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1、第七章 危重症患者的 营养护理,兰州大学第一医院 芦国芳,教 学 目 标,【熟记】危重患者的营养支持策略；常用计算能量需要量的方法；肠内、肠外营养的适应症与禁忌症。【理解】营养支持、代谢支持、代谢调理的概念及其相关关系；比较肠内、肠外营养，为患者提供正确的营养支持方式；肠内、肠外营养常见并发症的监测预处理方法。【目标】能运用各种营养评定指标评估患者的营养状况；能运用所学知识为患者正确实施肠内、肠外营养；能为危重患者制定营养支持方案。,营养是生物生长、修复、功能之源,第一节 危重症患者的营养支持特点,危重患者严重应激状态显著的代谢生理改变,应激后的营养与代谢改变,应激后的生理与代谢反应特点分解激
2、素分泌增加，合成激素相对不足TNF, IL-1, IL-6细胞因子影响营养物质代谢脂质介质如PGE2, TXA2产生增加，影响营养物质代谢内分泌激素与炎症介质共同作用，出现分解代谢大于合成代谢为特征的高代谢状态,危重症患者营养代谢特点,体内激素水平,交感神经高度兴奋，肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放。下丘脑-脑垂体轴的兴奋，促激素分泌增多。多种细胞因子释放,危重症患者营养代谢特点,能量代谢障碍,肝细胞有氧代谢障碍:血乳酸和丙酮酸同步升高，血乙酰乙酸/羟丁酸比率降低高血糖和糖利用障碍，出现胰岛素抵抗肝糖原迅速消耗糖异生明显增强静息能量消耗增加,能量代谢改变特点能量消耗与需求增加择期手术患者REE增加0
3、%10%创伤、感染患者REE增加20%50%影响因素：年龄、身高、体重、体温、镇静肌松治疗和机械通气治疗,危重症患者营养代谢特点,脂肪代谢紊乱,危重症患者营养代谢特点,脂肪动员加速酮体生成相对受到抑制脂肪分解受到抑制，而脂肪的净合成增加，表现为呼吸商升高,危重症患者的营养代谢特点,出现负氮平衡（蛋白分解75150g/日)总体净蛋白的合成降低BCAA/AAA的比值明显下降当组织释放和利用BCAA都出现抑制时，机体能量代谢衰竭，患者濒临死亡。,蛋白质分解,蛋白质与氨基酸代谢变化,蛋白质特点：分解代谢高于合成代谢及负氮平衡氨基酸代谢特点：谷氨酰胺浓度下降血浆中支链氨基酸浓度下降，芳香族氨基酸和蛋氨酸
4、浓度增加,危重患者胃肠道功能改变,胃肠道的直接损伤腹胀消化腺分泌受到抑制，消化功能降低肠蠕动降低应激性溃疡肠道菌群失调肠道屏障功能障碍和肠原性细菌移位,营养代谢的特点,创伤 感染（细菌，内毒素）,细胞因子产生增加 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF）,交感神经高度兴奋（儿茶酚胺大量释放）,促分解代谢激素合成激素 （糖皮质激素 胰高血糖素等）,高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）,糖原分解加速 糖异生增强，糖利用减少 胰岛素阻抗现象 血糖升高,谷氨胺作为能源 被内脏器官优先利用 肌肉蛋白质及细胞 结构蛋白分解加速,脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化，抑制脂肪分解,营养不良,强制性
5、高代谢状态（自噬现象）,营养支持的策略,营养支持的目的：早期：减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官组织的结构与功能，参与调控机体免疫与生理功能，减少器官功能障碍后期：加速组织修复，促进康复传统营养支持无法达到上述目的,营养支持的策略,从调整机体异常代谢入手，降低分解代谢促进合成代谢，改善营养支持的效果及增强免疫机能和抗病能力，提出：代谢支持代谢调理,Autocannibalism （自噬现象） 严重应激状态解代谢激素上升 胰岛素分泌下降 胰岛素抵抗机体蛋白分解 葡萄糖利用障碍 不能被外源性营养纠正,危重患者营养支持的策略,1987年Cerra根据“自噬现象”提出代谢支持在提供营养底物的
6、同时，尽量不增加机体的代谢负荷非蛋白热量35kcal/kg.d ，40%由脂肪提供提高氮的供给量，0.30.35g/kg.d减少蛋白质消耗非蛋白热量 : 氮 = 100kcal : 1gN,危重患者营养支持的策略,1989年 Shaw提出代谢调理从降低机体代谢率或促进蛋白质合成着手，应用生物制剂或药物调理机体代谢状态目的：改善代谢环境，抑制分解激素分泌，降低分解代谢与蛋白质消耗，促进蛋白质合成药物：环氧化酶抑制药生长激素代谢调理的方法使用合成激素拮抗分解激素拮抗细胞因子拮抗细胞内机制,危重患者营养支持策略,肠外营养中加入Gln应用精氨酸防治感染,特殊营养素谷氨酰胺,谷氨酰胺(Gln) 占肌肉中
7、氨基酸量的60%。 在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明显增加。 称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)。,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质,维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位。,维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。,促进氮平衡与蛋白质合成。,调节免疫功能。,机体保持足够的谷氨酰胺可以,特殊营养素谷氨酰胺,肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损,谷氨酰胺下降的后果,只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况 !,持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降
8、,特殊营养素谷氨酰胺,接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。 肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d (0.30.58g/kg.d)。临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽进行补充。补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d 。,特殊营养素精氨酸,精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。,生长激素在重症病人的应用,属于合成代谢激素，其主要生理作用是促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡。 渡过急性应激
9、期的重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。,特殊营养素鱼油（-3脂肪酸）,-3脂肪酸通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（-6脂肪酸）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。-3脂肪酸还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。-3脂肪酸被认为有效的免疫调理营养素。营养支持时可添加药理剂量的鱼油（0.10.2g/kgd） 。,-3脂肪酸阻断过度炎症反应机制,输注-3脂肪酸,细胞膜-3升高,竞争性的抑制,脂氧化酶、环氧化酶,促进抗炎因子
10、产生,前列腺素3系列,白三烯5系列,血栓A3,抑制促炎因子释放,前列腺素2系列,白三烯4系列,血栓A2,抑制TNF、IL-1、IL-6,阻断过度炎症反应,-3脂肪酸可以有效阻断过度炎症反应,重症病人的血糖控制,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。,第二节 危重症患者的 营养护理模式,护理模式,营养评估,常用指标体重脂肪存储量的测定(皮褶厚度）骨骼肌量的测定上壁肌肉周径肌酐/身高指数 CHI=Cr/（H）2反映内脏蛋白代谢的指标血清蛋白质免疫功能测定氮平衡电解质平衡,营养不良的判断蛋白质-能量营养不良的判断（体重、CHI及其他人体测量指
11、标）蛋白质营养不良的判断（血清白蛋白、免疫功能）混合型营养不良的判断（骨骼肌与内脏蛋白质均）其他综合判断（简易评定、营养评定指数）,营养与预后预后营养指数（PNI)PNI=158-1.66(ALB)-0.78(TSF)-20(TFN)-5.80(DHST)营养危险指数NRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)-0.44(Age) 若NRI60，表示危险性低；若NRI55，表示存在高危险性。,营养评估综合评估,营养计划,确定应激程度 Cerra将应激按其轻重分成02级，以便于正确判断病情。非应激性饥饿选择性一般手术多发性创伤,计算能量需要量基础能量消耗(BEE)静息能量
12、消耗(REE)总能量消耗(TEE)根据血液流变学估计能量需求 TEE=心输出量L/min) 血红蛋白（g/dl) （动脉血氧饱和度-静脉血氧饱和度） 95.2代谢能量消耗(MEE),营养计划,营养计划基础能量的需求（BEE),Harris-Benedict 公式： 男性 BEE（kcal）= 66.5+13.7W+5.0H - 6.8A 女性 BEE（kcal）= 655.1+9.56W+1.85H- 4.68A W:体重（kg）,H :身高(cm), A:年龄（年）,依据体重对营养状态的评定,理想体重百分率（%）= （实际体重/理想体重）100% 通常体重百分率（%）= （实际体重/通常体重
13、）100%,营养不良,实际体重,理想体重,在营养不良病人中能量消耗应按理想体重计算,营养计划总能量需求（TEE),Example: Energy requirements for patient with cancer in bed = BEE x 1.10 x 1.2,ADA: Manual Of Clinical Dietetics. 5th ed. Chicago: American Dietetic Association; 1996Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456,TEE=BEE+活动系数+应激系数,营养计划 按体重估计的每日基本能量需要,性别
14、非应激状态 高代谢状态男性 2530 kcal/kg 3035 kcal/kg女性 2025 kcal/kg 2530 kcal/kg,确定各种营养物质的需求非蛋白功能物质的需求量蛋白质需要量维生素需要量电解质和微量元素需要量确定营养支持的方法全肠胃外营养(TPN)肠内营养(EN)TPN与EN先后或同时进行,营养计划,Macronutrients during Stress,碳水化合物至少需要100 g/day以防酮症应激时碳水化合物应当占总热卡的30%-40% 葡萄糖摄取不超过5 mg/kg/min,数字1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kca
15、l=4.18KJ，一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮=150/1,营养计划营养物质的需求,Macronutrientes during Stress,脂肪提供 20%-35% 的总热卡静脉用脂肪乳: 1.0 -1.5 g/kg/day检测甘油三脂水平保证脂肪清除,住院病人蛋白质的需要,应激水平热卡：氮比例蛋白质 / 总热卡比率蛋白质 / kg 体重,No Stress, 150:1, 15% protein,0.8
16、g/kg/day,Moderate Stress,150-100:1,15-20% protein,1.0-1.2 g/kg/day,1.5-2.0 g/kg/day, 20% protein, 100:1,Severe Stress,营养支持的时机,循环稳定水、电解质和酸碱失衡得到纠正评估代谢和营养状态了解有无营养不良病史及早给予营养支持，一般在初期治疗后2448小时开始,营养支持的原则,营养支持的适应征既往存在营养不良，有合并急性病变既往营养良好，因烧伤、创伤、全身感染等高代谢疾病，处于高度消耗状态因胃肠道损伤或疾病不能进食5天以上患者胃肠道功能减退或术后，进食不足或禁食一周以上机械通气治
17、疗，改善或维持营养状态，利于脱机,每天所需热量=REE活动、发热素（升每度加5%),确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）,确定蛋白质需量=所需热量/150 6.25( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal),营养支持原则,基本原则：循序渐进,判断病人是否需要营养支持,计算每天BEE（2030kcal/kg/d),计算每天REE=BEE应激因素（1.02.0),决定EN还是TPN,计算胰岛素用量,确定电解质,通过监测，反复考虑，进一步调整,危重病人能量补充原则,营养支持在危重病人治疗中具有举足轻重的位置；途径首选EN，PN是EN 的补充与替代；急性应激期营养支
18、持应 遵循“允许性低热卡”原则；蛋白质（氨基酸）的供给应充足（低热氮比）；（20-25kcal/kg.day)注意特殊营养物质（如谷氨酰胺、 -3脂肪酸）以及代谢调理物质（如生长激素）的补充。应激与代谢状态稳定后：需要适当增加（30-35kcal/kg.day）,营养方案实施与评价,方案实施监控与反馈监测营养支持效果监测相关并发症,体重呼吸商上臂中点肌肉周径三头肌皮皱厚度总淋巴细胞计数尿3-甲基组氨酸测定肌酐/身高指数氮平衡内脏蛋白代谢指标,呼吸商Respiratory Quotient (RQ),RQ葡萄糖 Glucose oxidation 6/6 = 1.01 glucose + 6 O
19、2 = 6 CO2 + 6 H20脂肪 Fat oxidation16/23 = 0.71 palmitate + 23 O2 = 16 CO2 + 16 H2O蛋白 Protein oxidation4.1/5.1 = 0.81 amino acid + 5.1 O2 = 4.1 O2 + 2.8 H2O生成脂肪 Lipogenesis 1.0 8.0,专用营养支持(SNS)应用流程图,营养评估,胃肠功能,有,EN,胃肠功能,特殊配方,标准营养素,受限,正常,部分PN补充,过渡至EN,营养素耐受,适时过渡至经口喂养,适时过渡至全面的配方及经口喂养,无,PN,短期,外周PN,胃肠功能恢复,中心
20、PN,长期或液体限制,无,弥漫性腹膜炎肠梗阻顽固性呕吐肠麻痹顽固性腹泻胃肠缺血,第三节 肠内营养的应用及护理,肠内营养的定义,广义定义 肠内营养（enteral nutrition,EN） 是指经口或喂养管提供营养物质至胃肠的方法。狭义定义 肠内营养专指经管饲方法将营养物质送至胃肠内。,肠内营养的优点,经济的医疗花费安全方便的途径符合人体的生理提供安全、平衡的各大营养素和微量无素。直接营养胃肠道（肠粘膜70%的营养来源于肠腔），维持消化系统的正常生理功能。有助于维持肠道的机械，生理，免疫屏障功能。防止细菌移位，减少感染发生率。,肠内营养的优点,能够增加静脉血流，改善肠道循环，防止粘膜萎缩。有助
21、于肠道细胞正常分泌IGA，并刺激胃酸及蛋白酶分泌，保证了肠道免疫及化学屏障作用。刺激消化液分泌，胃肠激素分泌，促进胆囊收缩，促进胃肠道运动，减少了肠道并发症的发生。临床并发症更少 避免了肠外营养容易引起的淤胆，肝脏损害，各种代谢紊乱，导致败血症。,肠内营养的禁忌症,年龄小于三个月大的婴儿空肠瘘的病人麻痹性或机械性肠梗阻消化道活动性出血严重腹泻休克极度吸收不良,肠内营养的器具,喂养管种类；直径；长度；导丝；末端；x线定位喂养泵肠内营养输液袋,肠内营养的途径选择与营养管放置,途径选择经鼻胃管途径经鼻空肠置管喂养经皮内镜下胃造口经皮内镜下空肠造口输注动力重力输注喂养泵输注,肠内营养途径选择图示,肠内
22、营养的管理与安全性评估,重症病人肠内营养时应采取半卧位：最好30-40应定期监测胃内残留量（6h）200ml，维持原速度100ml，增加输注速度20ml/h200ml，暂停或降低速度,肠内营养液,要素饮食匀浆饮食混合奶配方营养液标准配方营养基础成分营养特质配方营养,浓缩营养液 高蛋白营养液 肾病营养液 糖尿病营养液 肝病营养液 肺病营养液 基本营养液,肠内营养的并发症与防治,机械性并发症鼻咽部和食道损伤喂养管阻塞感染性并发症误吸致吸入性肺炎半卧位、空肠内输注、胃动力药物等停止肠内营养、清除气管内误吸物、应用抗生素腹膜炎固定好，一旦发生，立即停输,肠内营养的并发症与防治,胃肠道并发症腹泻控制营养
23、液的温度、渗透压、输入速度等胃排空延迟、腹账应用胃动力药恶心、呕吐肠痉挛便秘,肠内营养的并发症与防治,代谢性并发症高血糖持续、低速输注营养液纠正水、电解质失调调整胰岛素管饲综合征 以脱水、高钠、高氯血症、 氮质血症为特点低蛋白营养液输注加大补液量,肠内营养的并发症与防治,高碳酸血症改用低糖、高脂肪营养液改善肺功能水、电解质与微量元素失衡应用渗透压在300700mOsm/kgH2O范围的营养液及时纠正已存在的水、电解质与微量元素失衡,肠内营养的护理,营养的配置喂养管的护理患者的护理评估患者情况，确定合理的营养方案掌握肠内营养开始时间选择合适的卧位口腔护理保持鼻腔的通畅准确记录出入量注意营养液的浓
24、度与总量应逐渐增加调解营养液的输注速度,肠内营养的护理,严重营养不良患者的肠内营养方案,第四节 肠外营养的应用及护理,在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身, 而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭.,肠外营养简介,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.,肠外营养简介,1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也
25、因此被载入吉尼斯世界纪录。,References,History of parenteral nutrition. JPEN， 27:225-232, 2003 A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Taskforce: Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN， 26(Suppl):1138,2002Canadian Clinical Practice Guidel
26、ines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. JPEN， 27:355373, 2003危重患者营养支持指导意见（草案）(中华医学会重症医学分会).中国危重病急救医学,10(18)：582590,2006 住院患者肠外营养支持的适应证（草案)(中华医学会肠外肠内营养学分会).中国危重病急救医学,10(18)：591594,2006,TPN的适应症,凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为 TPN的适应症。具体情况如下： 1、肠瘘2、肠梗阻3、短肠综合症:
27、 手术切除70%以上小肠的病人在术后均使用TPN, 如果切除达到80%以上者,则要终生应用TPN技术维持生命.4、腹腔及腹膜后的化脓感染5、炎性肠道疾病: 口炎性腹泻,广泛的克隆氏病,严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病.各种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐.,TPN的适应症,6、严重外伤，复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤7、营养不良病人的术前准备及术后支持8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁10、肝、肾功能衰竭11、应用呼吸机的病人12、中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎13、不能进食同时伴有MOF的病人.,分类,完全胃肠外营养（TPN） TP
28、N(Total Parenteral Nutretion)即“完全胃肠外营养”，亦称为“人工胃肠”(Artificial Gut)，所谓的“静脉高营养”一词已不用。因强调过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系列的不良反应。PPN 是指通过外周静脉导管输送蛋白质和热卡的方法，其浓度低于TPN，且所含的脂肪热卡百分比较高，通常是一种暂时性的肠外营养方式。,营养液的配置,TNA的概念TNA的优点减轻护理工作量、各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更好地利用。经济、节约。溶液稳定性好降低气栓发生，减少污染。降低静脉炎,TNA的配置要求层流操作台配置时的监控项目压力温度相对湿度换气次数空气微粒数微生
29、物检测TNA的配置方法,营养液的配置,营养液的配置,TNA的配置方法 配制: 在洁净台中完成 顺序: 微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳,葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋,脂肪乳转移至三升袋（最终浓度1020%）,营养液的配置,注意事项：配置后的溶液,应保存在4度冰箱内,24-48小时内输完。如室温25度,脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质。配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀。TPN的葡萄糖溶液最终浓度应5.0,不应加入其他药物。加入3L袋内的溶液应1.5L。,营养通道的建立,外周静脉:短
30、期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。中心静脉: 不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要.腔静脉置管途径:经颈内静脉经锁骨下静脉经股静脉经头静脉经贵要静脉,营养液的输注方法与滴速,方法持续输注法循环输注法速度一般：以葡萄糖的输入速度不超过5mg/(Kg.min)输液泵,营养液的输注方法与滴速,Y型管输入方式,AA,葡萄糖,脂肪乳,病人,简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低,并发症的监测与处理,代谢并发症糖代谢紊乱高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)脂肪代谢紊乱必需
31、脂肪酸缺乏 高脂血症 蛋白质代谢异常高血氨症 （应加用精氨酸治疗）肾前性氮质血症,并发症的监测与处理,电介质紊乱脱水或水潴留钠不平衡钾不平衡（低钾血症、高钾血症）代谢性酸中毒微量元素缺乏其他：肝、胆系统并发症肠道屏障受损,肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,腔内屏障：化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体机械因素：如运动和粘液细菌因素：如正常菌群的产物免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏细胞生物屏障：正常菌群肠道粘膜上皮屏障 肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，结构破坏是细菌移位的基本原因,肠粘膜屏障
32、功能障碍,肠腔细菌、内毒素易位,外来侵害（感染、休克、创伤等）,全身炎症应答综合征（SIRS）,多器官功能障碍综合征（MODS）,多系统器官衰竭（MSOF）,肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,肠粘膜屏障功能障碍,肠腔细菌、内毒素易位,外来侵害（感染、休克、创伤等）,全身炎症应答综合征（SIRS）,多器官功能障碍综合征（MODS）,多系统器官衰竭（MSOF）,全身炎症应答综合征（SIRS）,多器官功能障碍综合征（MODS）,肠粘膜通透性,通透性试验： 甘露醇和乳果糖为双糖， 正常时不被吸收,如果它们出现在尿中，说明它们透过肠粘膜屏障,肠粘膜通透性增加,传统TPN
33、会增加肠粘膜通透性！,TPN过程中的临床观察及生化检查,全身情况 呼吸 循环 体温 脉搏体重及营养状况的测定 液体出入量血栓性静脉炎导管位置及插管部位的观察输液速度及输液泵胆囊B超,TPN过程中的临床观察及生化检查,生化监测:根据病情是否稳定，监测可1-2次/日或1-2次/周 每日查血: 钠 钾 氯 肌酐 血糖 血清脂肪廓清 尿: -每周查血: 肝功能全项 血脂 Ca Mg P 血小板 血常规 凝血试验 血气分析全身营养状态评价不定期查:血清氨基酸谱 必需脂肪酸及血氨,谢谢,持续高分解代谢, 肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 感 染 多器官功能障碍 （MODS）,蛋白质,糖,脂肪,糖原,葡萄糖,磷酸丙糖,丙酮酸,乙酰辅酶A,甘油,脂肪酸,乳酸,酮体,草酰乙酸,柠檬酸,延白诗酸,琥珀酰CoA,酮戊二酸,成糖AA成糖兼成酮AA成酮AA,氨基酸,-酮酸,NH3,鸟氨酸循环,尿素,NH2C NH2,CO2+H2O+ATP,三羧酸循环,柠檬酸循环,+,氧化,+,
