癌痛规范化治疗课件.pptx

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1、癌痛规范化治疗,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,WHO一直将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标,2002-2008年中国/美国吗啡消耗量,数据来自INCB（国际麻醉品管制局）2009年报告,医用吗啡消耗量是一个国家癌痛控制水平的指标,全球麻醉药品使用情况,美国2008年羟考酮的医用消耗量占世界77%。中国为117Kg，仅占全球总消耗量的0.2%。,止痛观

2、念的误区,能忍则忍，忍不住再吃止痛药 杜冷丁是最好的止痛药 尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾一旦用上吗啡，就需终身用药吗啡的用药量应严格控制 患者治疗效果不错，不应该有疼痛 单吃一种止痛药即可，止痛药不能和镇静药合用,7,用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,阿片类药物无封顶效应,阿片类药物经过广泛深入的研究,阿片类药物长期使用无器官毒性,阿片类药物可个体化用药,阿片类药物剂型丰富，应用方便,阿片类药物直接镇痛，副作用小,阿片类药物治疗癌痛有不可取代地位,姑息止痛治疗对于各类癌症患者均有价值,Temel JS, et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗

3、改善晚期肺癌患者生存,Standard Care,初诊、转移性,标准肿瘤治疗,NSCLC非住院,随机1:1,(N = 74),主要研究终点12周生活质量,20062009年,(N = 151）,Early Palliative Care早期姑息治疗+标准肿瘤治疗,电子病历记录终末护理数据,(N = 77) 麻省总医院Temel JS, et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存,Temel JS, et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,生活质量(第12周)：标准组vs早姑息组,Temel JS,

4、 et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,第12周情绪评估：两组比较,P=0.02,mOS：11.6m,mOS：8.9m,Temel JS, et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,中位生存期：两组比较,早期开展姑息治疗可显著延长患者生存期,延长2.7月,癌痛控制应贯穿整个肿瘤治疗过程,在肿瘤治疗所有的时间点，我们都应给病人进行姑息治疗缓解病人的疼痛。 为什么不在一开始给病人积极地进行疼痛控制与治疗？,Callaway Met al, Advanding Palliative Care: The Public HealthPe

5、rspective.Joumal of Pain and Symptom Management 2007;33:483-485,损伤刺激,修复慢性疼痛呈持续迁延过程,1月急性疼痛,1月,3月 亚急性疼痛,3月慢性疼痛, 急性疼痛：初始未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛。建议“积极镇痛”，防止神经敏化 慢性疼痛：“是一类疾病”，尽早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛,正确认识疼痛，早期治疗,疼痛程度,0,痛觉过敏：对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低异常疼痛：对非伤害性刺激引发伤害性反应,10,痛觉过敏,正常疼痛觉反应损伤,异常疼痛,Gottschalk A, Smith DS.

6、 Am Fam Physician. 2001;63:1979-1984.,2,4,6,8,刺激强度,疼痛敏化：组织损伤引起疼痛反应放大,目前癌痛治疗主要参照,WHO基本原则 口服给药 按阶梯给药 按时给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 口服给药 按阶梯给药 （二阶梯弱化） 按时给药 （短效阿片滴定灵活） 个体化 注意具体细节,两部指南的基本原则是一致的,关于癌痛的准确诊断,癌痛的病因 癌症 癌症治疗或者操作 并发症或者非肿瘤疾病癌痛的有或无 无痛：每次后续随访时重新筛查疼痛的性质 躯体痛：钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛 内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛 神经病理性疼痛：刀割样

7、、麻刺、烧灼样、电击样痛癌痛的强度必须量化,数字评分量表 口述：“从0分（无痛）到10分（痛到极点）哪个数字能够描述 你过去24小时里的最痛？” 书面：“圈定可以表述你有多痛的数字。” 0 1 2 3 4 5 678 9 10无痛 痛到极点分类量表 “24小时里最严重的疼痛是什么？” 无痛（0），轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），或者重度疼痛（7-10）,疼痛强度评定,动态评估,病人间存在个体差异,常常难以预测所需阿片类药物的最佳剂量特别在疼痛治疗不稳定,缓泻剂以及辅助药物剂量的选择时如何在疗效和不良反应之间取得平衡,动态评估非常重要,阿片类药物的快速滴定,疼痛评分4或出现疼痛急症的临床

8、征象（病人的目的未达到）,阿片类药物未耐受患者,口服 (60分钟达峰),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉i注射 (15 min达峰) 或患者自控镇痛,静滴i15 mg硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至46,阿片类药物耐受患者,给药60 分钟后再评估疗效和副作用,计算前24小时 所需总量 计算爆发痛 剂量，即前24 小时总量的 10%20%， 给药时将该量 增加50%100%,计算前24 小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,阿片类药物未耐受患者,阿片类药物耐受患者,给药15分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分降至03,剂量增加50-100

9、%,给药60 分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量在初始24小时内,如果23个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时 总量的10%20% 作为爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,剂量增加50-100%,给药15 分钟后再评估,如果23个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前 有效剂量在初始24小时内,NCCN癌痛治疗指导原则：持续性疼痛的治疗,当前24小时所需阿片类药物剂量稳定时，即考虑将短效阿片类药物转换

10、为控缓释阿片控制慢性持续性疼痛。Consider converting from short acting opioids to sustain released opioids for control of chronic persistent pain when 24 h opioids requirement is stable. 口服控缓释吗啡、口服羟考酮控释片,未使用过阿片类药物治疗患者，中度以上疼痛奥施康定如何滴定？ 第一天：奥施康定 10mg/q12h作为基础镇痛，1h后观察VAS评分： 如仍7分，再服即释吗啡15mg； 如7分，服即释吗啡10mg； 如4分，暂不服药，观察2-3

11、h后根据疼痛强度决定补充口服吗啡量；第二天：算出奥施+吗啡的24小时总量，换算成奥施康定的量 换算成奥施康定的量2 作为第二天奥施康定的基础镇痛 如疼痛控制理想维持原剂量 如仍疼痛用奥施康定作为基础量，即释吗啡处理爆发痛，滴定同第一天 如使用过阿片类药物治疗患者，换算为同等剂量的奥施康定作为基础镇痛剂量、初始剂量，滴定同上国内滴定研究表明：80%的患者仅需1-2天滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4天。,使用奥施康定如何滴定？,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则恰当的剂量充分镇痛、无不可耐受的副作用口服是最常用的给药途径根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量剂量增加的速度应参照症

12、状的严重程度根据FDA指南，对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物应由 复合制剂更换为纯阿片制剂如患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片药减量25%，然后再评估止痛效果，并对患者密切随访以确保疼痛不再加剧经过5个半衰期可以达到稳态如果疼痛控制不足或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换,癌痛综合征的附加干预,与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛NSAIDs或理疗，局部骨痛考虑局部放疗、对治疗敏感可考虑双磷酸盐等神经压迫或炎症试用糖皮质激素神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、 抗惊厥药和局部药物；合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科

13、转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗,癌性神经病理性疼痛,阿片类药物加巴喷丁GABA受体激动剂NMDA受体拮抗剂阿米替林SSRI，SNRIs类局部麻醉剂NSAIDS2肾上腺素激动剂,神经病理性疼痛的协同镇痛,抗抑郁药：小剂量起始，如果患者耐受良好或服药14天，可每3-5天增加一次剂量 （比如：去甲替林，10-150 mg/d；地昔帕明，10-150 mg/d；文拉法辛，37.5-225 mg/d 分2-3次使用；度洛西汀，30-60 mg/d 抗惊厥药：小剂量起始，如果患者耐受良好或服药14天，可每3-5天增加一次剂量（比如：

14、加巴喷丁，100-1200mg tid；卡马西平，100-400 mg bid；普加巴林100-600 mg/d 分2-3次用药，或者其他抗惊厥药考虑局部用药（比如：局部麻醉，包括利多卡因贴剂）试用糖皮质激素对于难治性疼痛，考虑咨询疼痛专家或者使用介入策略,介入/疼痛专科治疗,介入科转诊指征：疼痛可能通过神经阻滞得到缓解无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果疼痛科转诊指征：由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼痛或改善机体功能,阿片类药物副作用的处理原则,患者逐渐可耐受副作用，便秘除外。最大化非阿片类药物的使用，以及非药物介入治疗，以尽量减少阿片类药物用量，并治疗副作用。

15、如果副作用持续存在，考虑阿片类药物轮替必须进行多系统的评估需认识到在癌症治疗中很少单独处理疼痛，需要根据原因来评估症状,便秘,该指南强调预防的重要性 预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加维持足够的液体摄入维持足够的膳食纤维摄入。美达施（Metamucil)等纤维素类化合物不能改善阿片类药物引起的便秘，因此不建议使用。如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理 对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳曲酮0.15mg/kg，每天不超过1次。,恶心,强调预防的重要性 对有阿片类药物引起恶心病史的患者，建议预防性给予止吐药若恶心加重评估

16、恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药,1周后改为prn考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等）可以考虑使用地塞米松如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,尿潴留,发生率低于5%预防：小剂量起始，定时排尿处理方法：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿,呼吸抑制的解救,口服阿片药很少发生一旦发生的解救方法：建立通畅呼吸道辅助或控制通气呼吸复苏使

17、用阿片拮抗剂：纳络酮0.4mg加入10ml生理盐水中静脉慢推，必要时每2分钟增加0.1mg。直到病人恢复自主呼吸口服用药，4-6小时内，必要时洗胃，控释片要考虑在体内持续释放问题,如何预防和治疗阿片类药引起不良反应于世英,对于有肾脏、胃肠道、心脏、出血性疾病或血小板减少等高危患者慎用非甾体类抗炎药。注意化疗的潜在不良反应，如出血、肾脏、肝及心血管毒性，可随着同时使用NSAIDS而增加对乙酰氨基酚每日最大剂量4g，考虑到肝脏毒性，对乙酰氨基酚应谨慎使用，防止超量,非甾体抗炎药 (NSAID)和对乙酰氨基酚处方,非甾体抗炎药 (NSAID)和对乙酰氨基酚处方,高危患者慎用：肾毒性：年龄60岁、体液

18、失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物 (包括环孢素、顺铂) 和经肾脏排泄的化疗药物胃肠道毒性：年龄60岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、长期使用高剂量NSAID心脏毒性：高血压、心功能不全慎用一旦出现，最好停药,建立疑难复杂癌痛患者会诊机制,癌性疼痛时应充分重视多学科协作，积极开展学科间的会诊，这不仅有利于癌痛患者，也有利于多学科医生之间的相互学习、取长补短。,患者以及家属宣教,评估患者及家属的文化程度以确定其能理解宣教评估患者及家属对疼痛和疼痛治疗的认知程度以制定有针对性的宣教计划需要传达给患者及其家属的信息疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处吗啡和吗啡类药物常用于缓解严重疼痛阿片类药物治疗癌痛，罕见成瘾。,同每一位患者及其家属讲解以下内容，最好能提供书面形式，并注明日期：列出每种处方药物，说明每种药物的用途，以及如何、何时使用列出这些药物潜在的副作用，以及应对策略列出所有需要停止服用的药物明细列出相关电话号码，当患者出现下列问题时可以联系到专业的医疗服务机构，获得有针对性的指导：取药或服药过程中的任何问题新出现的疼痛，疼痛发生变化，或者现有药物不能缓解的疼痛出现影响进食的恶心和呕吐，超过1天排便困难，包括3天未排便患者白天容易入睡且很难唤醒意识模糊随访和/或电话访问的计划,癌性疼痛治疗-任重道远,