生产安全事故调查处理报告.doc

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1、生产安全事故调查处理报告 生产安全事故调查处理报告篇11月29日,张家港永兴热电有限公司(以下简称“永兴热电公司”)发生一起触电事故,造成一人死亡。接到事故报告后,张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组,并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查,现将事故调查情况报告如下:一、事故相关情况1.永兴热电公司成立于20_年4月,住所位于张家港市凤凰镇安庆村,注册资本8000万元,企业类型为有限责任公司(法人独资),经营范围为电力、蒸汽、热水的生产、供应;技术服务。法定代表人屈某某现已离职,公司主要负责人为总经理沈某。2.事故地点位于张家港市凤凰镇安庆村永兴热电公司,10KV

2、开关室102柜(1x炉送风机高压开关柜)处。3.伤亡人员情况:尤某某,男,1991年2月出生,江苏射阳人,永兴热电公司电气检修辅工,于5月申领“低压电工作业”类特种作业操作证书,证书编号T3209241991_,有效期至2022年5月。4.涉事电气设备情况:永兴热电公司对该开关柜内部编号“102”,系1x炉送风机电机配套开关,额定电压12kv。该设备为铠装移开式交流金属封闭开关设备,型号为KYN28A-12Z,柜体长_宽_高为800_1600_2300毫米,由上部的继电器仪表室及母线室、中部的断路器室、下部的电缆室四部分组成部分组成。当断路器移出,母线侧静触头即被隔板(活门)阻隔,但母线侧静触

3、头仍带电。本次事故发生在该开关柜中部的断路器手车室内母线侧静触头处。5.部门、属地履职情况:(1)作为全市非省调度地方电厂行业主管部门,市发改委每年春、冬两季分别对全市电厂组织开展安全生产大检查。12月6日,对永兴热电公司进行了现场检查,发现工作票执行不规范、起重机械管理员及叉车管理员等部分特种作业人员未持证、锅炉外(内)部检测(验)超期未检等问题,都在随后的检查通报材料中予以指出,要求企业落实整改;(2)永兴热电公司厂区所在为张家港市凤凰镇魏庄村,而企业注册地则为张家港市凤凰镇安庆村,安庆村于12月28日组织开展岁末年初安全大检查,督促企业做好年前安全管理工作;2月13日,安庆村与永兴热电公

4、司签订度安全生产目标管理责任书及工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书,并同步开展年后复查检查工作。6.专家意见:尤某某在不具备高压作业资格的情况,冒险实施高压“开关柜”清灰作业;且在开关柜清灰作业过程中,推开母线侧隔板、接触母线侧静触头铜排,最终导致触电事故发生;加之作业时未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套,致遭高压电击导致受伤。二、事故经过及事故救援情况1月25日,永兴热电公司停机停炉进入年度设备检修阶段。29日,电气检修专业工程师赵某某根据检修计划安排电气检修人员对1x炉附属送风、排风等五台电机高压开关柜实施开关清灰作业,并由电气运行专业工程师季某某签发“第一类工作票”。电气检修电工光某某办理工

5、作票后,8时25分会同当班电气运行班长路某、电气检修辅工尤某某、电气运行电工沈某某、金某某、张某5人进入10KV开关室,准备实施开关清灰作业。当班电气运行班长路方进入开关室,实施“闭合接地闸刀”等安全措施后,于8时28分许离开。电气检修电工光某某等5人随即利用工具小车将102柜(1x炉送风机开关柜)、161柜(1x炉水泵电机开关柜)断路器自开关柜中部的断路器室移出至通道内,光某某、金某某、沈某某、张某四人分两组利用抹布、酒精试剂,分别对102柜、161柜移出断路器进行断路器清灰作业(即为工作票中的“开关清灰”作业),电气检修辅工尤某某则利用毛刷、抹布对102柜中部断路器室内部实施清灰作业。8时

6、32分,正在实施清灰作业的光某某发现有弧光闪现,看到尤某某趴倒在清灰作业所在的102柜断路器室内,立即将其拉出并进行现场急救,后送至张家港市澳洋医院抢救。尤永锋因伤势过重抢救无效于当日10时许死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡。死者尤某某,男,26岁,江苏射阳人,永兴热电公司电气检修辅工。事故直接经济损失100万元。四、事故原因分析及事故性质1.事故的直接原因:作业人员安全意识淡薄,在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违章作业,擅自实施开关柜清灰作业,并打开母线侧隔板直接导致触电事故发生。2.事故的间接原因:永兴热电公司未认真落实安全生产责任

7、制,安排不具备高压电工作业资格的人员参与高压设备检修作业,对从业人员安全教育培训不到位,未能督促从业人员严格执行安全操作规程;对现场作业安全监管不到位,隐患排查工作不到位。3.事故性质:经过对事故原因的调查分析,认定这是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见1、电气检修辅工尤某某,安全意识淡薄,在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违反工作票要求、超越工作范围冒险实施开关柜内部清灰作业,导致触电事故发生。尤永锋对该事故的发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,免于追究其责任。2.永兴热电公司电气检修电工光某某,对作业现场安全监管不到位,未能及时制止尤某某违章、冒

8、险作业行为,对该事故的发生负有管理责任,建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。3.永兴热电公司电气检修专业工程师赵某某,对开关清灰作业缺乏针对性安全交底,对该事故的发生负有管理责任,建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。4.永兴热电公司主要负责人沈某,履行安全生产职责不到位,组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不力,督促、检查本单位安全生产工作不力,对该事故的发生负有领导责任,建议安监部门对其依法实施行政处罚。5.永兴热电公司执行安全生产法律法规不严,“工作票”管理不到位,对作业人员安全教育培训不到位,对作业现场缺少安全监管,未能及时发现和纠正作业人员的违章行为,未建立生产安全事故隐患

9、排查治理制度,未及时消除生产安全隐患。永兴热电公司对事故的发生负有责任,建议安监部门对该单位依法实施行政处罚。六、事故防范和整改措施1.永兴热电公司必须深刻吸取“1.29”事故教训,严格执行国家的安全生产法律法规,建立健全本单位安全生产规章制度及安全操作规程,认真开展隐患排查治理,加大对作业现场的监管力度,及时消除各类事故隐患。2.永兴热电公司应加强从业人员安全教育培训,确保特种作业人员持证上岗,教育督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程,不断提高各类从业人员的安全意识和自我防范意识。生产安全事故调查处理报告篇21工程名称: 于家务乡乡中心A01地块2事故发生时间:08月 27日

10、9:003事故类别:物体打击4事故级别:轻微伤害5事故详细经过:装容器平稳着陆后,木工摘钩将保险卡环挂在容器下方目的是能够将容器内的扣件倒放出来,信号工在未观查清楚挂钩木工是否在安全距离,就指挥塔吊司机起吊从而造成将倒出来的扣件放倒在木工身体上,后送医院拍片检查,医生诊断,没有造成过大伤害。6事故原因分析信号工操作时注意力不集中,思想麻痹,安全意识不强7.事故的处理和预防事故重复发生的措施:识差,本项目部根据本次8.事故,提出整改措施1)加强工人的安全教育2)整改各项安全防护设施3)加强安全防护巡查工作4)当日在次集中对塔吊司机及信号工人员进行专业的安全教育及培训5)经公司决定对本项目部相关人

11、员进行处罚,决定对项目经理吴宝成处罚500元,对生产经理_处罚500元,对现场安全员侯友茹处罚500元,对劳务施工单位处罚5000元,对劳务队长处罚1000元, 违章指挥的信号工给予清场处理并给予处罚500元。对施工班组违章作业,给予处罚500元。6)对施工队全体施工人员进行一次有针对性并且根据本案例再结合其他案例进行一次安全教育培训,绝对不能再发生类似不安全事故及时消除安全隐患7)项目部全体管理人员进行自检,谁的责任谁承担,加强安全意识及安全管理,把安全问题提高到议事日程上来确保本工程项目无安全事故。11.参加调查人员:东兴建设有限责任公司于家务项目部8月30日生产安全事故调查处理报告篇3x

12、年x月x日x时x分,位于_市_路_号的_单位发生一起起重伤害事故,造成x人死亡,直接经济损失_万元。事故发生后,根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493号)相关规定,经_市政府同意,成立了由_市安全监管局、监察局、公安局、总工会及_部门组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质。一、事故基本情况此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据,包括以下几方面内容:1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;2.单位及相关人员资质情况;3.事故点事发前的不安全状况;4.单位安全管理情况;5.所在地政府及相关负有职责的部

13、门的安全监管情况。二、事故发生经过及救援情况1.事故发生经过客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。2.应急救援情况简单介绍事故应急救援情况,如有必要也可简单介绍善后处理情况。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1.伤亡人员情况2.事故直接经济损失四、事故发生原因和事故性质1.事故发生的原因(1)直接原因主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。(2)间接原因主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。

14、2.事故性质主要认定事故是责任事故还是非责任事故。五、对有关责任人员和单位的处理建议1.建议移送司法机关处理的责任人员;2.建议给予党纪和行政处分的责任人员;3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。责任人员的责任认定按下列模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。责任单位的责任认定按下列模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。六、整改防范措施建议要针对事故发生的原因,提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管

15、理、装备和人员培训等方面提出防范措施。七、附件1.调查组的组建包括两项内容:(1)调查组组建文件;(2)调查组人员名单(表格),表格名为“_事故调查组人员名单”,内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。2.事故现场示意图图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图),具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。3.事故直接经济损失明细4.事故伤亡人员情况建议以表格形式列出事故伤亡人员情况,表名为“_事故伤亡人员名单”。内容包

16、括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。生产安全事故调查处理报告篇4事故单位:事故日期: X月 _ 日 伤亡情况: 0死X重伤0轻伤事故类别:机 械 伤 害一、事故发生单位概况企业详细名称: 广州ABC有限公司广州经济技术开发区_路X号经济类型:_隶属关系: 行业分类:参考GB/T4754- 直接主管部门: 组织机构代码:_X法定代表人:_X 从业人员总数:_X人 企业规模:_联系人:_X 联系电话:_二、事故概况事故地点:广州ABC有限公司_X厂房_生产线_机械 事故发生时间: 年 X 月 _ 日 _ 时 _ 分 事故类别: _事故严重级别:一般事故事故损失工作日总数:_X天

17、事故原因:_X三、人员伤亡情况死亡人、重伤X人、轻伤人四、本次事故经济损失(万元):_万元(1)直接经济损失(万元):_万元人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。(2)间接经济损失(万元):_万元停产、减产损失的价值:工作损失价值:源损失价值:治理环境污染的费用:补充新员工的培训费用:其他损失费用:五、事故详细经过事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:(1) 事故发生前,事故

18、发生单位生产作业状况;(2) 事故发生的具体时间、地点;(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况;(5) 事故的报告经过;(6) 事故抢救及事故救援情况;(7) 事故的善后处理情况;(8) 其他与事故发生经过有关的情况。六、事故原因分析和事故性质认定(对事故发生进行详细的原因分析,该部分为报告书核心部分)(一)事故发生的直接原因直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类:物的原因。是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。环境原因。指由于环境不良所引起的。人的原因。是指由人的不安全行

19、为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。(二)事故发生的间接原因间接原因指间接原因产生和存在的原因,包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有:技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡

20、眠不足而疲劳、酩酊大醉等。精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。管理原因。包括:企业主要领导人对安全的责任心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。(三)事故发生的主要原因综合以上原因,事故调查组认为事故的性质是一起_事故。七、事故责任认定和对责任者处理的意见通过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人,对认定为责任事故的,要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者:1、直接责任者:是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。2、主要责任者

21、:是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。3、领导责任者:是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。八、总结事故教训事故发生单位要认真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要认真对照问题查找根源:1、事故发生单位应该吸取的教训;2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;4、从业人员应该吸取的教训;九、事故防范和整改措施事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏

22、洞、隐患等提出的,要具备以下性质:1、针对性; 2、可操作性;3、普遍适用性; 4、时效性。十、附件1、受伤人员(当事人)、现场目击人员、有关管理人员调查询问笔录(调查询问笔录要求2名事故调查组成员对事故有关人员进行询问,1人负责问话,另1人负责记录。询问过程要以一问一答的形式书面记录,并要求被询问人在询问笔录上签名确认盖指纹。)2、受伤人员的基本情况及医学证明资料(员工入职基本资料、初次门诊病历、疾病诊断证明书等)3、事故现场照片、受伤人员及其受伤部位照片4、有关管理制度及操作规程(针对事故发生环节的有关管理制度及操作规程)5、事故机械设备的技术鉴定资料(如:特重设备定期检验资料,专业检验机

23、构出具的检测报告等)6、现场示意图(事故现场平面示意图)十一、调查组成员名单(事故调查组成员在以下位置亲笔签名)姓 名单位、职称及职务组 长: 副组长:组 员:生产安全事故调查处理报告篇5_年4月23日16时20分左右,在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地,厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时,有一个小工不慎坠落井字架井底,造成一人死亡。_年4月24日16时左右,海沧区建设局、安全生产监督管理局接到报案后,领导及工作人员立即赶赴事故现场,责令事故单位停止施工,彻底查找隐患,做好家属的安抚工作,并马上成立事故调查组,进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。一、事故单位概况厦门思明区建筑二程

24、总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号,企业注册号为:3502031070431,属集体企业,经营范围为房屋建筑工程总承包二级等,康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元,建筑面称约为5221平方米,为框架6层结构,该工程项目经理为吴培红,事故发生时该工程主体已封顶,外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司,监理单位为郑州中兴工程监理有限公司,该项目总监为杨海平。二、事故发生经过及抢救情况4月23日16时20分左右,思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地,泥水班组小工陈良英(女,38岁,江西兴国人,身份证号码为:362_367

25、0505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时,没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台,二楼卸料平台安全门为自制简易安全门,陈良英从二楼卸料平台(高度约4,5米)坠落到井字架底,并伴有“砰”的一声坠地声,此时井字架吊蓝己升到三层位置,目击工人急忙喊“出事了”,井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”,由于工地位置比较偏僻,吴培红怕耽误事,直接叫甲方王氏明发打火机厂派车,安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院,到医院经抢救无效死亡。三、事故原因和性质(一)事故原因1、直接原因(1)工人陈良英本人安全意识不强,没有佩戴安全帽,致使其从二楼

26、卸料平台安全门处摔至地面井架基础时,直接造成头部着地伤势过重死亡。(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求,这是管理不到位造成坠落的直接原因。(3)施工机械操作不规范,不能正确使用物料提升机的联络信号。2、间接原因(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实,是造成此事故发生问接原因。(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底,现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象,是造成事故发生的间接原因。(3)施工单位现场安全员,对施工现场检查不够细致,对施工现场

27、违反作业操作规程的行为没有及时制止。四、事故性质的认定该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底,现场管理不到位,工人自身防护意识薄弱,而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。五、相关单位的责任情况及处理建议1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英,安全意识差,自我保护意识不强,对该起事故负直接责任,鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡,不予追究责任。2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生,建议公司给予处分。3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部,安全生产管理比较薄弱,施工现场安全

28、管理不到位,未能监督施工人员按操作规程作业,且事故发生后未按福建省工程建设重大事故调查处理办法第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年,并交罚金贰万元的行政处罚。4、施工单位现场安全员吕阿民,对施工现场检查不够细致,没有及时发现工人的违章作业,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位,没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业,没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。6、郑州

29、中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位,对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实,对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。生产安全事故调查处理报告篇67月11日,九州建筑公司第一项目部在建设过程中,因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查,现将调查情况报告如下:一、事故发生单位概况事故发生单位是九州建筑公司,位于南京市鼓楼区徐州路,是私有制生产经营形式,规模150到200人。二、事故发生经过7月11日下午4:50,第一项目部工人在地下室一层北区作业,因作业需要,在移动脚手架的过程中,因工人违

30、规操作且脚手架下部建渣堆积,造成脚手架重心不稳,发生脚手架倒塌事故,致使工人李大三手臂挫伤。三、事故的应急救援和善后处理1、事故发生后,第一项目部门经理第一时间赶到现场,并将受伤工人送至医院急救,同时对事故发生经过进行了解,并及时向公司领导、人事部进行报告,并等待进一步的指示。2、善后处理。事故发生后,由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会,对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排:(1)在建项目每周必须进行至少一次班前教育,加强工人安全意识。(2)在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。(3)工人进行有较大危险源的施工作业时,必须有专人进行旁站安全管理。(

31、4)各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。(5)对发生事故的项目,项目经理必须做出书面检讨。四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失该事故中一个工人李大三手臂挫伤,并没有人员的死亡。初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元。五、事故发生的原因1、事故的直接原因:工人违规操作,未按照安全操作规程进行作业,工人安全意识较薄弱。2、事故的间接原因:现场管理人员监管力度较弱,工人安全教育不到位,无现场专职安全监管人员。六、事故的性质经公司人事部调查及分析认定,该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。七、事故责任划分1、事故直接责任人李大三及其配合工友李大三及其配合工友在移动脚手架作业时,违反安全操作规程,不按要求移动脚手架,是发生事故的直接原因,应承担事故发生的直接责任。2、事故主要责任人公司现场负责人公司现场负责人,没有履行好在建项目安全管理职责,进行安全教育,加强工人安全意识,造成人员受伤,属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。八、整改措施该事故发生后,公司内部高度重视,举一反三,认真汲取事故教训,在公司所有在建工程安全生产进行专项整治,做到防微杜渐,以避免类似事故再次发生。

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