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1、儿科护理技术操作,四川大学华西第二医院陶秋吉,学习内容,儿科常用诊疗的护理配合及用药护理约束法、婴儿沐浴法头皮静脉穿刺暖箱使用、光照疗法换血疗法PICC置管及护理,儿科常用诊疗技术的护理配合,护士职责 知情同意、解释 用物准备 保护隐私 评估及护理 评价 整理用物,小儿用药护理,剂量换算给药途径,药物治疗是综合疗法的重要组成部分，必须做到安全用药。护士须掌握药物性能、作用机理、适应症、毒副作用，精确计算剂量，正确给药途径，同时认真做好“三查七对”,药物剂量计算,按体重剂量=体重kg每公斤体重需要量按体表面积剂量=体表面积m2每平方米体表面积需要量 体表面积计算30kg =(体重kg-30)0.
2、02+1.05,给药途径,口服给药法,给药途径,肌肉注射法常用部位臀大肌： 十字法、联线法：臀中肌：臀小肌：上臂三角肌：,给药途径,肌肉注射法消毒绷紧皮肤快速进针固定抽回血推药拔针按压注意：年长儿：两快一慢婴幼儿：三快,给药途径,静脉给药法其他：灌肠、吸入、外用等,约束法,目的：限制患儿活动，以利于诊疗 保护患儿以免发生意外方法：全身约束法,约束法,方法：手或足约束法 沙袋约束法,松紧适宜姿势舒适观察循环,约束法,注意事项,婴儿沐浴法,目的清洁皮肤，使婴儿身体舒适预防感染，做好皮肤护理,婴儿沐浴法,环境准备：关闭门窗，室温26-28用物准备：浴巾、毛巾、尿布、干净衣服、婴儿沐浴液洗澡水准备：水
3、温38-42洗澡时间：最好选在婴儿喂完奶1小时后，否则容易吐奶,婴儿沐浴法,洗澡具体程序用肘部试水温先洗脸，再洗头脱衣服，把宝宝放入浴盆先洗背、臀部，再转身洗胸部、腹部抱离浴盆、擦身穿衣服、尿裤,儿科采血法,股静脉采血股静脉位于股三角区的股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧,1、协助病人取仰卧位，将一侧大腿外旋，小腿屈曲成90 2、常规消毒穿刺处皮肤及操作者左手食指3、用左手食指在腹股沟韧带中部，扪准股动脉最明显处并固定，右手持注射器，使针头和皮肤成45 角，在股动脉内侧0.5cm处刺入，然后缓慢将空针上提并抽吸活塞，见抽出血液后固定针头位置，抽取需要的血量，注入试管4、以干棉签按压针眼处至
4、不出血为止,股静脉采血步骤,股静脉采血注意事项,严格无菌技术操作，防止感染抽血或注射毕，需压迫数分钟，以免引起局部出血或血肿尽量避免多次反复穿刺，以免形成血肿观察反应,小儿头皮静脉输液,目的：补充液体、营养，维持体内电解质平衡使药物快速进入体内,额上静脉,眶上静脉,颞浅静脉,耳后静脉,枕后静脉,护士准备用物准备患儿准备环境准备,小儿头皮静脉输液,小儿头皮静脉输液,操作步骤：在治疗室准备好药物及液体，注意查对携用物至床旁，排气准备穿刺,小儿头皮静脉输液,注意事项严格查对及无菌技术操作穿刺中注意观察患儿面色及一般情况调节输液速度输液过程中加强巡视动脉静脉鉴别,温箱使用法,目的： 以科学的方法，创造
5、一个温度和湿度相适宜的环境，使患儿体温保持稳定，用以提高未成熟儿的成熟率，利于高危新生儿的成长发育。,温箱使用法,护士准备：评估患儿的孕周、出生体重、日龄等，操作前洗手。物品准备：温箱，应检查其性能，保证安全，使用前做好清洁消毒工作，患儿准备：穿单衣，裹尿布。环境准备：调节室温应高于22，以减少辐射热的损失。双层箱壁的暖箱可以减少单层箱壁受环境温度的影响。,温箱温度参数,出生体重 温度 （g） 35 34 33 32 1 000 10天 5周 1 500 10天 4周后 2 000 2天 3周 2 500 2天,温箱使用法,操作步骤 将蒸馏水加入暖箱的湿化器水槽，调节湿度维持在55-65。 接
6、通电源，打开电源开关，调节初始温度待箱温升至32后，将患儿放于箱内定时测量体温，根据体温调节箱温一切操作尽量在箱内进行，可从便门或袖孔伸入，尽量少打开箱门，以免箱内温度波动,温箱使用法,患儿出温箱条件 患儿体重达2000g或以上，体温正常在不加热的温箱内，室温维持在2426时，患儿能保持正常体温者患儿在温箱内生活了1 个月以上，体重虽不到2000g，但一般情况良好。,温箱使用法,注意事项 严格执行操作规程，定期检查有无故障，保证安全随时观察使用效果，如有报警，及时查找原因处理严禁突然提高箱温危重病儿需裸体，以便观察病情及操作如暖箱配有蓝光照射灯，在蓝光灯管使用时有可能会增加箱内的温度，因此需适
7、当调低暖箱温度保持温箱清洁：温箱放置,光照疗法,目的： 使4Z,15Z脂溶性的胆红素转化为4Z,15E水溶性的异构体，易于从胆汁和尿液中排出,光照疗法,用物准备：光疗箱 (波长427-475nm)灯管距皮肤距离33-55cm眼罩、尿布,光照疗法,护士准备：评估，戴墨镜，洗手患儿准备： 清洁皮肤，戴眼罩 保护会阴及眼部,光照疗法,步骤：清洁光疗箱，检查其完好性和蓝色荧光灯的寿命，根据病情及体重调节箱温在光疗前，做好相应的辅助检查，以便与治疗后比较患儿裸体放于床中央，记录光疗开始的时间使皮肤均匀受光，单面光疗需更换体位光疗过程中加强巡回每4h测体温1次，一般超过38.5要通知医生做降温处理，如多喂
8、糖水，适当降低蓝光箱温度出箱：一般光疗12-24小时，胆红素10mg/dl,光照疗法,副作用：发热、腹泻、皮疹、青铜症等,光照疗法,注意事项保证水分和营养的供给严密观察病情保持灯管及反射板清洁：1000小时光疗箱的维护与保养,换血疗法,目的：a. 降低血清中胆红素；b. 清除血型不合溶血者血中抗 体及致敏红细胞；c. 纠正贫血、防止心衰；,换血疗法,血液选择 Rh不合：Rh同母、ABO同子或Rh同母O型血ABO不合：“O”形血球、AB血浆混合血；抗A、B效价低的“O”型或母型血 换血量：150-180ml/kg,换血疗法,药物准备 10%GS、0.9%NS、10%葡萄糖酸钙、肝素、苯巴比妥、地
9、西泮（安定）等，并按需要准备急救药物。,：,换血疗法,物品准备 外周同步动静脉换血：注射器、输血器、留置针、三通管、换药碗，弯盘、手套、心电监护仪、远红外线辐射保温床，绷带、消毒用物、换血记录单等脐静脉插管换血：另备手术包、静脉压测量尺,：,换血疗法,护士准备 了解病史、诊断、出生日龄、体重、生命体征及一般状况。估计换血过程常见的护理问题，操作前戴口罩、术前洗手,：,换血疗法,掌握换血指征:产前确诊为溶血病出生时有胎儿水肿,肝脾肿大,心力衰竭者, 脐带血红蛋白低于120g/L早产儿或上一胎溶血严重者，尤其伴有缺氧、酸中毒、败血症等时，指征放宽血清胆红素在足月儿342umolL(20mgdl)
10、，早产儿体重在1500g者256umolL(15mgdl)，体重1200g者205umolL(12mgdl)凡是有胆红素脑病症状者,换血疗法,环境准备 应在手术室或经消毒处理的环境中进行，室温保持在 26-28 。,换血疗法,患儿准备换血前禁食4-6小时或抽空胃内容物准备阶段可先照蓝光镇静在辐射式保暖床上仰卧，固定四肢,外周动静脉同步换血优点,简单: 外周动静脉的开放简单，选择的空 间较大安全: 抽血和输血同步进行，减少了血压波动和血流动力学紊乱创伤小，感染率低,换血疗法步骤,取仰卧位，监测心率、血压及经皮血氧饱和度，开放2条外周静脉，一条输血用，一条输液用。开放一条动脉，穿刺采用留置针，动脉
11、端外接三通管，三通管外侧两端中，一端接肝素盐水，另一端抽血用。,根据患儿体重、一般情况、心功能，每次换血量1020ml，从少量开始逐渐增加到每次20ml，换血时间一般为1-2h。输血速度150-300ml/h，同步动脉抽血，出入量差20ml。每抽血40ml，用少许肝素盐水冲洗三通管。,换血疗法步骤,如果血液抗凝剂为枸檬酸保养液则每换100ml血后要缓慢推注10葡萄糖酸钙lml换血过程应注意保暖，密切观察全身情况及反应，注意皮肤颜色及生命体征，应详细记录每次入量、出量、累积出入量以及心率、呼吸及用药等。,换血疗法步骤,换血疗法步骤,在换血前、中、结束时均需在同一动脉处抽血标本，测血糖、电解质、胆
12、红素、血气、血常规以判断换血效果及病情变化。术中要严格无菌操作，换血完毕后拔出动脉留置针，局部伤口注意消毒，用纱布轻轻压迫固定，清点术中物品 。,换血疗法,并发症继发感染心力衰竭心律失常、空气和血块栓塞、电解质紊乱、酸中毒、低血糖、出血等,换血疗法,注意事项严格无菌技术，避免感染抽血速度均匀，换血注射器防凝血。抽血不顺时，先检查置管位置及是否堵塞，切勿用力推注以免损伤血管注意保暖，密切观察患儿全身情况及反应，注意肤色，及时处理意外情况,换血疗法,术后护理术后继续蓝光照射治疗。密切观察病情，注意有无并发症换血后禁食6小时，如一般情况良好，可试喂糖水，若无呕吐可喂奶观察伤口有无渗血，保持伤口局部清
13、洁、防止感染,PICC置管及护理,PICC的概述,经外周静脉中心静脉置管 ( Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是指由外周静脉穿刺插管，其尖端定位于中心静脉的置管技术。,导管材料为硅胶，柔软、弹性好；放射能显影，可通过放射影像学确认导管及尖端的位置；导管总长度为65cm（新生儿为50cm），根据个体及治疗需要预先进行裁剪；导管上有以厘米做的刻度标记。,PICC导管特点：,保护血管减轻病人的痛苦操作、固定、护理较方便并发症少，感染率低。导管保留时间长368天，建议1年。,PICC的优点：,PICC适应症,中长期静脉输液应用高渗、刺激性、毒性药
14、物2330W的早产儿，出生体重1500g需要较长时间胃肠外营养的新生儿,应用时机：生后23天，生命体征基本平稳，无明显出凝血功能障碍,PICC禁忌症,未征得家属同意插入部位局部皮肤感染血管条件差,PICC静脉选择,主要有肘部静脉贵要静脉肘正中头静脉头皮静脉颈静脉股静脉,穿刺静脉的选择,贵要静脉：为插管的首选，90%放于此，该静脉直、粗、静脉瓣较少。肘正中静脉：为次选，直粗，但个体差异较大，静脉瓣较多。头静脉：为第三选择，前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起送管困难，易反折进入腋静脉或颈静脉。同时，头静脉在臂部上升时有窄段，增加了机械性
15、静脉炎的发生。,体表定位：手臂外展90上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再向下至第二肋间。锁骨下静脉：从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去cm。,导管尖端位置确定：,穿刺前与家属谈话家属签署同意书医嘱评估病人的血管情况选择合适的静脉确定导管型号、尖端预备位置测量双侧臂围：上臂中段周径，以供监测可能发生的液体渗漏和栓塞,操作前准备,物品准备：PICC穿刺包、肝素帽、透明敷贴、无菌压脉带、无菌剪、10ml空针、肝素液（1u/ml）、碘伏、棉签。,操作前准备,环境准备：消毒的房间，预热的辐射台人员准备：洗手、戴口罩病儿适当镇静,PICC的操作规程,测量定位： 穿刺侧手臂外展90度；从穿刺点沿静
16、脉走向至右胸锁关节，然后向下反折量至第二 肋间隙。,胸锁关节,PICC的操作规程,建立无菌区 打开PICC无菌包，带手套，应用无菌技术，准备肝素帽、生理盐水；助手协助初消毒穿刺侧手臂（包括手心手背），将第一张治疗巾垫于病儿手臂下。,PICC的操作规程,预冲导管连接肝素帽，用充满肝素液（1u/ml）的10ml的注射器冲洗导管。,PICC的操作规程,修剪导管撕开导管保护套，将PICC导管插入相应型号的切割孔中，预计长度的刻度处进行切割注意：切割器外缘与对应刻度有0.5cm的间距,扎上压脉带使静脉充盈，握住回血腔两侧，去掉穿刺针前端保护套注意：在置管完成前不要按压可回套针鞘的白色按钮,PICC的操作
17、规程,实施静脉穿刺 穿刺针与穿刺部位保持1530进针，确认回血，立即降低穿刺角度，再进入少许，推进导入鞘确保导入鞘进入静脉。,PICC的操作规程,退针 从导入鞘中退出穿刺针，松开压脉带，左手食指固定导入鞘避免移位，中指轻压导入鞘尖端所处上端的血管上，减少血液流出。,PICC的操作规程,置入PICC导管 用镊子轻轻夹住导管送至漏斗型导入鞘末端，将导管沿导入鞘渐送入静脉，送管至67cm时，将患儿的头偏向穿刺侧，并且下颌贴近肩部(阻断颈内静脉法)，继续送管至预置长度,PICC的操作规程,退出导入鞘 指压导入鞘上端静脉以固定导管，从静脉内退出导入鞘，撕裂导入鞘。注意：在此过程中，可能穿刺点渗血较明显，
18、应 以棉球按压；,PICC的操作规程,清理穿刺点 固定导管：覆盖无菌敷贴封管：10ml注射器抽吸回血，并注入1ml肝素液（1u/ml）正压封管,PICC的操作规程,线拍片确定导管尖端位置上腔静脉锁骨下静脉腋静脉右心房,PICC的操作规程,记录,PICC的操作规程,导管型号及留置长度、上臂围穿刺静脉、穿刺过程描述抽回血的情况穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果,PICC穿刺术后护理措施,保证进针部位皮肤的清洁干燥，穿刺后第一个24小时更换一次敷料，以后每周常规更换敷料2次。更换敷料时，注意不要损伤导管。撕敷料时应顺着导管的方向由下往上撕，以免拔出导管，但应避免将外露导管送入血管内，发生感染。,PICC穿
19、刺术后护理措施,保证导管通畅，注意正压封管防止血液回流引起堵塞。冲管和封管时只能用10ml的注射器进行。静脉推注时速度不要过快。肝素帽应每周更换一次。,注射器型号的选用,注射器压力 (psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml60选择5-10毫升注射器，10毫升最为安全,PICC穿刺术后护理措施,注意观察穿刺部位的情况，有无红肿、渗血渗液等。 新生儿每天测量双侧臂围。方法：该手臂外展90度，位于上臂中部进行测量，如果周长增加2cm以上，这是发生血栓的早期表现，应及时处理。,PICC穿刺术后护理措施,做好护理记录,PICC穿刺术后护理措施,拔管：轻缓地拔出导管，平行静脉方向，每
20、次2cm，注意不要用力过度；若遇阻力，可暂固定导管，实施热敷，直到导管松动，最终拔出导管。 拔管后加压止血，防止空气栓塞；拔管后24小时内要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生静脉炎。,导管维护,每68小时冲管一次，液体输注完毕后封管。方法：盐水给药盐水稀释肝素液的正压封管；封管量：0.51ml，肝素液浓度：1u/ml。,导管维护,仅使用10ml或以上的注射器连接小针头冲管，不能用力高压注射，严禁使用小于10ml的注射器进行推注，以免引起导管断裂。使用输液泵输液时，控制速度在336ml/h，过慢可能导致回血堵塞导管，过快可能产生较大压力而致导管破裂。,导管维护,不能在PICC同侧测血压或穿刺。导管不能
21、抽血标本及输血、血制品。掌握正确固定导管的方法：将体外部分导管呈“S”型弯曲，第一条胶布贴在圆盘上，透明贴膜贴在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐，第二条胶布贴在圆盘远侧交叉固定，第三条胶布再固定圆盘，禁止在导管上贴胶布，此举将危及导管强度和完整性。,PICC穿刺后的并发症防治,机械性静脉炎原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当有关；与选择导管的材料过硬有关，穿刺侧肢体过度活动；穿刺者技巧；头静脉穿刺。 预防：注意穿刺技巧；合理选择型号；限制穿刺侧肢体过度活动；尽量选择贵要及肘正中静脉。 处理：抬高患肢；避免剧烈活动；喜疗妥涂擦；若3天后未见好转或更严重，应拔管。,PICC穿刺后的并发症防
22、治,血栓性静脉炎原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当有关（导管外周形成血栓）；与穿刺时损伤血管内膜有关（血管内膜形成血栓）；与封管技术有关（导管尖端几导管内形成血栓）预防：合理选择型号；正压封管；处理：热敷；尿激酶溶栓；拔管。,PICC穿刺后的并发症防治,导管阻塞： 预防：尽量减少穿刺时静脉损伤，采用正确的封管技术，注意药物间配伍禁忌，输注脂肪乳剂应定时冲管（脂肪乳剂发生堵塞的几率比任何液体都高）；禁止经导管输血抽血，输白蛋白、丙球等血液制品；加强巡视，防止输液袋走空或输液泵停止输注过久；处理：检查导管是否打折，病人体位是否恰当，确定导管尖端位置，用10ml注射器缓慢回抽；溶栓（方法同前）；
23、酌情拔管；,PICC穿刺后的并发症防治,感染：症状：穿刺点感染：红、敏感、硬结、2cm脓点、无全身症状。静脉输液导管感染：疼痛、局部红斑、肿胀、敏感，伴发热等全身症状，血培养阳性。原因：与无菌技术、洗手技术、敷料护理、皮肤消毒、穿刺点污染有关；免疫力低下病人。处理：严格无菌技术；遵医嘱给予抗生素治疗；加强换药；拔管作导管尖端培养。,PICC穿刺后的并发症防治,导管断裂体外部分断裂原因：未预冲导管；不正确的固定或换药不当；高压注射所至。预防：预冲导管；换药时注意固定圆盘；禁止使用10ml的注射器。处理：修复导管；拔管。体内部分断裂原因：送导管时镊子损伤导管；高压注射所至。预防：使用无齿镊子轻缓送
24、管；禁止使用10ml的注射器。处理：用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，病人制动。行静脉切开术，取出导管；,PICC穿刺后的并发症防治,导管移位或脱出：症状：无法抽吸回血，外量导管长度增加，前胸或腋下、上臂肿胀；原因：过度活动；不正确的导管固定；疏忽中导管外移或脱出；预防：限制过度活动；妥善固定；加强护理；处理：观察导管功能，X线定位；不要将脱出导管插入，以防感染；可能更换导管；,PICC穿刺后的并发症防治,拔管困难 研究表明发生率达到7-12%。当拔管遇到助力时，不可强行拔管，手臂低于心脏。原因：静脉痉挛处理：湿热敷20-30分钟；若未解决，重新固定，12-24小时后再试。,谢,谢,
