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1、先天性梅毒的规范化诊治,梅毒：1905年，德国学者Schaudinn和hoffmann首先在梅毒患者初疮中发现的苍白螺旋体。,传染源及感染途径：梅毒苍白螺旋体只感染人类，人是唯一传染源主要通过两个途径影响胎儿：一是经胎盘及脐静脉血进入胎儿体内，发生胎儿梅毒，累及胎儿的各个器官系统。二是感染胎盘，发生小动脉内膜炎，形成多处梗死灶，导致胎盘功能严重障碍，结果造成流产、死产、早产、新生儿死亡及先天性梅毒。,高危因素：1.孕期的早晚：一般胎儿受到梅毒螺旋体感染大多发生在妊娠24周以后。若孕期梅毒能早期接受治疗，可大大减少先天性梅毒发生的几率；2.孕母梅毒所处的阶段：当孕母为早期梅毒时，经过胎盘感染胎儿
2、的机会较晚期梅毒更大。,高危因素：3.孕母治疗情况：未经治疗的早期梅毒孕妇几乎100%引起不良妊娠后果，且先天性梅毒的发生率达60%以上。梅毒孕妇接受治疗后先天性梅毒的发生率明显减少，但若梅毒孕妇从接收治疗到分娩的时候少于30d，则先天性梅毒发生的几率极高。4.循环在母孕血中螺旋体的数量：先天性梅毒发生的几率与梅毒孕妇在治疗或分娩时梅毒螺旋体抗原的滴度有关，滴度越高，则先天梅毒的发生率越高。,先天性梅毒：早期先天性梅毒和晚期先天性梅毒早期先天性梅毒：是指生后2岁以内发病者分为有症状型和无症状型。约30%的活产梅毒患儿出现临床症状，但临床症状缺乏典型性。在胎儿期就可出现肝脾大，转氨酶升高，胎儿水
3、肿，非溶血性贫血，宫内生长迟缓等，严重者可致流产、死胎和死产。,先天性梅毒-出生后表现1.早产和生长发育迟缓。2.粘膜损害：梅毒性鼻炎。3.皮肤损害，如皮疹、脱皮、梅毒性天疱疮等。4.眼睛梅毒：可见虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎。5.骨梅毒：指炎、骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎等。6.肝、脾、淋巴结肿大。7.神经性梅毒。8.呼吸、泌尿、血液系统表现：可见并有肺炎、膜性肾病、贫血等。,先天性梅毒：晚期先天性梅毒：是指患儿2岁以后发病。多种症状相继出现。主要表现为梅毒螺旋体感染胎儿全身器官（如牙齿、骨骼、眼及脑神经等）的后遗症。其中郝秦生齿、神经性耳聋及实质性角膜炎，统称为郝秦生三征，对晚期先天性梅毒有诊
4、断意义。,实验室检测：1.螺旋体检查：病损处分泌物涂片，用暗视野检查或直接免疫荧光检查活螺旋体，阳性者即可确诊2.血清学试验： （1）血清非梅毒螺旋体抗体试验：包括快速血浆反应素试验（RPR）或性病研究试验（VDRL），通常用于筛查。如果阴性但怀疑患儿有梅毒，可以做进一步检查。,实验室检测：（2）血清梅毒螺旋体抗体试验：为通常的确诊试验，包括荧光螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）及梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）.（3）其他方法：包括梅毒螺旋体免疫印迹试验、梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验（TP-ELISA）、梅毒螺旋体基因重组抗原（TmpA）的快速检测及PCR技术检测梅毒螺旋体DNA等。,神经
5、梅毒的诊断标准：1.脑脊液RPR或VDRL试验阳性2.脑脊液异常：白细胞计数增多或蛋白定量增高3.或伴有神经系统相关症状和体征需注意，不能仅凭一项试验结果诊断神经梅毒，脑脊液荧光螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）阴性可排除神经梅毒。,先天性梅毒的治疗-参照2010年美国方案 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines,2010.MMWR. Recomm Rep, 59:I-109,决定婴儿是否需要检查和治疗的依据因素：1.母亲梅毒2.母亲梅毒治疗情况3.婴儿出现梅毒的临床、实验室和影像学表现4.同一实验室检查母亲和婴儿血非梅毒螺旋体抗
6、体滴度差别,诊断或高度怀疑先天性梅毒的依据1.有先天梅毒的临床症状和体征2.婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度较母血增高4倍以上（缺乏此项并能排除先天梅毒）3.病变部位或体液暗视野检查或PCR阳性,诊断或高度怀疑先天性梅毒推荐评估项目婴儿检测包括：1.脑脊液检查：VDRL、细胞计数、蛋白2.血常规检查3.长骨X线、胸片、肝功能检查、神经影像、眼底检查和脑干听觉诱发电位,对诊断或高度怀疑先天性梅毒的患儿治疗方案水剂青霉素：出生7天内：5万U/kg，静脉静滴，Q12h出生7天后：5万U/kg，静滴静滴，Q8h，连用10天；或普鲁卡因青霉素5万U/kg，肌注，qd，连用10天,婴儿无症状1（possible
7、 congenital syphilis）对妊娠合并梅毒孕妇所分娩的婴儿，若体检无异常发现，婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度小于母血抗体滴度的4倍，是否对婴儿进行有关梅毒检测和评估的指证如下：母亲符合以下情况：1.患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者，或没有接受治疗的证据2.妊娠期应用非青霉素疗法治疗者3.分娩前抗梅毒治疗小于4周,婴儿检测包括：1、脑脊液检查；2、长骨X线检查；3、血常规检查需要进行以下治疗：水剂青霉素出生7天内：5万U/kg，静脉静滴，Q12h出生7天后：5万U/kg，静滴静滴，Q8h，连用10天；或普鲁卡因青霉素5万U/kg，肌注，qd，连用10天；或苄星青霉素 5万U/kg，单次肌
8、注,婴儿无症状2（congenital syphilis less likely）对妊娠合并梅毒孕妇所分娩的婴儿，若体检无异常发现，婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度母血抗体滴度的4倍且母亲符合下列情况：1.在孕期接受恰当治疗，且分娩前治疗时间大于4周2.无梅毒复发或再感染证据无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测，婴儿可选择以下治疗：苄星青霉素， 5万U/kg，单次肌注,婴儿无症状3（congenital syphilis unlikely）对妊娠合并梅毒孕妇所分娩的婴儿，若体检无异常发现，婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度母血抗体滴度的4倍且母亲符合下列情况：1.母亲在怀孕前得到恰当治疗；2.孕期和产时非梅
9、毒螺旋体抗体滴度维持在低水平（VDRL1：2;RPR1：4）无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。无需对婴儿进行治疗或选择以下方案治疗：苄星青霉素， 5万U/kg，单次肌注,随访和疗效评价 1.所有RPR阳性的婴儿：生后每2-3个月复查1次，直到阴性 2.未获感染者，则RPR滴度应从3月龄开始逐渐下降，至半岁时消失 3.6月龄时若RPR阴性则不需进一步评估或治疗，若仍未阴性则可能是感染，需治疗 4.经过治疗的婴儿，若6-12月时RPR滴度保持稳定，则应对婴儿重新检测估价（包括脑脊液检查）并咨询专家 5.脑脊液细胞数增高的婴儿：应每6个月复查1次，直至脑脊液细胞计数正常为止,随访和疗效评价 6.
10、如果2年后脑脊液细胞计数仍不正常，或每次复查无下降趋势，则该婴儿应予复治，并每6个月检查1次；若脑脊液RPR或VDRL反应阳性，应予复治 7.未获感染者：梅毒螺旋体抗体也可能呈现阳性生长达1年之久，若超过18个月仍然存在，则该婴儿应按先天梅毒治疗。,青霉素过敏者的替代疗法1.儿童主要应用头孢曲松、红霉素或阿奇霉素。2.头孢曲松和阿奇霉素治疗梅毒的疗效尚在评价中。3.头孢曲松80-100mg/kg，肌注或静脉滴注，qd，连续10-14d。4.红霉素每日15mg/kg，连用12-15d，口服或静脉滴注。,诊断治疗先天性梅毒应注意的几点： 1.诊断先天性梅毒缺乏金标准，常需根据临床、X线检查及血清学
11、等综合分析进行诊断 2.RPR是非特异性梅毒血清学检查，是测血清中的反应素；TPPA虽是测定血清中的特异性梅毒抗体，但二者都是IgG，而母血IgG抗体可经胎盘到胎儿，因此尚不能仅依据脐血或新生儿梅毒血清学检测阳性单独确诊为先天梅毒这点与年长儿或成人在诊断时不同要加以区别 3.脐血或新生儿血中RPR滴度高于母血4倍，可诊断新生儿感染,诊断治疗先天性梅毒应注意的几点 4.IgM不能通过胎盘，IgM升高可反映胎儿或新生儿感染 5.在新生儿期只有极少数先天性梅毒儿出现症状，部分未经治疗或治疗不及时或不彻底的先天性梅毒儿可一直无症状 6.由于血清梅毒螺旋体抗体试验检测梅毒螺旋体抗体IgG型抗体，即使经治
12、疗后梅毒螺旋体抗原消失很长时间，该抗体仍可通过记忆细胞的作用继续产生，甚至终身不消失，因此TPPA不能用来判断治疗效果及判定知否治愈 7.药物治疗要系统进行，治疗期间中断1天以上，则梅毒螺旋体可以增殖，故整个疗程需重新开始,诊断治疗先天梅毒应注意的几点1.前滞现象：在不到1%的二期梅毒患者中，用其未稀释血清做RPR呈阴性或弱阳性反应，而血清高度稀释后反而为阳性，即前滞现象，其产生与血清中反应素浓度过高，从而抑制阳性反应有关。2.血清固定：经抗梅毒治疗后，非螺旋体抗原血清试验（如RPR或USR试验）在一定时期内不转阴称为血清固定。3.需要区分治疗失败、再感染和血清固定,结语1.重视2.规范3.有效,谢谢!,
