蛋白质等支持治疗 医院感染败血症积极
20、治疗原发基础疾病 器官移植后或免疫抑制者败血症酌情减量或停用免疫抑制剂 内毒素、细胞因子及炎症介质采用抗内毒素抗体、抗TNF-单克隆抗体、血清免疫球蛋白及血浆交换等,预防,新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离创伤者应及时消毒，感染病灶积极治疗，疖、痈等皮肤感染切忌挤压合理应用广谱抗菌药物、糖皮质激素和免疫抑制剂，并密切观察口腔，消化道，呼吸道及泌尿道等处有无真菌感染隔离治疗耐药菌株感染者,预防,掌握创伤性诊断、治疗适应症，对留置体内的导管应定期更换对糖尿病、慢性肝病等易导致感染的慢性疾病宜积极治疗，尽量预防感染医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程，严格无菌操作,名词解释,败血症菌血症复数菌败血症思考题败血症的共同临床表现有哪些？对败血症患者，如何合理应用抗菌药物？,Thanks！,
