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1、唐光华主任中医师从状态辨治支扩经验撷英,整理：姚红(一二)、刘夏龙(三四)、周仙仕(五六七)汇报：周仙仕日期：2016-6-21,一、定义及特点,定义：各种原因引起的支气管树的病理性永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症。表现：持续或反复咳嗽，咳痰，伴咯血，可致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。,二、流行病学,患病率： 美国：52/10万 英国：100/10万 新西兰：3.7/10万 我国：无确切数据合并症： 慢支或COPD患者，约15-30%合并支扩，重度COPD可达50%,三、何为状态辨治,缘起： 医学是复杂系统科学 ，无法用单纯思维模式廓清 ，复杂、疑难疾病状态需要用宏观系统的状
2、态医学来进行阐述。“状态”含义： 人体某一时段的心身功能及与社会、自然之间的状况即是人体的状态。,四、为何从状态论治支扩,支扩的病机特点1.外感内伤并存 本病属于内伤基础上外感病，病程迁延，反复不愈。或因感邪而加重，或因虚邪留滞而迁延。2.虚实夹杂突出 初起即可正虚不足，病程迁延后均属本虚标实。感染加重期标实突出，但本虚始终存在，而感染控制期虽本虚明显，但痰热标实也不能忽视。,四、为何从状态论治支扩,支扩的病机特点3.病机矛盾明显 存在多重矛盾。局部标实与全身本虚的矛盾，气虚与痰热属性矛盾，血瘀阻络与出血动血治疗的矛盾。尤其是“虚不受补”。4.并证繁多复杂 本病后期可兼夹哮病、肺胀等并证，使病
3、机更趋复杂。,五、如何辨识支扩状态,1.从病入手,总结中西医病因病机 现代病机：免疫功能缺陷、肺局部防御功能障碍、解剖结构异常、气道阻塞、细菌定殖、多重耐药菌感染、继发炎症反应、气道高反应性等。 中医病机: 1）正虚感邪，长期共存，此消彼长。 2）气道阻塞，肺络不畅，排痰不畅。,五、如何辨识支扩状态,2.从病入手，分析形成疾病的关键状态要素特点虚、肺管肺络不通、痰、热、瘀、毒3.从病入手，分析目前所处的疾病状态非感邪加重的相对稳定状态：态势演变和缓,只须重态不重势，调节往往不能一蹴而就。支扩大多不能逆转，维持稳定已达目标。感邪加重的不稳定状态,五、如何辨识支扩状态,4.从病入手，分析目前所处的
4、态势演变1）状态转化：稳定状态感受外邪或突发出血而演变为不稳定状态2）虚实转化: 因实致虚和因虚致实3）寒热转化：上热下寒、表寒里热,五、如何辨识支扩状态,5.从证入手，分析个体当前状态和个体病势1）总结群体病态和病势的特征及规律，汇集患病个体的体质、年龄、致病因素、治疗过程等信息。2）定性状态向半定量、定量和精确定量状态转化。,六、如何干预调节支扩状态,1.总的调节原则1）整体上：对支扩状态要素进行针对性干预，重点处理好正虚和邪实，局部与整体的关系。2） 细节上：处理好气虚与阴火，痰浊与阴虚的关系。,六、如何干预调节支扩状态,2.导师调治支扩状态主要学术思想1）虚：气虚、阴虚最为常见，气虚往
5、往合并阴火，强调要选药精准，剂量适当。合并阴虚常选择气阴双补，补力平和之品。2）痰：除随痰之性和量不同而治标之外，必须重视健脾理气，通畅气道，以绝生痰之源。临证中常加软坚散结、活血化瘀、加速排痰之品以提高疗效。,六、如何干预调节支扩状态,2.导师调治支扩状态主要学术思想3）毒：常借鉴肺痈及外科疮痈之治法，重用清热解毒之品，必要时配伍牛黄、大黄之品以釜底抽薪，直折其热。还需顾护不足之本。4）瘀 ：只要没有明显出血风险，就当伍用活血通络之品。出血之时也可配伍活血止血之要药三七。血瘀不一定据舌脉而定，常据其局部病理机制和久病入络理论而知。,六、如何干预调节支扩状态,2.导师调治支扩状态主要学术思想5
6、）血：可分次冲服云南白药，对于小咯血，疗效明显。但云南白药久服偏温燥，血止应及时停用。 支扩咯血多属血热，但这种血热多属局部，全身反而可见气虚甚至虚寒之象。故用药不宜过凉，必要时可适当加用温经止血之品。 炭类止血适可而止，因其收涩之性，不利痰浊排出，反不利止血。,六、如何干预调节支扩状态,3.导师调治支扩状态常用的方剂千金苇茎汤、清金化痰汤、宣白承气汤、泻白散、礞石滚痰丸、小陷胸汤、补络补管汤方无定方，法无定法，据疾病和病人状态调整。,七、病案举隅,患者，男，38岁，2009 年 4月25日因反复咳嗽咯痰10余年就诊，3 年前因咯血查胸部 CT 诊为右中上肺支气管扩张并感染。近3 年来多次少量
7、到中量咯血，伴咳嗽黄痰，精神疲惫。3 天前无明显诱因出现咯血，色鲜红，伴有咳嗽咯黄脓痰，无发热，气短，怕风，口稍干，大便调。查体：右肺可闻及粗湿罗音。舌淡红稍胖，苔薄黄白腻，脉细滑。现代医学诊断: 支气管扩张并咯血。中医诊断: 血证-咯血，肺络张。状态定性识别: 病性属阳，属热，属里，属本虚标实，本虚为气阴两虚，标实为痰热阻肺，热伤肺络。,七、病案举隅,脏腑定位在肺，气血阴阳定位在气、血、阴。状态定量识别：患者属本虚标实，虚实对比，标实突出，痰热并重，且损伤血络而动血。本虚以气虚为主。局部与整体关系：局部标实为主，整体有气虚不足兼有伤阴之象。状态调节策略：抗生素抗菌杀菌治标，中医急在清热化痰，
8、凉血止血，适当兼顾气虚不足。处方: 金荞麦根30g 冬瓜仁 30g 生甘草10g 浙贝母15g芦根30g 黄芩10g 薏苡仁30g 仙鹤草45g大功劳叶10g 三七片10g 茜根炭10g 生艾叶5g石斛10g,七、病案举隅,5 剂，水煎服，每天 1 剂，分服。同时服用云南白药 1瓶2g，分8次，2天服完，血止即停。1 周后复诊，患者诉药后2天咯血止，仍有咯黄痰，量有所减少，口干，疲乏明显。纳食不香，大便调。查：舌淡红稍胖嫩，薄白微黄稍腻苔，脉细略滑。状态分析：出血已止，痰热标实仍存，气阴两伤本虚较前明显。状态调节：停云南白药，中药处方中停用收涩止血炭药，增加益气养阴力度。清化痰热力度稍减，仍兼顾活血止血，防咯血反复。注意顾护脾胃及补益气阴。,七、病案举隅,处方:金荞麦根30g 冬瓜仁30g 生甘草10g 浙贝母15g芦根15g 薏苡仁30g 仙鹤草30g 大功劳叶10g三七片10g 石斛10g 太子参10g 麦芽15g紫菀10g 玉竹10g。 7 剂,水煎服,每天1 剂,分服。后以此方为基础，调节月余，患者自觉精力明显改善，咯痰黄白相兼，量稳定，随诉半年未咯血。,能力有限参悟不多抛砖引玉高人指教谢谢聆听,
