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1、深 静 脉 置 管,昆明市第一人民医院消化内科虞弘,适 应 症,需长期持续输液：长期静脉支持、持续补液治疗等。需输入对血管壁有刺激的药物：某些抗生素、抗癌药物等。需要大量快速补液：各种原因引起的大出血、休克等。持续监测中心静脉压。,禁 忌 症,一般禁忌症包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌症为凝血功能障碍。,深静脉置管的优点,减少痛苦：一次置管可维持一周至一月。易固定，不易脱管。避免外周输液局部外渗肿胀和高浓度药液引起的静脉炎。为危重患者紧急抢救提供了快捷的输液通道。,深静脉置管的缺点,护理要求高，需严密观察，防止各类并发症。要求严格无菌操作。穿刺插管技术要求比较高。,穿刺前物品准备,皮肤
2、消毒物品2利多卡因针5ml中心静脉导管（单腔或双腔）一套5ml注射器一个肝素盐水一瓶,深 静 脉 导 管,穿刺前管道的冲洗,穿刺前助手应该戴上口罩、帽子、无菌手套，打开深静脉导管包，将要用到的物品整齐摆放在合适的位置。用肝素盐水冲满各种管道，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭，尤其是双腔管，否则会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞。,深静脉置管的部位,颈内静脉置管锁骨下静脉置管股静脉置管,2,3,1,4,颈 内 静 脉 置 管,颈内静脉的解剖,穿刺点的选择,穿刺的方法,穿刺的要点,颈内静脉的解剖,颈内静脉的解剖,穿 刺 点 的 选 择,前路：胸锁乳突肌中点内侧缘，颈内动脉搏动处的外侧。中路
3、：胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨上缘构成三角的顶点内。后路：胸锁乳突肌外侧缘，锁骨上两横指。通常选择右侧为穿刺点。,穿 刺 的 方 法,体位：患者去枕仰卧，头向左偏（选右侧为穿刺点）。前路：针头穿刺方向指向同侧乳头，夹角为3040度左右。中路：针头穿刺方向指向同侧乳头，夹角为30度左右。后路：针头指向锁骨下，对准胸锁关节的后表面。一般进针34cm。,颈内静脉中路穿刺,颈内静脉后路穿刺,穿 刺 的 要 点,开始时可用细针试穿定位，多次强刺激会引起血管痉挛。对局部小血肿及穿刺针眼予以压迫。穿刺不中，由原路退回，不可横向探查，以免针尖割伤血管壁造成大出血。,2,3,1,4,锁 骨 下 静 脉 置
4、管,锁骨下静脉的解剖,穿刺点的选择,穿刺的方法,穿刺的要点,锁骨下静脉的解剖,穿 刺 点 的 选 择,锁骨下缘中、内1/3交界处下1.0-1.5cm处,穿 刺 的 方 法,体位：患者去枕仰卧，小枕塞进患者两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧，患者头部自然后仰，胸廓呈伸展状态 。针头穿刺方向指向喉结方向，进针角度为3040度，进针至锁骨下缘后，尽量使针头与胸壁保持水平位。一般进针35cm。,穿 刺 的 要 点,进针角度不宜过大过深，否则会损伤肺尖或刺伤动脉。穿刺不中，由原路退回，不可横向探查，以免针尖割伤血管壁造成大出血。进针至锁骨下缘后，尽量使针头与胸壁保持水平位，警惕气胸发生。穿刺成功后行胸片检查。,
5、股 静 脉 置 管,体位：患者取仰卧位，穿刺侧下肢稍外展。穿刺点的选择：摸到股动脉，于腹股沟韧带下方1.52.0cm，距股动脉内缘0.51.0cm处。穿刺方法：针头穿刺方向为股动脉走行方向，进针角度3045度。一般进针34cm。,穿刺过程和注意事项,消毒、铺巾局部麻醉穿刺置管,消 毒、铺 巾,消毒术区以穿刺点为中心，直径10-15cm。亦推荐消毒区包括锁骨下静脉和颈内静脉穿刺点在内，以防止穿刺不成功后换穿刺点穿刺。 消毒后铺洞巾。,局 部 麻 醉,2%利多卡因针2-3ml行局部麻醉。若选择颈内静脉中路为穿刺点，麻醉不宜位置过深量过多。抽药时注意核对药品。,穿 刺 置 管,用穿刺针于穿刺点进入皮
6、下，按进针方向及角度缓慢进针，边进针边回抽注射器（保持注射器负压），如有暗红色的通畅回血说明穿刺针已进入静脉。选择颈内静脉为穿刺静脉，开始时可用细针试穿定位。,穿 刺 置 管,左手固定穿刺针，从穿刺针侧孔置入导丝，置入导丝20-25cm。用纱布按压穿刺点往外拔针。 沿导丝置入深静脉导管，（置入深度：右颈内静脉12cm，左颈内静脉13.5cm，锁骨下静脉12-15cm，股静脉12cm)，之后退出导丝。注射器回抽通畅后，用肝素盐水冲管，夹闭导管，安装肝素帽，局部固定，敷料覆盖。,穿 刺 置 管,注意：置入导丝过程中如有阻力，退出导丝，观察穿刺针是否在穿刺静脉内。若有血液从置入导丝的侧孔涌出，可能穿
7、刺针进入动脉。拔针时注意避免将导丝带出。导丝尾部避免摆动。,深静脉置管的并发症,感染血肿血栓静脉炎气栓脱管气胸、血胸,感 染,穿刺部位出现红、肿、热、痛或患者出现不明原因的发热，应考虑导管相关感染可能。拔出导管，行导管尖端培养，并予抗感染治疗。,感 染,感染的预防：严格无菌操作。插管部位每日换药一次。减少三通开关的使用。除非有明确的指征，否则应选用单腔导管。严禁重新插入不慎被拉出体外部分的导管。提高穿刺水平，减少组织损伤及血肿发生 消灭细菌繁殖场所。,血 肿,原因：反复穿刺损伤明显；误入动脉；凝血机制障碍；操作过程中没有有效压迫。后果：颈内静脉置管若血肿不断增大，会压迫气管引起窒息；股静脉血肿
8、可压迫下肢静脉，引起深静脉血栓。预防：严密观察，有效压迫止血，对DIC、肝素化、有出血倾向者慎穿。,血 栓,原因：输入液体过慢；静脉压偏高；血液粘稠度增高，加之有血管内膜的损伤。预防：不要用深静脉导管输血或抽血；掌握正常流速；补充足够容量，防止血液过于粘稠；每次输液完毕，用生理盐水35ml冲管，再用肝素盐水封管。,静 脉 炎,原因：长期输入高浓度、有刺激的药物引起静脉壁无菌性的炎症反应。深静脉不易发生。,气 栓,原因：脱管时、剧烈咳嗽后深吸气时易发生大量气体进入血管，造成心脏和肺动脉气栓，一般不易发生。预防：严禁脱管；注意观察液体不要走空；更换输液管或封管时气体要排净。,脱 管,原因：导管插入深度不够；固定不牢；接口旋扣不紧；有意识障碍者自行拔出。预防：固定牢靠，外用敷贴加强，防止直接受力；意识障碍者束缚约束双手。,气 胸、血 胸,多见于锁骨下静脉置管。易发生的情况：置管困难，穿刺位置偏低，反复穿刺，尤其伴有肺气肿，肺尖位置较高者；进针角度过大过深，或远离锁骨下缘，或穿刺不中，未从原路退针，横扫试穿，划伤肺或大血管。,选 择 置 管 途 径,气管切开不选颈内静脉老年人尽量不选锁骨下静脉久病卧床，下肢运动不便者，不选股静脉有肝素化治疗、出血倾向者不宜行深静脉插管,选 择 置 管 途 径,70%,15%,15%,谢谢,
