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1、儿童结核病,华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科学系,国务院新闻发布会 2004-6-29,我国现有肺结核病人约450万，其中传染性肺结核病人约150万。每年约有145万新发病例，每年因结核病死亡人数达13万，结核病人数居全球第二位，75%的肺结核病人年龄在1554岁之间；80%的肺结核病人在农村。有45%的病人因经济困难间断或中断治疗。,Tuberculosis, once a romantic 19th-century disease, has returned, reaching epidemic proportions worldwide. One only need remembe
2、r New York Citys 1991 epidemic. Over one-third of the worlds population has latent tuberculosis; 15 million Americans are infected with this highly contagious, airborne respiratory disease. TB chooses hosts indiscriminately; average middle-class Americans are not immune Reichman , director of Nation
3、al Tuberculosis Center,湖南爆发结核病恐慌,湖南省隆回县上周爆发结核病恐慌，8月13、14日，2000多名中小学生在当地卫生部门安排下，接受胸透检验，以确诊是否患上肺结核。事件起因是从去年底开始，多名中小学生在接种卡介苗疫苗后，陆续出现接种部位溃烂等反常情况，甚至有学生被确诊为肺结核。,卡介苗接种,必须按量皮内注射，严禁皮下或肌肉注射。 接种后一般无发热。2-3日内，皮肤可呈红色，但无肿块，数日后自行消退。 如3-4周后，接种处溃疡尚未收口且溃疡较深，直径在0.5cm以上，腋下淋巴结超过1.0cm或伴皮色变红，有脓疡形成或溃破，就可能是出现了卡介苗接种后的强反应。 皮上划
4、痕用苗误注入皮内（超量150倍）可引起全身反应及较强烈的局部反应，可伴高热，局部形成冷脓疡或溃破或伴有继发感染。,Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccine,a live, attenuated strain of Mycobacterium bovis introduced in 1922. the true efficacy of BCG is unknownEarly clinical trials in Europe showed up to 80% protection, but more recent trials in India and Afr
5、ica showed little value.,肺结核自然演变示意图,病因,mycobactrium tuberculosis由 koch于1882年从病人的痰中发现生长缓慢，繁殖周期hr，最p7.4O2mmg，代谢不活跃，生长繁殖缓慢或停滞，为日后复发根源。分为型：人型、牛型、鸟型和鼠型，对人有致病力者主要为人型，其次为牛型（占）对酸、碱和酒精等有较强的抵抗力 ，室内阴暗潮湿处能存活半年。,Mycobacterium tuberculosis infection of lung is shown here with numerous red rods seen with acid fast
6、 staining,The single strand of the acid fast bacteria, mycobacterium tuberculosis,结核杆菌的耐药性,Steiner 1974年报道：儿童结核病例中以上对一种或多种抗结核药物有原发耐药性。不规则使用或药物单用及剂量不足时，耐药菌株易发生,非典型分支杆菌,生物学特性不同。生长速度稍快，多数产生色素，对人可致病，临床表现与结核病相似，但对抗结核药有耐药性。在小儿多致周围淋巴结炎，尤其是颈淋巴结炎。对PPD-S（标准提纯蛋白物质）低敏感，而PPD-F、PPD-Y、PPD-B、PPD-G强阳性。晚期AIDS病人常见的机会性
7、感染菌，多呈全身播散性疾病。,传染途径,呼吸道传染：是主要的传染途径 消化道传染：多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而得病。多产生咽部或肠道原发病灶。 其他传染：先天性结核病传染途径为经胎盘或吸入羊水感染，多于出生后不久发生粟粒性结核病。,流行病学,小学生患病率自年代的左右降低到年代的 0.4，中学生患病率从年代的降为年代的， 9年代岁儿童感染率为 6.6，年感染率为0.97，在世界上仍属高感染水平。 易感者主要为小儿，小儿结核病的传染源主要是成人患者，尤其是家庭内传染极为重要。小儿初染结核是成年期续发结核的主要来源,oc现象变态反应及免疫,给健康豚鼠注射结核杆
8、菌时，可产生病变及死于结核。若给已感染（小量结核杆菌）的豚鼠，再注射结核杆菌时，于短时间内，病菌侵入处产生强烈炎性反应和坏死，但较快痊愈。 这种现象说明：机体在初次感染的过程中产生了一定的免疫力，但同时也产生了变态反应。两种现象随着结核杆菌进入机体，同时产生，伴随存在。,结核病的变态反应,机体初次与结核杆菌接触后，淋巴细胞被致敏，于-10周后，当身体再次接触后，致敏淋巴细胞发生母细胞的转化，释放出淋巴因子包括炎性因子、皮肤反应因子等。一般为皮试迟发型过敏反应。偶可见病灶反应，即肺内病灶发生渗出性周围炎；或有全身反应如体温升高、全身不适及荨麻疹等。,结核病的免疫,致敏淋巴细胞再次接触抗原后，发生
9、母细胞转化，释放趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子，巨噬细胞激活因子等。使巨噬细胞聚集、激活，吞噬和杀灭大部分结核杆菌，然后形成上皮样细胞和郎罕巨细胞，而后形成结核结节，使病变局限。巨噬细胞的激活可阻止结核病灶的继续发展，也阻止外源性结核杆菌的再感染。但巨噬细胞在破坏、杀灭结核杆菌时，后者可释放出高浓度的结素样产物，由于巨噬细胞对这种产物敏感，于是在杀灭细菌的同时，巨噬细胞亦死亡。,个体遗传因素和疾病易感性,北京儿童医院年对例结核病小儿（其中例为结核性脑膜炎）作了HLA分型，发现HLA-BW35与结核病密切相关，其相对危险性达7.4，而小儿结核性脑膜炎相对危险性高达15.2。,病理变化,基本组织改
10、变为渗出、增殖与变性 。渗出见于过敏反应高的患者,渗出物系由炎症细胞、浆液与纤维蛋白所组成，单核细胞与纤维蛋白是其中主要成分。增殖性改变见于免疫力较高的患者,以结核结节及结核性肉芽肿为主，渗出及变质次之，上皮样细胞结节的形成及朗罕巨细胞的存在是结核性炎症的主要特征。变性特征改变是干酪样坏死，常出现在渗出性病变中。结核性炎症的良好结局是吸收、纤维化、钙化与骨化。,Epithelioid cells fused to form a giant cell, Langhans cell.,a golden example of a caseating granuloma, caseous necros
11、is in the center surrounded by a pale pink rim of epithelioid cells.,小儿结核病临床分型,小儿肺结核 临床上常分为以下五种类型： I型 即原发型肺结核 、型 即血行播散型肺结核 、型 即浸润性肺结核 、型 即慢性纤维空洞型肺结核 、型 即结核性胸膜炎和胸腔积液。 肺外结核 小儿肺外结核，以结核性脑膜炎对小儿健康威协最大，是小儿结核病死亡的主要原因。其它，如骨关节结核、泌尿系结核、腹内核等，在小儿时期均可发生,原发型肺结核,结核菌初次侵入人体后发生的原发感染。包括原发综合征和支气管淋巴结结核是小儿肺结核的主要类型,原发型肺结核的
12、发生机制,结核菌由呼吸道侵入肺部后，停留在肺叶的边缘靠近胸膜处，形成原发病灶，原发病灶大多只有一个，在右肺上叶的下部，病变范围较小。部分细菌由原发病灶循淋巴管感染淋巴结，形成淋巴管炎，淋巴结炎。原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者合称为原发综合征。原发病灶及淋巴管炎多可自然吸收痊愈，但淋巴结内的干酪样病变，长期不易吸收，形成支气管淋巴结结核。,原发型肺结核的临床特点,轻重不一，多无明显症状中毒症状: 常缓慢起病，有长期低热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重不增，甚至逐渐消瘦压迫症状: 呼吸道症状常不明显，肿大的淋巴结压迫支气管时，可出现类似百日咳的痉挛性咳嗽、哮喘甚至呼吸困难等症状；压迫喉返神经时，
13、可出现声音嘶哑 高度过敏: 状态的小儿，可出现结节性红斑或疱性角膜结膜炎、关节肿痛等,急性粟粒性肺结核,原发型肺结核干酪性病变破溃，短期内，大量结核杆菌经血型插散，导致全身粟粒性结核病。患儿的高度过敏状态是重要发病因素。多见于婴幼儿初染结核6个月内、特别是3个月内急性传染病（如麻疹、百日咳等）后和营养不良常为本病的重要诱因,小儿急性粟粒性肺结核临床特点,多数患儿为急性发病，突然高热，中毒症状较重，面色苍白，食欲减退；可有咳嗽，呼吸急促、紫绀等症状亦有少数缓慢起病者，表现为低热、结核中毒症状，常于急性传染病后，表现虚弱、盗汗、乏力，长期咳嗽等症状。半数患儿有浅表淋巴结及肝脾肿大，少数患儿可见皮肤
14、粟粒疹，眼底检查脉络膜上可见结核结节，多见于视网膜中心动脉分枝周围。肺部体征多不明显，病程晚期或可闻及细湿罗音。,小儿结核病诊断（一）,病史： 现病史、接触史、传染病史、结核过敏表现如结节性红斑、泡性角膜结膜炎， 结核菌素试验反应增强等 症状 ：结核中毒症状 、呼吸道症状多不明显 体征 ：两侧颈部淋巴结肿大,小儿结核病诊断（二）,结核菌素试验 寻找结核菌 ：涂片、培养、DNA探针、PCR抗结核抗体与蛋白芯片影象学：x线胸片、断层、CT、MRI病理检查淋巴结穿刺其它：血沉等,结核菌素试验,原理：迟发性变态反应方法：皮内注射0.1ml含5u的PPD，48-72hr后观察结果，,PPD试验判定标准,
15、PPD试验阳性临床意义,接种过卡介苗儿童呈一般阳性反应，无症状，表明为陈旧感染，多无活动性病变 对3岁以下、尤其是1岁以下未种卡介苗而出现阳性反应时，提示为新近感染，体内有活动性病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大强阳性反应者，不论是否接种过卡介苗，提晃体内可能有活动性病灶 两年内由阴性转为阳性反应或由弱阳性转为强阳性反应，其反应直径增加6mm，提示有新近感染，且有活动性病灶存在的可能,PPD试验阴性临床意义,未受过结核杆菌感染，或卡介苗接种未成功 初次感染结核（在48周内），机体尚产生特异性变态反应机体细胞免疫功能低下，如先天性免疫缺陷或一过性免疫功能低下（可见于重症感染、急性传染病后、应用
16、免疫抑制剂过程中等）技术误差或PPD失效,小儿结核病活动性判断,病儿年龄、结核病接触史及PPD试验阳性反应三者间的相互关系体温的观察： 活动性结核病常有不规则的发热 营养与体重 ：无其它原因，体重日久不增、甚至减轻，或有营养不良，应注意检查有无活动性结核病无其它原因的血沉增快 痰标本找到结核菌、X线胸片提示有浸润性病变,小儿结核病的治疗,首先应明确结核的类型、当前病灶进展情况、有无活动性 其次，要注意患儿的全身状况，特别是肝肾功能情况 采用以化学疗法为主的综合治疗措施,一般疗法,综合治疗的基础合理的营养 主要是供给富含蛋白质信维生素特别是维生素A、D、C的食物 居室空气流通、新鲜，采光要好 中
17、毒症状重、咳嗽剧烈，高度衰竭者宜卧床休息，其他可有适当的活动,结核化疗的理论基础,抗结核药物的抗菌作用，取决于机体内结核菌的代谢状态，药物的浓度和渗透力两 个方面 结核菌在结核患者体内的代谢状况 ：繁殖菌分裂活跃、代谢旺盛，抗 结核药物杀菌作用显著 ；顽固菌及处于静息期的结核菌，药物作用弱，往往不能杀灭，只能依靠机体免疫力将它们缓慢清除,药物的浓度和渗透力,抗结核药物病变处的浓度，达到试管内最小抑菌浓度（MIC）的10倍以上时，才能起到杀菌用用抗结核药物的分类标准全杀菌药 ：异菸肼、利福平 半杀菌药 ：链霉素在细胞外中性偏碱环境、呲嗪酰胺在细胞内偏酸环境可达MIC10倍以上抑菌药 ：如乙胺丁醇
18、、氨基糖苷、对氨基水杨酸钠 、氨硫脲 、环丝氨酸 等,化疗方案,标准疗法：INH、RFP和/或EMB 9-12m两阶段疗法：3-4种杀菌药联合强化治疗 3-4m，然后2种杀菌药（INH、RFP）维持治疗12-18m短程疗法： 3-4种杀菌药联合强化治疗 2m，然后INH、RFP 维持治疗 4m,激素治疗,可以减轻中毒症状，降低过敏反应，减轻炎症和抑制结缔组织增殖 适应证：疗效优良顺序：渗出性胸膜炎或多发性浆膜炎；肺部有较广泛的急性渗出性病变的原发综合征或浸润型肺结核；有明显的中毒症状及呼吸困难的粟粒型肺结核；干酪性肺炎；支气管结核有呼吸困难者 方法：强的松mg（kg），分次口服，每日量不超过m
19、。疗程：在胸膜炎为月，其余均为月左右。停药前应逐渐减量,外科疗法,主要用于肺段、肺叶切除或一侧肺切除，有时作胸腔内淋巴结摘除术和胸膜剥脱术 适应证：空洞型肺结核经化学治疗空洞不闭者。干酪性病灶或结核瘤经内科治疗缺乏疗效者。肺门淋巴结肿大，发生广泛的干酪性变化或液化经化学治疗无效，或伴有持久性支气管狭窄及肺不张者，可行胸腔内淋巴结摘除术。肺组织纤维硬变或钙化灶有反复咯血者。肿大淋巴结引起肺不张后发展为支气 管扩张者。,预防性化疗,下列情况可考虑：接触开放性肺结核父母的婴幼儿；新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿；结素呈强阳性反应的婴幼儿和学龄前儿童；结素阳性并有早期结核中毒症状，但肺部线检查尚属正常的小儿；结素阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者；结素阳性反应的小儿患麻疹和百日咳后 。剂量mg，疗程月年 可达到三种效果：预防儿童活动性结核病；预防青春期结核病复燃；预防肺外结核病发生。,
