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1、医疗质量与医疗安全管理医疗风险防范与纠纷处理,武汉市维纳斯博爱医院整 理,医患危机与医疗质量管理,1,2,3,医患安全与风险防范,医疗事故及纠纷处理,2,医疗安全与风险防范,翻开近期的报纸，有关医疗纠纷的报道不时闯入我们的视野，成为人们茶余饭后谈论的又一热点。随着媒体对一些负面医疗事件的曝光，原来医护人员在心目中的“白衣天使”形象渐行渐远，一些“剪不断，理还乱”的纠纷干扰了正常的医疗活动。,医患危机与医疗质量管理,1,形形色色的医患危机,南平医闹事件：2009年轰动全国的南平医闹事件。死者家属集合50余名亲戚大闹南平市第一医院，与众多医生发生大规模冲突，造成的伤害与恶劣影响深重。,2007年1
2、月，昆明市儿童医院、昆明市第一人民医院相继遭遇“医闹”，严重影响了医院正常的医疗秩序.昆明警方对其中5名闹事者作出了拘留5天的治安处罚,尽管公安部门作出缓期执行，但对全国的医务工作者来说，似乎看到了“春天”,医生与患者本是战友关系，共同的敌人是疾病，可今天暴力索赔、职业医闹作为医疗纠纷的极端方式，已经成了阻碍医院正常工作秩序甚至生存发展的重大问题。,北京医师协会对北京市71家二级以上医院的统计表明：近3年共发生殴打医务人员事件502起，致伤、致残90人。日趋紧张的医患关系严重冲击着医疗服务市场，医护人员流失现象越来越严重，转行的逐年增多。调查显示，“一半以上的医务人员不愿让自己的子女报考医学院
3、校”。,铁面无情的数字,信息不对称,医学知识专业性很强病人健康知识水平亟待提高药品说明书如天书体制不鼓励科普工作-SCI专业人员不知道如何与老百姓说话保守的医药卫生产业和开放的IT产业,外在因素,政府,医疗资源危机总体人口: 全球22%, 医疗资源: 全球2%分布不均: 城市 80% 农村 20%医保覆盖小: 55.2%城镇人口和20.9%农村人口费用上涨远高于人均收入增长: 门诊/住院:13%/11% (近八年) 例:郑州20年人均消费涨11倍医疗费244倍(2005/8/5人民日报18版)投入不足: 60%个人负担(世界38%),外在因素,媒体,首选对象:涉及面广,受众多,政治风险小对医疗
4、高风险和局限性缺乏理解片面理解医患关系为单纯消费行为可能对医患纠纷起推波助澜的作用,外在因素,患者,维权意识高涨 “患者是上帝”健康意识加强 对医疗预期更高参与意识加强但缺乏正确参与信息正当的人文服务需要没有满足患者家属的需求不容忽视,外在因素,重点管理,一个小例子:排队折磨:患者起早到医院排队挂号,1小时后见到医生,要他做B超排队划价排队交费排队检查-终于轮到了:因吃过早饭做不了排队又开始了:要跑几个部门才能退款就诊流程和就诊环境的改善空间很大,内在因素,大小医院收费档次没有拉开医院级别越高,医生负荷越大三甲医院工作量是县医院2-3倍例: 广州某三甲门诊: 一上午30-40病人 (5-6分钟
5、/人)据国家统计局 各行业收入，医生的工资收入仅比农民高些许，远远不如金融业、IT业人士收入,医护,工作量,社会舆论:从白衣狼到白衣天使到白衣狼病人一肚子气 医生一肚子怨 中国医师协会调查： 60%的医师对当前所处医疗执业环境不满意。郭应禄院士:“外科大夫在前面做手术，后面却有刀子砍过来。”巴德年院士：“这样(打医生)，整个医学界为此要倒退二十年。”,医护,社会舆论,满腔热血把医学会,当了医生吃苦受罪,摸爬滚打终日疲惫,急难险重必须到位,从早到晚比鸡还累,一日三餐时间不对,屁大点事必须理会,逢年过节值班应对,医护,一时一刻不敢离位,周末不休还要开会,迎接检查让人崩溃,病人告状回回都对,工资不高
6、还要交税,晋升职称次次被退,抛家舍业愧对长辈,回到家里还要惧内,有用知识已经作废,囊中羞涩见人惭愧,百姓还说我们受贿,青春年华十分狼狈,如此生活实在无味,唉,当医生确实很累!,怎么做？,构建现代医疗质量控制体系,远的不说，从05年开展医院管理年活动至今，真可谓年年讲质量，年年抓质量，可是医院质量管理并未实现根本性突破，医疗缺陷层出不穷，有些事真叫人哭笑不得。,陈总病倒入院治疗，单位派人陪护。前天轮到小何陪护。因陈总夜里输液，小何整夜没睡。次日，旁边2号床的病人起床后外出散步，小何见机，躺上2号床，一会儿就呼呼入睡。,案例,不久，小何被惊醒，发现自己被捆在车床上，被护工推向手术室，小何惊呼：“搞
7、错了，我不做手术！”男护工问女护工：“他不是2床的病人吗？”女护工答：“是2床的，推出来时我特地核实了床号！”男护工：“那就没错了。”小何大声吼：“我不做手术，快放我下来！”,女护工不知所措问男护工：“怎么办？”男护工蛮有把握地说：“像他这样到了手术室门口又反悔的人，我见多了！反正已经签了字，咱先推进去再说。”小何本来就有点心脏病，听了这番话，一急，心绞痛晕了过去,这个案例给了我们一些什么教训？,（一）质控的三个支点,诊疗技术,服务流程,医德医术,诊疗技术 技术是质量之本，是质量提升的推动力，也是患者关注的焦点；发现医疗缺陷靠检查，而解决总是也主要靠诊疗技术的标准化和规范化。,服务流程的识别和
8、管理 医疗服务是一个复杂的过程，每一个过程中的每个环节，都会影响到医疗服务的效果，直接关系到医疗质量的好坏。因此，现代医疗质量控制更加强调对每一个作业流程的识别和管理如：顾客的就医流程，必须从进院、咨询、挂号、候诊、论断、治疗、取药或留观、入院等方面进行识别和管理。包括科学地确定工作程序，制定作业指导书。此外，还要重视与医疗相关的辅助性工作，等等。,医德医术 技术进步和流程优化关键在人，在于各级管理者和医务人员的质量意识和道德自律。对一家医院来说，如果缺乏质量伦理意识，遇事得过且过，隐藏着极大的安全隐患；缺乏道德自律的技术是危险的。,为完善现有的医疗质量保证体系，我们应调动各方面资源，建设适合
9、我院情况的质控平台。,核心医疗制度是保证医疗质量和确保医疗安全的基础。科室应制定及完善各项工作制度。明确规定各级各类人员的职责。如制定查房、病历处方书写、医嘱、会诊、手术、护理、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、交接班、陪护、探视等制度，以及主任（副主任）医师、主治医师、护士长、护士等各级人员的工作职责。切实做到岗位职责严格，环节管理清晰，责任追究到位，督促科室医务人员自觉地遵守各项制度，以保障医疗安全。核心医疗制度是保证医疗质量和确保医疗安全的基础。当发现质量问题时，不能就事论事，而应该细查：（1）制度是否留下了空隙？如果是，就应迅速补上；（2）有没有执行制度：如果没有，就要追究当事人的
10、责任。一句话，要坚持用制度去解决质量问题,1、制度质控平台,2、技术准入质控平台,技术准入是质量与安全的“守门人”，是消除安全隐患的必要措施。应根据自身实际，按照技术准入的相关规定，继续完善一系列的准入制度，包括执业资格准入、专科技术准入、大手术技术准入、新技术准入等等，同时，建立技术申报者的档案，以便进行追踪和考核。,病历的证据作用与法律零距离,要证明医疗行为没有过错，医疗行为和损害后果之间没有因果关系，最直接、方便、有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医疗文件。书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例，从书写的基础教育开始，强调证据作用，在书写过程中注入法律意识和自我防范
11、意识，是息纷止争的正确途径。 规范写好病历是医生个人素质的体现， 是对患者合法权益尊重的表现，是对行风不正的自律与自省,3、病历质控平台,禁止性规定,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历“涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原病历的真实性而违背客观事实刷进行的涂改，其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益。对“伪造、隐匿、销毁”病历，法院只能推定责任方有过错，承担败诉及伪证的法律后果。对患方“抢夺”病历，法院认为由此造成医疗机构举证困难，本着公平与诚信原则，应重新调整被告承担的举证责任，该部分责任应由患方承担；而医方未尽完善保管义务，亦应承担相应的民事责任。,当前存在的主要问题,不及时 不按时
12、限完成相应记录不完整 不按规定收入并记录检查资料不真实 签名笔迹不一致 涂改 记录失真不连贯 前后矛盾缺少呼应、预见性和防范措施不规范 特殊检查治疗无告知 字迹不清,“问题病历”是作茧自缚,必然导致医方要证实的法律事实与客观事实之间存在差距等于将问题自我暴露在庭审中，反证了医方存在问题其结果：被认为是事实，作出不利于医方的判决；不被认为是事实，不能为证，陷于尴尬。,病程记录,医师在记录之前务必做到“四看”： 查看患者、看医嘱、 看检查结果、看护理记录记录要“紧密围绕医嘱”，作出相应的交代，反映客观存在的情况记录特殊检查、治疗之前的告知说明如实记录患方的配合情况护理记录做到“四性”： 及时性、准
13、确性 体征性、客观性,2,医疗安全与风险防范,凡是涉及到患者安全的问题都是医疗安全问题，涉及到医疗活动的各个环节以及一些边缘性行为,医疗安全,提高对医疗安全的认识,医疗安全不仅是业务、工作概念，更是依法执业、依法行政的卫生法制概念，必须从新的高度、新的视角去认识，对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识。医疗安全要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、制度建设等多方面入手，要把“安全第一”，对患者安全的思考主要放在系统设计、组织工作和运转管理上强化管理。,医疗安全的核心理念防范胜于生命 责任重于泰山,医疗风险,即“遭受损失的可能性”： 对患者的伤害 医疗机构为此付出索赔的代价 医疗机构丢失的
14、市场份额风险水平高风险复杂风险无处不在风险后果严重,概念,特点,风险,风险与利益并存，始终贯穿在医疗过程中医疗界共识：“医疗风险，无所不在”医患双方都无力抵御或承担医疗风险赔付的钱是有数的，无价的是患者的生命健康和医疗行业、医务人员的声誉和公信度,风险,效益,关键在于有效的管理者和一支优秀的管理团队管理中避免两个极端倾向： 杞人忧天，消极不作为 鸵鸟政策，无所作为，侥幸心理安全和风险危机是不长眼睛的，任何单位、部门科室及个人都有遭受打击的可能，且往往发生在第一线，在每一个环节接触点上都有可能发生，所以风险防范人人有责，要求在信念、操守、能力、经验、作风等方面过得硬,医疗安全与风险防范,管理,明
15、确领导机构明确承担具体工作的相关部门明确具体部门的主要职责明确相关部门的主要职责明确工作目标明确工作原则明确工作重点明确工作机制和要求明确报告制度明确工作程序和步骤,医疗事故防范处理预案,易出现医疗安全、风险隐患，易发生医疗事故争议的时间、科室部门、诊疗项目、岗位、人员、关键环节、疑难危重患者、特殊背景患者或近亲属群体。,工作重点,考核,管理,严格的制度规范是医疗质量、安全和风险管理的基石之一。不仅要完善和创新，更重要的是落实与坚持，贯彻“防处并举、以防为主”的方针，把管理考核作为对科主任工作的重要考核指标之一。,美国西点军校200年来奉行的最重要的行为准则，体现一种完美的执行能力，一种服从、
16、诚实的态度，一种负责、敬业的精神。以书中这段话作为共勉：当我们在工作中遇到困难时，当我们试图以种种借口来为自己开脱时。让这句话来唤醒你沉睡的意识吧： 记住，这是你的工作。,没有任何借口,3,医疗事故及纠纷处理,是指在医疗护理工作中，因医护人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤导致的功能障碍。,医疗事故,法规性定义,严重的不良后果违法行为：医药法规、医院规章制度责任主体是医护人员主观过失,必备特征,在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后
17、果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。,医疗事故抗辩事由,1，服务态度往往是引发医疗纠纷的导火索；2，“半瓶醋”医生是引起医疗纠纷的高发人群；3，节假日和晚上是引起医疗纠纷的高发时段；,特点,产生的原因,如神经内科将病毒性脑炎诊为结核性脑炎，或出现精神症状时误诊为精神病。如骨科因大腿砸伤，只诊断大腿中段及胫腓骨骨折，漏了髋关节骨折；如前臂尺桡骨骨折，漏了鹰嘴骨骨折。如病理科冰冻切片报告将良性报告为恶性，导致术者为患者施行广泛的清扫，切除了多个脏器或将恶性报告为良性而切除不足，术后复发。,1、医方出现误诊或漏诊,必须履行告知的没有告知或告
18、知后未履行手术同意书签字：如术中更改术式需切除其他脏器未履行告知或告知后未履行手术同意书签字，擅自手术，酿成医疗纠纷。,2、手术出现的过失,防护不严,预案?,手术中:电极板烧伤,专业水平低、人员素质不够、经验不足随着经济文化水平提高，病人家属要求与期望值越来越高，医学科学发展，知识更新很快。,3、人的因素,基本知识不扎实,案例：第一胎，妊高症，腹疼至基层医院，疑胎盘早剥，由于夜间不能做B超，转至上级“三甲”医院。三甲医院不写病历，不查病人，不能利用简单的临床手段人工破水。也以夜间不能做B超又把病人转到另一家医院，此时胎死宫内，做了剖腹产，子宫卒中，切除了子宫。,4、规章制度不健全、职责不清,例
19、：患者妇产科医师，第二胎，足月。临产入院，行人工破水+催产素催产，急产分娩，出血不多，继之休克，产后大量出血，呼吸心跳骤停，诊断宫缩乏力性出血，抢救无效死亡。医院没有任何羊水栓塞的必要知识，医院没有必要的设备与药品。,5、新医疗仪器、设备、药品不认识；必要的设备措施没有；为了经济利益，“大胆”开展工作,例：第一胎，足月，上午行择期剖宫产分娩，下午交班前没有看病人，接班医生查病人：腹部膨隆，休克，贫血，宫腔内大量出血，宫缩乏力，产后出血，DIC，切除了子宫，术后病人多次诉胸闷、难受。,6、工作不认真、不负责任,违反规定和操作常规,科室管理? 责任心不强。,病区存放药品,护士查对不严，将过期氨基酸
20、给病人输入。,违反操作常规,责任心不强，遗漏必要的观察。一定要引起重视,因一患儿在换床过程中玻璃接头与鼻导管衔接不紧，导致患儿口唇轻微发绀。,7、时间因素,双休日、节假日、夜班、交接班都是高危因素,国外专家认为：,人体生物节律影响事故出现，人体中存在着体力盛衰周期、情绪波动周期和智力周期。调查发现与人们处在临界期有关，大约50%意外事故与此有关。,所谓认识人，不按原则办事。例：第一胎，在妇产科实习过的学生。分娩前、分娩中多次表示“不行侧切”，但未做记录，估计胎儿3600克，结果出肩困难，为巨大胎儿，造成臂丛神经损伤，状告医院，索赔。,8、感情因素,1、医疗纠纷的发生率成倍数增长2、医疗纠纷的发
21、生率与医院的等级、床位数量、住院病人数及手术人次数成正比关系。医院越大、收治疑难重症病例越多，病人预后越不良的，发生医疗纠纷的机率就越高。 3、我市的医疗纠纷投诉案是一年比一年多，医疗事故的赔偿数额是一年比一年大，要求赔偿过百万元的案件常有出现。,医疗纠纷形势,岗位责任制查房制度病历书写制度抢救制度会诊制度病历讨论制度差错事故控制制度交接班制度首诊负责制度技术操作诊疗常规制度,*医疗纠纷的防范措施*,1、建立健全规章制度,凭感觉做事过多非手工劳动无标准可循抵制常规制度超长时间工作工作量过重可用信息易变化,以色列教会医疗中心与美国哈佛大学一项研究,2、加强责任心、增强服务意识,个人因素,案例：患
22、者28岁，第一次门诊停经37天，尿HCG（-）未查盆腔，诊断月经过期，一周后未查盆腔，B超诊断：月经过期，临床诊断：月经延期，次日急性腹疼，休克，急诊诊断宫外孕，嘱做B超，病人更加危重，入手术室手术，手术结束，在手术室门口呼吸心跳停止，抢救无效死亡。,3、加强基本功，不能过分依靠辅助诊断，特别是B超,熟人就诊不应违规，“祸起熟人”的医疗争议案件频繁出现，肇庆医学会对受理的200多例医疗事故争议技术鉴定进行分析，发现缘于找熟人帮忙，日后患方反目引起争议的竟占15至20%多。从法学理论上分析，其行为的法律性质可分为两类：一类是个人行为。另一类是职务行为医务人员对于本院收治或门诊就诊的“有关系”患者
23、，给予特殊的照顾或优惠，如不挂号、不排队、不收费等，这属于医务人员在完成从业机构交给的工作任务中的违规操作，发生争议要按医疗纠纷对待。其实，“熟人看病”现象是可以杜绝的，需要医院不断堵塞管理上的漏洞，更需要医务人员牢固树立依法行医的理念。,特别提示,4、关于患者找熟人看病问题,杜绝违规,无济经来源，倾家荡产来治病的！疗效期望值过高的！相关地区的！家庭特殊人群的！,警示！,入院沟通书病程记录各种告知书：最易被忽视的告知！,5、加强沟通,-患者疾病诊断情况、治疗方案及主要治疗措施-重要检查的项目及结果-患者的病情及预后-药物不良反应-手术方式、手术并发症及防范措施-医疗药费情况-听取患方意见或建议
24、，回答患方想要了解的情况，增强患方对疾病的治疗信心，加深对目前医学科学的局限性、风险性的了解，争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行,医患沟通的内容,多说四则:多说关怀的话 关怀增加了解多说激励的话 激励提高士气多说感谢的话 感谢拉近距离多说商量的话 商量建立信任,沟通锦囊,少说四则:少说消极的话 消极令人沮丧少说对抗的话 对抗引起冲突少说偏激的话 偏激招来反感少说攻击的话 攻击形成对立,每位医务人员在医疗服务中应扪心“四问”？ 想了没有 说了没有 做了没有 记了没有 裘法祖： 德不近佛者不可为医 术不近仙者不可为医,“不伤害重于一切”,吴阶平：医生应当医术精湛，医德高尚，艺术服务希波克拉底:医生有三大法宝:语言，药物、手术刀世界医学教育联合会福冈宣言： 所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现,医生的艺术,医患有效沟通,牢记： 生命就在你手中 医生的劳动源于对患者的关爱和知识的追求信任：患者成为医生的助手 选择了医学，就选择了责任义务和奉献,责任！,反思,医生的人文品格,“只要有1%的希望，就必须尽100%的努力进行抢救” 对生命决不轻言放弃！,医疗服务的原则,天职：,救死扶伤,谢谢！,
