不孕症与宫腔镜诊治课件.ppt

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2、宫腔电切镜,德州市中医院,适应症,二、子宫肌瘤、子宫 畸形、 粘连的诊治,一、异常子宫出血、宫内赘生物,五、子宫内异物、残 留物的诊治,四、子宫内异 常声像图、HSG,六、宫腔镜下胚胎镜、输卵管镜及胚胎移植,宫腔镜检查适应症,三、不孕不育 原因的检查,德州市中医院,宫腔镜检查的禁忌症,绝对禁忌症：无 相对禁忌症： 月经期；盆腔感染；妊娠；近期子宫穿孔；宫腔过度狭小，宫颈过硬，难以扩张者；浸润性宫颈癌、子宫内膜癌；患严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者。,德州市中医院,检查时间,德州市中医院,1、时间：一般情况下月经干净7天内为宜，特殊情况可随时进行。2、麻醉：一般不需要，应用时注意安全。,术前准备

3、,德州市中医院,1、血常规、白带常规；2、宫颈涂片；3、盆腔B超；4、筛查四项。,器械消毒,5%戊二醛，30分钟灭菌王浸泡熏蒸高温高压消毒,德州市中医院,主要操作步骤,截石位，消毒探查子宫腔大小、方向接通宫腔镜各设备排净镜体及管道中的气体顺序观察宫腔，记录病变,德州市中医院,不孕症宫腔镜诊断,正常输卵管开口,输卵管不通,德州市中医院,不孕症宫腔镜诊断,子宫内膜息肉,德州市中医院,德州市中医院,德州市中医院,子宫内膜多发息肉,德州市中医院,不孕症宫腔镜诊断,节育器嵌顿,德州市中医院,不孕症宫腔镜诊断,胚胎残留,德州市中医院,不孕症宫腔镜诊断,子宫内膜增生,德州市中医院,不孕症宫腔镜诊断,内膜复杂

4、增生,德州市中医院,不孕症宫腔镜诊断,宫颈管增生,德州市中医院,不孕症宫腔镜诊断,内膜癌前病变,德州市中医院,子宫内膜活检,直视下活检，可有效的提高诊断的准确性。有利于早期发现子宫内膜的病变。,德州市中医院,不孕症宫腔镜诊断,子宫内膜癌,德州市中医院,德州市中医院,不孕症宫腔镜诊断,子宫内膜息肉,子宫纵隔,德州市中医院,不孕症宫腔镜诊断,宫腔肌性粘连,宫腔纤维性粘连,德州市中医院,检查后注意事项,病人可轻度下腹隐痛；术后一周内少量出血；故术后禁止性生活两周；常规给抗菌素预防感染；并针对原发病进行处理。,德州市中医院,适应症,子宫纵隔切开(TCRS),子宫粘膜下肌瘤切除(TCRM),节育器、胎骨

5、、胎盘取出(TCRM),宫腔粘连切开(TCRA),子宫内膜、息肉切除 ( TCRE 、 P),介入疏通输卵管,不孕症宫腔镜手术分类与适应症,宫颈病变切除,（TCRC）,德州市中医院,术前准备,同开腹手术，注意血糖水平特殊准备-宫颈准备,德州市中医院,子宫颈准备,德州市中医院,1、米索前列醇片：术前晚或术前2小时阴道放置0.4MG，心血管及青光眼疾病禁用；2、明胶棒;术前晚放入宫颈，扩张宫颈。3、宫术宁：术前5分钟放入宫颈，扩张宫颈。,不孕症宫腔镜手术麻醉方法,麻醉麻醉方法的选择根据手术所需时间（既手术大小)、手术难度、宫口的松紧、患者的身体状况、对疼痛的耐受力及术者的技术熟练程度等综合考虑进行

6、选择。局部麻醉静脉麻醉全身麻醉硬腰联合麻醉,德州市中医院,宫腔镜手术器械的选择,作用电极1 、单极电极 功率70100W。（1）环形电极：切割电极。 主要用于切除粘膜下子宫肌瘤，内膜息肉。 也可用于子宫纵隔，宫腔粘连及取出宫内异物等。（2）针状电极：用于划开子宫纵隔。,德州市中医院,宫腔镜手术器械的选择,（3）滚球电极：电凝止血或破坏子宫内膜。（4）滚桶电极：更适合破坏子宫内膜或电凝止血。（5）汽化电极：功率200。可汽化粘膜下子宫肌瘤。,德州市中医院,宫腔镜手术器械的选择,2、双极电极 优点：可以使用生理盐水作膨宫液，避免病人身上粘贴电极板。安全性大，操作效率高，可视度好。3、辅助器械 窥器

7、，宫颈钳，卵园钳，刮匙等。4、 监护设备：超声，腹腔镜等。,德州市中医院,德州市中医院,德州市中医院,德州市中医院,子宫粘膜下肌瘤宫腔镜诊断,有蒂粘膜下肌瘤,无蒂粘膜下肌瘤,子宫黏膜下肌瘤 0型 型 型,德州市中医院,TYPE进入粘膜的程度 0 NONE I 50% II 50%,粘 膜 下 肌 瘤 分 类,德州市中医院,粘膜下肌瘤的分类,根据肌瘤突入宫腔的程度，分为：O型：完全突入宫腔，有细蒂。I 型： 突入宫腔部分大于50。II 型：突入宫腔部分小于50。,德州市中医院,对于O型、I型肌瘤，可以进行宫腔镜手术对于II 型肌瘤，宫腔镜手术时容易发生子宫穿孔、脏器损伤、水中毒；肌瘤切除不彻底。

8、,德州市中医院,粘膜下子宫肌瘤电切术,术前药物预处理： 丹那唑： 米非司酮; GnRH-a;常规实验室检查：尤其注意血糖。术前扩张宫颈：米索、明胶棒等。手术时间：月经前半期最好。,德州市中医院,手术前超声图象,术前,德州市中医院,宫腔镜下微创手术,子宫肌瘤切除术,德州市中医院,手术后超声图象,术后二个月,德州市中医院,子宫纵隔切除术,宫腔镜子宫纵隔切除术是治疗子宫纵隔的标准治疗 手术适应症大多数子宫纵隔能正常生育，仅有20%25%的妊娠失败（纵隔上有肌肉组织，收缩可引起流产），子宫腔不对称。此类异常的诊断主要依靠：超声、HSG和宫腔镜。,德州市中医院,子宫纵隔切除术,手术监护超声：优点 缺点腹

9、腔镜：优点 缺点 手术步骤1、剪刀剪开纵隔：2、电切纵隔。,德州市中医院,宫腔镜子宫纵隔剪开术,（1）不全纵隔：从宫腔镜操作孔置入微型剪刀，于纵隔中部、自下而上逐渐剪开纵隔，直到形成一个完整的宫腔。（2）完全纵隔：手术时应慎重，需要与双子宫进行很好的鉴别。,德州市中医院,德州市中医院,德州市中医院,德州市中医院,德州市中医院,子宫纵隔超声图像,德州市中医院,德州市中医院,子宫纵隔电切术后1个月,德州市中医院,宫腔镜子宫纵隔电切术相对操作复杂,德州市中医院,术中监测及注意事项 超声：当接近子宫底时，手术器械在子宫腔的位置以及宫底肌层的厚度。腹腔镜：宫腔内的光线是否透过子宫底。,德州市中医院,子宫

10、纵隔切除术,术后处理人工周期（3个月）放置节育器（3个月后取出）,德州市中医院,子宫纵隔切开术视频,有症状的鞍状子宫与不全双角子宫：宫腔镜矫正手术,切除方法：环状电极切除；近宫底处针状电极划开,子宫发育畸形的宫腔镜手术,德州市中医院,子宫发育畸形的处理要点：,宫底保留的厚度：即纵隔切除的彻底性监测手段的选择 B超监测： 测量纵隔；宫底成形评定： 底与前后壁一致，底部宫腔呈弧形 腹腔镜监测：避免子宫穿孔或修复子宫穿孔； 同时完成盆腔情况的探查与治疗。术后处理 预防宫腔粘连 ： 术后复查：3个月取环。 妊娠时间：视情况而定。 分娩方式：无产科指征者可阴道分娩，注意预防子宫穿孔。,德州市中医院,子宫

11、腔粘连宫腔镜手术,宫腔镜手术：宫腔粘连松解术（TCRA),术后处理：防粘连治疗：根据具体情况置宫内节育器、 药物等,德州市中医院,放置IUD 大剂量雌激素，如补佳乐3mg, tid 或5mg, bid, 连用3个月 3个月后，B超，子宫内膜增厚后， 孕激素撤退出血 撤退性出血干净后35天取环,补佳乐 3mg tid po,黄体酮 20mg qd im,宫腔粘连分离术后,德州市中医院,宫腔镜B超联合检查异常所见,宫内病变 宫壁和宫外病变 子宫畸形 壁间肌瘤宫腔积血 浆膜下子宫肌瘤宫内异物 子宫腺肌病 附件肿瘤,德州市中医院,宫腔镜B超联合检查,1、克服宫腔镜只能显露宫腔内病变；2、超声不能了解宫

12、内微小病变和对病变定性的局限；3、二者互为拟补，诊断准确率高，为子宫疾病开辟了新的检查路径 。,德州市中医院,宫腔镜技术临床应用的评价,宫腔镜技术优点：宫腔内病变-一目了然既能诊断，又可治疗-文武双全局限：宫腔外病变不能检视推荐：宫腔镜必要的其它检查。,德州市中医院,输卵管性不孕,发生率：我国20-32.8%病因： 1、盆腔炎与输卵管炎： 性传播疾病、宫腔内操作 、输卵管结核 2、子宫内膜异位症：粘连梗阻、炎性反应、排卵障碍 3、宫外孕术后,德州市中医院,输卵管性不孕,输卵管通畅试验 传统方法：输卵管通液术、阴 道超声监测通液、 子宫输卵管造影术。 宫腔镜技术：宫腔镜下插管选择性通夜及超声造影

13、术 宫、腹腔镜联合输卵管疏通术。 经阴道注水腹腔镜与宫腔镜联合输卵管疏 通术。,德州市中医院,输卵管插管通液,适应症：输卵管因素导致的不孕症。检查时间：月经干净后的37天。检查前准备：不需要或米索等。尽量不扩张宫颈口。操作：结果判断：外溢、阻力、腹痛。疏通输卵管：导管等监测：超声检查后，子宫直肠凹有液体。,德州市中医院,德州市中医院,德州市中医院,德州市中医院,德州市中医院,输卵管插管疏通治疗,插管深度要适宜，最好超过间质部。不孕患者注入液体要足，每侧 40 ml。注药中加美兰指示。与金属导丝的对比。,德州市中医院,宫腔镜与HSG比较,1、宫腔内血块、粘液、内膜碎块、气体等可造成X线假阳性症像

14、；2、造影技术及读片差异可引起误诊；3、资料显示，造影异常者仅43-68%得到宫腔镜的证实。,德州市中医院,德州市中医院,德州市中医院,德州市中医院,德州市中医院,德州市中医院,德州市中医院,德州市中医院,宫腔镜手术并发症,出血穿孔 术中穿孔的征兆-脏器损伤 膀胱肠管水中毒 稀释性低钠血症、低渗透压血症栓塞，发生率低，但严重。,德州市中医院,减少或降低空气栓塞的措施,体位：头高臀低位宫口暴露：管道气体;缩短手术时间。,德州市中医院,并发症防治措施,尽量缩短手术时间；尽量应用低膨宫压力；提高操作水平；及时识别并发症，减少危险性。,德州市中医院,夏恩兰教授,宫腔镜手术技巧 基础：多多益善的宫 腔镜检查 培训：正规、严格 经验：汲取、揣摩 并发症：预防、处理,德州市中医院,掌握四个基本技能（CASE） C (concept，观念) A (anatomy，解剖) S (skill，技巧) E (emergency，应急）,德州市中医院,朗景和教授,郎景和教授,选择恰当的适应症-妇科内镜就属微创手术选择不恰当的适应症-妇科内镜就属 巨创手术,德州市中医院,四维彩超室,德州市中医院,实验室,德州市中医院,不孕不育专科市级重点专科,德州市中医院,第四军医大学,祝大会圆满成功，祝各位代表健康愉快 !,