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1、医患关系法律定位及其矛盾应对策略研究,马宗奎,5.缓和医患关系的策略和建议,目录,1.医患关系及其管理发展简史,2.医患关系法律定位研究,3.医患关系现状描述,4.医患关系矛盾成因分析,1.1医患关系的历史嬗变,第三阶段,古代以“仁术”为核心的医患关系,第二阶段,第一阶段,近代技术化的医患关系,从物化到博弈化的现代医患关系,1.1.1 古代以“仁术”为核心的医患关系,道德源泉来自中国传统文化儒、道、佛。儒家提倡的“医乃仁术”外,道教的“天人合一”思想,佛教的“成大慈悲”理念。由于生产力水平较低,医疗水平和条件极为落后,生命被神圣化,医生作为一个救人济世的群体,自我期望和社会认同值较高,医生是较
2、为受人尊敬的职业, 医生也大多为患者最佳利益考虑,古代医生就提出了“易地以观”的观点, 患者往往把自己的生命和健康寄托给信任的医生,而医生也就承担起诊治患者的全部医疗责任,医生在医患关系中占主动地位。这时的医生职业道德规范是较为朴素的。,1.1.2 近代技术化的医患关系,近代医学科学技术的发展,各项医学技术为系统的实验研究和诊治疾病提供了物质条件,医学进入了一个崭新的时代。深刻变化体现在：一、大量诊疗仪器设备的使用。改变了经验医学的治疗方法,医生对仪器设备越来越依赖,仪器设备逐步成为医患交往的媒介。医患双方相互交流的机会减少,医患之间的密切关系从人人变成人物人。二、医学分科细化,医生专科化。医
3、生只对某一专科、疾病或病人某一部位负责,而患者的健康需要多个医务人员共同承担,以往医患之间一对一的关系不复存在,出现了一医对多患或一患对多医的多头关系,医患双方的情感联系相对减弱了。三、医患关系出现技术化倾向。把某种疾病的特定因素从患者整体中分离,舍去了病患的社会、心理因素,孤立地研究病因。忽视了对人的生命的关爱,淡化了对人的理解、关怀和尊重,把医患之间的人际关系等同于人与机器的关系和技术关系,导致医患关系物化的现象比以往更加严重。,1.1.3 从物化到博弈化的现代医患关系,人们对健康的要求有了新的变化，疾病谱、死亡谱和病因也出现了新的特点,医学模式转变,促使现代医患关系出现了新的趋势,这极大
4、地影响了现代医患关系。体现在:第一，医学科学技术化加深医患关系物化。第二，社会生活医学化导致医患关系多元化。第三，卫生资源分配的公平与公益矛盾加速医患关系的复 杂化。第四，医疗信息不对称促使医患关系博弈化。,彭红,李永国. 中国医患关系的历史嬗变与伦理思考J, 中州学刊,2007(6).,1.2医患关系管理的历史进程,1.2.1 古代医患关系管理的萌芽阶段,1、“医”受“患”的统治和管理。时间段上是从西周一直延续到清代。存在着两类医生群体，其中一类是官医，享受政府俸禄，“医”完全为“患”服务，并受“患”统治和管理。2、自由行医的缺位管理。另一类医生群体是民间医生。春秋晚期，官府医生流落民间，成
5、为一个社会阶层，他们生活的社会环境是比较封闭的熟人社会，服务对象大多局限于熟人关系圈子内，医患之间属于直接或者间接的亲邻关系，这种“医”与“患”貌似“和谐”的关系，缺乏对自由行医的管理。管理主要受 “医乃仁术”、“誉满杏林”的核心思想影响，是依靠自身道德观念及乡规民约来调整，是掺杂着熟知因素的无形管理。,1.2.2 近代医患关系管理的过渡阶段,近代西医医技理论与思想走进了我国，打破了我国古代医患关系的平衡。 医院组织初步形成，医疗体系的中心位置占有者由中医变为西医、病人就医对象由中医师换成西医师、 就医场所由家庭变为医院， 我国医患关系正经历着以中医为主的传统医患关系以西医为主的现代医患关系发
6、展的过渡阶段。,1.2.3 现代医患关系管理的变革阶段,1、“医”与“患”的稳定管理。从新中国成立到70年代初期，当时以全面卫生保健为核心，事实上每个人都进入了公费医疗体系之中。同时，医院逐渐注重集体协作，人们受到强大的思想政治教育，缺少利益的诱导，确保了当时我国的医患关系保持相对和谐的状态。2、“医”与“患”的简单式管理。70年代改革开放至90年代发生市场经济改革，促进了我国医院现代化的发展。疾病谱的变化，医院的广泛成立，医学模式的转变， 诊疗仪器和设备的使用医患关系出现了技术化倾向，改革后的国家医疗卫生体制并没有为社会绝大多数人群提供基本的医疗保障，医疗机构和医务人员受利益驱使，医患之间呈
7、现利益冲突关系，使医患管理踏上了认知之路，开始简单式管理。,1.2.4 医患关系的专门化管理阶段,1、“医”与“患”的投诉管理。90年代中后期，医学的服务职能的扩散，医学研究领域拓宽。 卫生资源分配的公平与公益的矛盾，患者维权意识的觉醒，加速了医患关系的复杂化， 医疗信息不对称促使医患关系博弈化，医患关系日益复杂紧张，冲突频发。医院纷纷安排专门机构和人员负责投诉管理， 然而这种投诉式管理只是医患关系专门化管理的初级阶段，存在很多不足。2、“医”与“患”的标准化管理。 进入21世纪，医院信息化建设蓬勃发展， 各项医学相关的法律法规也相继出台，医疗卫生事业呈现出新的生机与活力，但医患关系矛盾在和谐
8、的社会背景下显得愈加突出。医院管理者试图尝试医患关系标准化管理的方式来解决长期备受困扰的难题。,2 医患关系法律定位研究,医患关系:是指基于医方为患者提供诊疗服务，在医方群体和患方群体之间所发生的诊断、治疗、护理等活动而形成的权利义务关系。其中， 医方群体指提供医疗服务的医疗机构和医务人员患方群体系指患者及与其有直接或间接联系的人和单位等。医患法律关系：是指医疗机构、医务人员与者及其家属(单位)因提供和接受医疗服务行为而形成的法律关系。包含三部分：主体及医患双方，客体即双方的权利和义务，内容诊疗过程中各种措施和应遵守的法律法规。李文中. 医患关系紧张的经济学分析J.中国医院管理,2010,30
9、(10)：54-55陈源. 试析医患间法律关系的分类及相互关系J. 医学与法学,2013(2).,2 医患关系法律定位研究,目前，我国法律关系的类型只有三大类：刑事法律关系、行政法律关系和民事法律关系。关于医患法律关系属于哪一类争议颇多。主流的有四种观点：,2.1 民事法律关系说,又细分为合同关系说和侵权关系说。依据就是认为医患双方具体平等的法律地位，患方有自愿选择就医的权利，并需支付相应的费用以获得适当的治疗。因此医患关系属于民事法律关系。但是医患法律关系仍有与民法理论不相符合的地方：（1）医学专业性导致医患双方的法律地位不可能平等。（2）地位的不平等无法保证所做决定的自愿性。医疗服务资源有
10、限以 及医保无法全国通用等原因导致患者就医选择面小，医生也无法 选择患者。（3）等价有偿作为商事交易原则，本质上与救死扶伤的医德相矛盾。 医疗机构对于各种原因所导致的无法及时缴费的患者，以抢救生 命为原则， 第一时间开通绿色通道。,2.2 行政法律关系说,认为我国的卫生事业具有社会主义性质，具有公益性质的医疗机构提供医疗服务实质是在履行政府职责，并受政府的直接监管和督导，因此，患方和医方的关系实质是患者和政府职能部门的关系，是一种行政法律关系。行政法律关系的最根本属性：一方当事人必须是依法行使行政权力的主体。卫生行政部门只负责对管辖区域内医疗机构开展的工作进行监督和指导；医生诊疗行为只能算是一
11、般职务行为并非行政职权行为。,2.3 消费法律关系说,认为寻医问诊属于生活消费，是一种必不可少的生存消费，者因生命健康问题而接受医疗服务行为应该属于消费关系范畴，医患关系就是消费关系。最高人民法院的关于李新荣的复函以及浙江、广东等省的地方人大相关立法都明确规定医疗纠纷适用消法调整。如果将医患关系笼统定义为消费关系，会让患者产生只要花钱病就一定会看好的误区，反而加剧医患矛盾。另外从主体上看，医疗机构多为公益性质的事业单位，不同于作为消费关系中的经营组织，主体不符合消法；从内容看，医方提供的医疗服务是过程义务，而消法所指的义务是结果义务。而且如果把健康看成一种可任意买卖的物品实质上是看低了人生价值
12、。所以，主张医患关系是消费关系是无法站住脚的。,2.4 社会保障法律关系说,随着医保政策的全面覆盖，将来医患关系还将涉及医保机构，三者相互联系密不可分。医保相关政策规定作为我国社会保障法重要组成部分，为全体社会成员的生命健康保驾护航。社会保障法属于社会法体系。医患问题俨然已成为社会问题，因此认定它是一种典型的社会法关系。但我国目前社会法体系侧重保障弱势群体的社会法益，一旦患者利益和医务人员个人利益发生冲突，社会保障法难免顾此失彼，无法公正权衡医患双方权益。所以把医患关系笼统的定性为社会保障法律关系显然也不妥。其次，社会法的目标为保护社会利益， 仅以医患关系具有社会性特征就认定医患关系属于社会法
13、律关系显然不妥，因为很多法律关系都具有社会性质，如消费关系，其社会性特征也是非常明显。,2.5 其他观点,新分类：依据医患双方真实表达意愿的程序不同，可将医患法律关系细分为三类：医疗合同关系、无因管理关系及强制医疗关系。订立新法：医事法律关系。我国最早提出将医事（卫生）法独立于于民法与行政法之外的是东南大学张赞宁教授，他提倡构建科学的医事法律体系，方能让医患双方在法律的指引作用下，理性解决矛盾。医学诊疗对象的特殊性决定了其具有人文属性，所以医患关系立法需结合医学、法学和伦理学的基础上进行。陈源. 试析医患间法律关系的分类及相互关系J. 医学与法学,2013(2).李文中. 医患关系紧张的经济学
14、分析J. 中国医院管理，2010，30（10）：54-55,2.6 个人赞同观点,医患关系的基本法律属性是民事法律关系：1、医患双方法律地位平等。医方和患方都有独立的意志，不存在隶属关系，不论是在立法的静态保护、还是在发生纠纷后司法的动态保护中，双方的法律地位都是平等的。当然，基于医疗过程的复杂性和专业性，使得医患双方在医疗过程中的权利和义务事实上并不完全对应，但不应因此否定医患关系法律上的平等性，因为所谓法律关系双方主体地位的平等，是指人格和所处法律地位的平等。2、医患双方意思表示自治。患方而言，可以根据自身情况自由选择医疗机构、医生、医疗方案；就医方而言，在提供医疗服务的过程中，可以自由地
15、表达自己的意愿，如在患者的要求不合理或者不积极配合医院治疗等情形下可以解除与其的医疗关系等，当然不能随意拒绝或者推诿就医的患者，但这并不否认其的意思自治，,2.6 个人赞同观点,3、医患关系符合等价有偿原则。民法的等价有偿原则，是指主体权利与义务的对等性及其价值的相当性，主要应指前者。医方提供了医疗服务就可以取得报酬，是有偿的；患者因被诊治获得了健康甚至保住生命，要付出一定金钱，也是有偿的。等价有偿原则本也指价值相当，而不是对等。医患关系是特殊的民事法律关系：1、医方的权利和义务主要来自于法律的规定。 一般民事法律关系主体的权利和义务主要来自于法律的规定和双方的约定，但医方的很多权利与义务往往
16、来自于医事法律的规定，期中还不乏强制性规定，带有一定的公法色彩。2、发生医患纠纷时，承担责任的往往只是医方单方3、判定医方是否承担责任的依据主要是其过程义务。发生医患纠纷的主要起因往往是医方提供的医疗服务的最终结果，但最终判定医方是否承担责任的依据主要是其为患者提供的医疗服务的过程是否合法。阎向阳,靳建平. 论法律视野中医患关系的性质J.中国医院管理，2014（12）.,3 医患关系现状描述,2007年首都医科大学承担了国家社会科学基金项目医患关系对构建和谐公平社会的影响及对策研究，按照随机分段抽样的方法，结合地区经济发展水平、地理分布、医疗水平情况和开展调查的可行性等因素，选定北京、上海、广
17、州、长春、武汉、西安、银川、菏泽、大同、泸州等10个城市开展调查。问卷类型属于结构型问题，采取的是自填问卷的方法，主要针对与医患关系问题直接或间接相关的医务人员、患者、社会人员和政府管理者四方人群，按4321进行抽样，共发放问卷5100份。吕兆丰,王晓燕等, 医患关系现状分析研究全国十城市典型调查J.中国医院,2008(12).,3 医患关系现状描述,4,2,3,5,1,医患关系的本质属性,医患关系所处类型,医患关系总体状况,医院改善的效果,医疗品质现状分析,1,3.1 医患关系的本质属性,医方大多认为是一般诊疗关系，比例高于其他三方，有小部分人认为是利益对立关系，医方的比例最低。在“消费者与
18、商家关系”上，患方和社会的赞同度高于其他，在患方、社会方和政府方的被调查人群中有近1/3的人选择“利益对立关系”和“消费者与商家的关系”，这说明这种亘古绵长的医患关系随着社会经济的发展以及改革浪潮的冲击，使医患之间的诊疗关系横亘着行政化体制熏陶出来的冷漠、医学科技发展带来的“物化”以及商业化体制激发出来的对金钱的热衷，它使医患关系在“物化”中发生了某种扭曲。,3.2 医患关系所处类型,有35.3%的人认为医患关系是“主动-被动型”，但已有44.8%的人认为医患关系属于“指导-合作型”医方和患方额选择比例高。医方和患方对此种关系类型的感受强于社会方和政府方。还有19.9%的人认为医患关系处于“共
19、同参与型”，其中，医方最高。这表明人们已经开始追求医患关系的理想类型，因为它更能体现患者在诊疗中的主体地位，同时，医方更深刻地感受到患方参与到诊疗过程中的必要性。,3.3 医患关系总体状况,被调查人群中，有36.4%的人认为目前北京市医患关系“相对较好”，其中，25.1%的人认为“较好”和11.3%的人认为“很好”，42.9%的人认为“一般”，表明目前我国医患关系状况并没有像媒体报道的那样“关系恶化、矛盾激化” 。当前的医患关系与“人民满意”的医患关系还有一定的距离。值得关注的是，医方中有21.3%的人认为医患关系“不好”，9.9%的人认为“很不好”，高于其他三方。这种差异也表明以往关注医患关
20、系，多从患方角度去评判，而较少考虑医方的权益，这些数据反映了医方对医患关系的别样感受。,3.4 目前医院主动改善医患关系的效果,调查有47.6%的人认为医院主动采取的措施或方法对改善医患关系的效果“一般”，其中政府方（53.3%）和社会方（54.4%）认为“一般”的比例高于医方（45.9%）和患方（43.5%），这表明，政府多年来为医院“操劳”，出台了一个又一个缓解医患关系的举措距离有效地缓解医患关系的目标还相去甚远，这也说明政府近年来仅仅从医院和医务人员的角度寻找对策是有失偏颇的。,3.5 医疗品质现状分析,医疗质量: 有58.9%的人认为医院提供的医疗技术质量总体比较好, 36.8%认为“
21、一般”，仅有4.4%认为“不好”或“很不好”表明，随着社会经济以及科学技术的飞速发展，我国二级和三级医院的医疗技术水平基本上已能够适应人民群众的诊疗需求。但是这种高度满意度的结果很大一部分的原因是医方的评分高，这种差异也反映出人民群众对医疗质量的高需求，医方在提升医疗技术水平的道路上还需努力攀登。医疗安全：64.4%人认为就医时感觉相对安全。医方77.1%的人认为医院在医疗安全方面总体“较安全”高于其他三方。但是，由于医疗安全感主要是患方的一种体验与感受，因此，对医疗安全的评价，患方应比医方更有发言权，如何提高患方的医疗安全感应是值得医方思考的问题。,3.5 医疗品质现状分析,医疗服务水平：属
22、于医患关系的非技术内容，约57.3%的人认为医院提供的医疗服务质量“比较好”，医方自评较高。37.4%的人认为医院提供的医疗服务水平“一般”，社会和政府更倾向于一般，医方在医疗服务的评价方面，比其他三个方面高，但需求的多元化而不是单纯的诊断技术治疗的生理服务，如何提高医疗服务的水平和质量需要院方认真思考。就医环境：从便利和舒适度出发，四方的评价比较接近，在74%左右，这些表明医患对就医环境有着相近的感受，就医便利与近年来医院注重就医流程再造密不可分，表明医院在硬件投入及流程再造上从理念的追求上还增加了“人本”的内涵。吕兆丰,王晓燕等, 医患关系现状分析研究全国十城市典型调查J.中国医院,200
23、8(12).,4 医患关系矛盾成因分析,医患关系紧张的影响因素,内部原因,外部原因,4 医患关系紧张的影响因素,4.1 内部原因,医方因素,患方因素,医患之间关系因素,（1）自我保护意识和防御性医疗（2）医德医风和医技水平,（1）医学知识的局限和过高的期望（2）法制意识淡薄维权方式不当,（1）信息不对称（2）缺乏良好的沟通和信任,4.1 医方因素,1、存在自我保护意识和防御性医疗行为导致患者经济负担加重，医患关系恶化。2、医德医风差。现行的医学教育制度主要侧重于医学技能教育，人文教育明显缺乏，导致一些医务人员素质偏低、缺乏修养。部分医务人员对患者缺乏耐心和同情心，责任心不强，服务态度不好。3、
24、技术水平有限。一些医务人员技术水平不高，缺乏临床经验，经常出现漏诊、误诊; 对一些药物的应用指征、方法、禁忌症及配伍禁忌等不熟悉，导致误治的严重后果，引起医疗纠纷。,4.2 患方及两者间因素,2、患方因素。维权意识增强以及不合理方式维权的存在；对医疗效果期望过高但医学知识缺乏；自身经济状况影响，经济状况较好的患者通常对医生的要求较高，容易对医生的服务态度不满; 经济状况较差的患者通常对医疗费用过高进行投诉。3、医患之间关系因素。医患之间信息不对称；医患之间缺乏信任；医患之间缺乏良好的沟通。,4.2 外部原因,体制缺陷,法律障碍,社会舆论,（1）公益性质淡化（2）医疗卫生资源配置不合理（3）医疗
25、保障体系不健全,（1）法制建设比较滞后，法律法规尚不完善（2）举证责任的不明晰,社会舆论导向有待调整,4.2 外部原因,1、医疗体制的缺陷。卫生总费用政府投入比例的下降，医疗卫生公益性质淡化。医疗卫生资源配置不合理。医疗保障体系不健全，在筹资水平和统筹层次等方面还不能满足公众的就医需求，再加上“以药补医”制度的存在。2、法制因素。医患关系的法制建设比较滞后，出现医患纠纷时无法可依，处理医患纠纷的法律法规尚不完善，不利于操作。医患法律关系不明确,存在较大争议，以至于医患纠纷法律适用混乱,赔偿标准“二元化”。举证责任的不明晰，也在困扰着医患纠纷的顺利解决。3、社会舆论导向不明确。很多报道时常不客观
26、，不公正。张文娟,吴群红等. 我国医患关系紧张的原因及对策J. 医学与社会,2014(4)赵丽,陈晓彤等. 我国医患关系紧张现状及深层原因剖析J.现代医院管理,2013(1),5 对策和建议,建议1,建议2,建议3,建议4,政府方面,社会方面,患者方面,医者方面,5.1 政府方面,1、要加大对医疗机构的投入，维护我国卫生事业的社会公益和福利性质及作用，从而使医疗服务实现真正意义上的公益性归位，调整政策,逐渐地将医生医院收入与病人交费脱钩。“脱钩”的前提是,政府加大对卫生保健的投入。2、要以需求为导向，使医疗卫生资源分布均衡，加强宏观调控，实现区域卫生资源的优化3、配置继续完善医疗保障制度，减轻
27、公众的医疗经济负担。4、要不断完善与医疗纠纷相关的法律法规。要尽快制定并实施医疗服务法、患者权益保护法，通过立法明确医患双方的权利界限。,5.2 医者方面,1、要转变目前的诊疗模式，从原来的“以疾病为中心”的诊疗模式逐渐转变为“以病人为中心”的诊疗模式，对患者多一些人文关怀，增强服务意识，不断提高整体医疗质量。2、要加强医德医风建设，提升医务人员职业道德修养，增进医患之间的信任度。3、医务人员要提高业务水平，了解最新的学术动态，掌握最前沿的医学知识技能，学习先进的医疗技术。4、要规范药品的采购过程，降低药品价格。简化就诊环节，明确就诊程序，缩短患者等待就诊的时间，使患者能够尽快得到诊断。5、医
28、院要建立激励制度，改善医务人员的工作环境，同时建立服务评价体系，对患者满意度进行调查，加强医患之间的沟通。,5.3 患者及社会,患者方面：1、开展对公众医学常识的普及教育，通过电视广播宣传、学校教育、社区培训等方式，改善医患之间信息不对称的状况。患者要尊重医务人员，医患的目标和利益是完全一致的，医患之间的关系应该是完全平等的。2、加强对患者的普法宣传力度，普及相关的法律法规知识，促使患方合法维权意识的养成。 社会方面：1、要正确引导社会舆论和媒体的宣传导向，加强对医务工作者奉献精神的宣传，不断改善医方在患者心中的形象。2、建立网络评价系统，设置完善的网络平台，监测网络舆情，防止对医患纠纷和医疗事故的过度宣传。赵丽,陈晓彤等. 我国医患关系紧张现状及深层原因剖析J.现代医院管理,2013(1)张文娟,吴群红等. 我国医患关系紧张的原因及对策J. 医学与社会,2014(4),Thank You!,Your company slogan in here,
