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1、第二十三章 腹外疝病人的护理,湖北医药学院护理学院护理三系外科教研室刘 俊,学习内容,第一节、概述第二节、腹股沟疝第三节、其他腹外疝1.股疝 2.切口疝 3.脐疝,教学目标,识记 腹外疝的临床分类及概念理解 腹股沟疝的解剖 4 种常见腹外疝的临床特点 斜疝与直疝的临床特点运用 腹外疝手术病人的手术前后护理 预防腹外疝手术并发症发生的护理,第一节 概述,病因病理生理分类,什么是疝气?,体内任何脏器和组织离开其正常解剖部位通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，成为疝。,腹壁强度降低：精索、子宫圆韧带穿过腹股沟管、股AV穿过股管、脐血管穿过脐环、手术切口愈合不良、年老、肥胖等;薄弱或缺
2、损有腹股沟管；直疝三角等腹内压增高：是一种诱发因素，如慢性咳嗽、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困难（前列腺肥大、包茎）、婴儿经常嚎哭、举重、经常呕吐、以及腹内肿瘤等。,病因,是疝突向体表的门户 壁层腹膜经疝门向外突出形成的囊袋 进入疝囊的腹内脏器或组织 疝囊以外的各层组织 ,疝 环,疝 囊,疝内容物,疝外被盖,病 理 生 理,易复性疝,难复性疝,嵌顿性疝,绞窄性疝,疝内容很容易回入腹腔疝内容物不能完全回入腹腔但并不引起严重症状的疝内容物被卡住，不能还纳嵌顿性的进一步发展，出现动脉血运障碍,临 床 分 类,嵌顿性疝+难复性疝,根据疝环位置分类,1.腹股沟斜疝2.腹股沟直疝3.股疝4.脐疝5.切口
3、疝,第二节 腹股沟疝,发生在腹股沟区的腹外疝。男性多见，分斜疝和直疝，斜疝占腹外疝90%，以婴幼儿和成年人多见，直疝多见于老年人。 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可以进入阴囊者，称为腹股沟斜疝。,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹 股 沟 区 解 剖,深环，是腹横筋膜上的卵圆形裂隙浅环，是腹外斜肌健膜上的三角形裂隙 皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹内斜肌 腹横筋膜和腹膜 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 腹股沟韧带和腔隙韧带,内 口,外 口,前 壁,后 壁,上 壁
4、,下 壁,腹 股 沟 管,上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘,下壁腹股沟韧带和腔隙韧带,后壁腹横筋膜和腹膜,腹股沟管解剖,外口,内口,前壁,直 疝 三 角,腹股沟斜疝： 是指疝内容物经腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向下向前经过腹股沟管，再穿过腹股沟外环，可进入阴囊。,腹股沟斜疝,腹股沟斜疝的临床表现,腹股沟直疝： .疝内容物从直疝三角突出而形成的疝。多见于年老体弱患者，腹股沟肿物在直疝三角，呈半球形突出,不进入阴囊，极少嵌顿,站立时在腹股沟内侧端，耻骨外上方出现一半球形肿块，平卧时肿块多能回纳而消失，极少发生崁顿。 主要是手术修补。,腹股沟直疝的临床表现,腹股沟直疝,斜疝与直疝的区别,现代医学
5、的观点,腹股沟区结构薄弱腹腔内压力增高,腹股沟韧带,精 索,联合肌腱下缘,病 因,人类直立行走,腹股沟区结构薄弱,腹腔内压力增高,慢性咳嗽便秘前列腺增生腹水,现代医学的观点,胚胎早期睾丸位 于腹膜后L 2-3旁 睾丸下降 鞘突下段成为睾丸固有鞘膜鞘突未闭即成疝,病 因,腹股沟区可复性肿物，增加腹压时肿物突出，平卧或休息用手可还纳。还纳后压住腹股沟深环，嘱增加腹压时肿块不能突出 疝块不能完全回纳，伴胀痛。滑动性疝还常伴有消化不良、便秘等症状。,易复性斜疝,难复性斜疝,临 床 表 现,常在腹内压骤增时突出，疝块不能回纳，疝块增大，质地硬，伴有疼痛及触痛，如为小肠，有肠梗阻表现 嵌顿物缺血坏死、感染
6、、肠漏、腹膜炎、全身感染中毒症状,绞窄性疝,嵌顿性疝,临 床 表 现,辅助检查,1.透光实验2.实验室检查：血常规、粪便检查3.X线检查：有崁顿可有肠梗阻征象,辅助检查,腹股沟斜疝的处理原则,非手术：1岁以内婴幼儿或不能耐受手术者1.棉线束带法或绷带压深环法2.嵌顿性疝处理：时间在3-4小时内，局部疼痛不明显；年老体弱，基础病重，肠管未坏死者。复位方法：头低足高位（适用于哪些疾病？），注射吗啡或杜冷丁，手法复位，动作轻柔忌粗暴。,医用疝带：利用一套松紧舒适、固定稳定又不影响正常工作和生活的疝气治疗带，将带有中药的药包或软垫准确固定在疝环口，使疝内容不再脱出。,1、传统方法： 疝囊高位结扎 疝修
7、补的方法 加强前壁Ferguson 加强后壁Bassini Halsted Mc Vay Shouldice,（二）手术疗法,传统张力手术(tension operation),无张力手术(tension-free operation),显著地降低了手术后疝的复发率 有效地减少了术后患者的不适感,2、无张力手术,（二）手术疗法,3、经腹腔镜疝修补术,4、嵌顿疝和绞窄性疝的处理 试行手法复位、手术探查（1）嵌顿时间在34小时内、局部压痛不明显,无腹膜刺激征（2）年老体弱或伴有其他严重疾病估计肠袢未坏死者,（二）手术疗法,疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状,疝块突然突出肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不
8、能回纳入腹腔；疝块坚实、变硬、有明显压痛，令患者咳嗽时疝块无冲击感也不像往常那样呈膨胀性肿块；出现急性机械性肠梗阻症状：剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐，排气排便停止，肠鸣音亢进，稍晚时还出现腹胀。根据以上典型症状，诊断不难。,术后并发症,手术区域的浆液肿：手术操作不当；止血不彻底；补片与组织接触过多感染：1-2%发生机率慢性疼痛：术后90天-1年，要求术者手术要规范,腹外疝的护理,护理评估1. 术前评估：健康史及相关因素：一般情况；慢性咳嗽、便秘、腹水、啼哭；腹外疝发生情况；即往史。身体状况-局部：有无隆起肿块，疝块的部位大小、形状质地，有无疼痛，能否回纳 -全身：皮肤弹性差，乏力，水电解质紊乱，
9、有无感染中毒症状。,术前评估,辅助治疗：X线（肠梗阻表现）、实验室检查、透光实验（疝块不透光，鞘膜积液透光）心理和社会支持状况：影响工作和生活而感到焦虑不安，讲解避免腹内压升高的知识。,术后评估,潜在并发症：阴囊水肿，切口感染等有无腹内压增高因素及疝复发,护理诊断,1.知识缺乏：缺乏预防腹内压升高的有关知识 2.疼痛：与疝块突出，崁顿或绞窄及术后切口张力大有关3.体液不足：与崁顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关4.潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染,护理目标,1.病人能描述预防腹内压升高的有关知识2.病人自诉疼痛得到缓解或控制3.病人未发生水电解质及酸碱平衡紊乱4.并发症能得到预防，及时发现
10、和处理,护理措施,1.提供病人预防腹内压增高的相关知识术前：指导患者预防咳嗽、便秘，积极治 疗支气管炎、前列腺炎，鼓励病人多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，术前晚给予灌肠。术后：体位与活动，平卧3日，3-5日考虑下床。防止剧烈咳嗽，指导有效咳嗽。保持排便通畅。出现尿潴留者可给予药物或留置导尿。,护理措施,2.减轻或有效缓解疼痛术前：疝块较大者减少活动，多卧床休息，必要时使用疝带。注意观察腹部情况。术后：平卧3日利于切口愈合，减轻伤口疼痛。切口用盐袋加压24-72小时防止产生皮下血肿。,护理措施,3.维持体液平衡若发生崁顿或绞窄，应予禁食，胃肠减压，输液，纠正水电解质及酸碱失衡，抗感染。同时做好急诊
11、手术的各项准备（备皮、备血及各种常规检查）,护理措施,4.并发症的预防及护理-预防阴囊水肿：抬高阴囊 ，观察阴囊情况-预防切口感染：术前皮肤准备、应用抗菌素、切口护理、注意观察T、P、R及切口情况,护理措施,5.其他护理心理护理：稳定病人情绪，向病人讲解手术目的、方法、注意事项。送病人入手术前，指导其排空小便，以防术中误伤膀胱。饮食：一般病人术后6-12小时无恶心，呕吐可进流质，次日可进软食或普食,健康教育,1.逐渐增加活动量，3个月内避免重体力劳动和提举重物。2.避免腹内压增高的因素。3.若疝复发，应及早治疗。,护理评价,1.病人能否描述预防腹内压升高的有关知识2.病人自诉疼痛是否得到缓解或
12、控制3.病人是否发生水电解质及酸碱平衡紊乱4.并发症是否能得到预防，及时发现和处理,第三节 其他腹外疝,1.股疝 腹内脏器通过股环、经股管向股部卵圆窝突出形成的疝。 多见于中年以上妇女。,股管的解剖,上口（股环）：有股环隔膜覆盖，其前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉下口（卵圆窝）：位于腹股沟韧带内侧的下方，是股部深筋膜上的薄弱部分，覆有筛状板，大隐静脉在此处穿过筛板进入股静脉股管长约1-1.5cm，内含脂肪、结缔组织、淋巴结,腹股沟直疝 股疝,发病年龄：老年人 中年妇女突出途径：直疝三角 股管（大网膜） （小肠）崁顿机会：少 容易发生手术修补：主要方法 McVay
13、法,2.切口疝,发生于腹壁手术切口处的疝经腹直肌切口疝常见,切口疝的病因1.医源性-切口为纵、深、窄 -操作不慎 -引流过久2.病人-营养不良 -腹内压过高,切口疝的临床表现,主要症状：腹壁切口处出现肿块，站立和用力时明显。无完整疝囊，易形成难复性疝。 切口疝的处理原则 手术治疗：切除原手术切口瘢痕，回纳疝内容物后在无张力的条件下拉拢疝环边缘，缝合健康的腹壁组织。,3.脐疝,腹内器官通过脐环突出形成的疝称脐疝分婴儿型和成人型，以婴儿型脐疝多见，成人型脐疝为后天性，多数为中年经产妇。,婴幼儿脐疝 -啼哭或便秘 -脐环闭锁不全或脐部组织薄弱 -脐部有肿块，崁顿少 -非手术治疗（2岁前，6个月内治疗较好） 2岁后若直径1.5cm，需手术治疗,成人型脐环 多见于中年经产妇 -脐环松弛或便秘 -疝环狭窄，易崁顿、绞窄 -手术治疗：切除疝囊，缝合疝环,思考题,1、疝的分类及其特点？2、疝修补术病人的护理措施有哪些？3、腹外疝病人术后健康教育有哪些？,谢 谢！,谢谢大家,
