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1、Gastroduodenal Disease广东医学院附属厚街医院外科学教研室 王斌,第三十四章胃、十二指肠疾病,教学重点,解剖生理概要胃、十二指肠溃疡的外科治疗胃、十二指肠溃疡急性穿孔胃、十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃 癌,第一节 解剖生理概要,一、胃的解剖（一）,胃的位置 食管和十二指肠之间 分区： 喷门胃底部区（U） 胃体部区（M） 幽门部区（L）,一、胃的解剖（二）,胃的韧带胃膈韧带肝胃韧带脾胃韧带胃结肠韧带胃胰韧带肝十二指肠韧带,一、胃的解剖（三）,胃的血管动脉：来源于腹腔动脉。 胃左动脉 胃右动脉 胃网膜左动脉 胃网膜右动脉 胃短动脉 静脉：汇入门静脉与同名动脉
2、伴行,胃的血管（二）,胃、十二指肠血管供应（三）,一、胃的解剖（四）,胃的淋巴引流：四群十六组淋巴结腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群胰脾淋巴结群幽门下淋巴结群,胃淋巴引流四群16组,一、胃的解剖（五）,胃的神经腹腔神经丛交感神经：抑制胃的分泌和运动迷走神经副交感神经：促进胃的分泌和运动左迷走神经：肝胆支、胃前支（胃体鸦爪）右迷走神经：腹腔支、胃后支（胃体鸦爪）,胃的神经（二）,一、胃的解剖（六）,胃壁的结构：从外向内分为浆膜层肌层：环、斜、纵。粘膜下层粘膜层,一、胃的解剖（六）,胃的显微结构主细胞：胃蛋白酶、凝乳酶原壁细胞：胃酸、抗贫血因子粘液细胞：碱性因子G细胞：胃泌素D细胞：生长抑素嗜银细胞：多
3、肽、组胺、5-HT,二、胃的生理（一）,胃的生理两大功能：运动、分泌。运动：食物储存、混合、搅拌以及有规律的排空。胃液分泌：量：1500-2500ml成分：胃酸、胃酶、电解质、粘液和水基础分泌和餐后分泌基础分泌：不受食物刺激的自然分泌。餐后分泌的三个时相：头相、胃相、肠相。,二、胃的生理（二）,胃液分泌的三个时相头相（迷走相）：视、味、嗅下传至壁细胞、主细胞、粘液细胞分泌胃酸、胃蛋白酶原、粘液；G细胞分泌胃泌素、肥大细胞分泌组胺2030%胃相：食物入胃后引起胃酸分泌包括长、短反射通路；其中胃泌素介导的胃酸分泌占主要部分（胃泌素、生长抑素）肠相：食物进入小肠引起的胃酸分泌,三、十二指肠的解剖和生
4、理,形态：大部位于腹膜后位长约25cm。分四部：球部：cm十二指肠溃疡好发部位降部：胆总管和胰管开口处水平部：前方有肠系膜上动、静脉跨越升部：与空肠相接生理功能：接受食糜、胆汁、胰液，分泌消化酶,第二节 溃疡病的外科治疗,胃、十二指肠溃疡：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。 发病率约10%约90%内科治疗约10%外科治疗：穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的病人,一、病因病理（一）,多个因素综合作用后的自我消化结果幽门螺杆菌感染胃酸分泌过多：壁细胞多、迷走神经张力和兴奋性高非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害其他因素：遗传、胆汁、酒精、吸烟、心理压力和咖啡因等都可以损害粘膜屏障,一、病因病
5、理（二）,正常情况下，胃十二指肠粘膜的防御因素与侵袭因素保持平衡防御因素：粘液及碳酸氢盐的分泌侵袭因素：胃酸的分泌打破平衡的因素:幽门螺旋杆菌阿司匹林及其他非甾体类抗炎药物吸烟、胆汁、酒精、吸烟、心理压力和咖啡因等,HP是主要的致病因素,二、临床特点胃溃疡（1）,高发年龄：40-60岁好发部位：胃小弯腹痛：节律性不明显，常餐后0.5-1h开始缓解：进食止痛及止酸剂疗效差疗效：治疗后易复发，易发生严重并发症鉴别：胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分困难,胃溃疡（2）分型,型 ：最常见，溃疡常位于胃体和胃窦 黏膜交界两侧的2cm范围内，在胃切迹附近。型 ：溃疡靠近幽门处,常与十二指肠溃疡并存极少恶变
6、，胃酸水平高。型：多见于胃窦部,常由于长期使用非甾体药物引起。型：高位溃疡，少见。,十二指肠溃疡特点临床特点,好发于30岁左右男性发作可有周期性腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹 痛（餐后3-4h）进食、止酸剂有效,溃疡病辅助检查,胃镜：明确诊断：大小不等，圆形，外绕红晕，不很深。溃疡底部多为白色纤维蛋白覆盖，较少出血。确定溃疡位置：常为球部或胃小弯侧发现其他相关病损：胃窦炎、胃炎、十二指肠炎、食管裂孔疝、食管静脉曲张等。,三、溃疡病的诊断,反复周期性、节律性腹痛剑突下、上腹部压痛消化道症状，反酸、嗳气、上腹胀纤维胃镜检查X线钡餐检查,四、胃溃疡的外科治疗（一）,适应证胃溃疡经严格内科治疗
7、无效或短期内复发有严重并发症：穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻或穿透性溃疡。巨大溃疡或高位溃疡（直径2.5cm以上）复合性溃疡不能排除恶变,四、胃溃疡的外科治疗（二）,手术方式：胃大部切除，胃肠道重建：Billroth 式、Billroth 式、Roux-en-Y式作用机理切除大部分胃，壁细胞和主细胞减少，胃酸和胃蛋白酶分泌减少切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素，从而胃酸分泌减少切除了溃疡的好发部位及溃疡本身,五、十二指肠溃疡的外科治疗（一）,外科手术适应证：出现严重并发症的十二指肠溃疡：急性穿孔、大出血、疤痕性幽门梗阻顽固性溃疡：正规内科治疗无效。 反复频繁发作、症状严重、溃疡深大、球部变形、穿透性
8、溃疡、既往有并发症史。,五、十二指肠溃疡的外科治疗（二）,手术方法：胃大部分切除术迷走神经切断术作用机理通过阻断迷走神经对壁细胞刺激、降低胃窦部胃泌素的分泌、减少壁细胞数量，目的在于减少胃酸分泌。,第三节：溃疡病并发症治疗,胃十二指肠溃疡病常见并发症有：急性穿孔；溃疡大出血；瘢痕性幽门梗阻溃疡恶变,一、胃十二肠溃疡急性穿孔,病因与病理十二肠穿孔部位：多见球部前壁胃穿孔部位：多见于胃小弯、胃窦部分类：游离穿孔和包裹穿孔病原菌：大肠杆菌和链球菌多见穿孔消化液和食物腹腔化学性腹膜炎化脓性腹膜炎,溃疡穿孔临床表现（一）,发病情况：起病急、病情重、变化快。夜间空腹或饱食后突然发生。多数有溃疡病史或近期溃
9、疡病加重史诱因：非甾体和皮质激素类药物、疲劳、刺激性食物,溃疡穿孔临床表现（二）,症状：腹痛：突发上腹剧痛、呈刀割样、迅速波及全腹。消化道症状：全身症状：疼痛性休克感染性休克：面色苍白、冷汗、脉细数，血压下降。,溃疡穿孔临床表现（三）,体格检查视诊：表情痛苦、屈 ，腹式呼吸减弱或消失触诊：全腹压痛、反跳痛（上腹明显），腹肌紧张（呈板样）叩诊：肝浊音界缩小或消失，移动性浊音阳性听诊：肠鸣音减弱或消失,溃疡穿孔临床表现（四）,辅助检查化验检查：WBC升高、血尿淀粉酶X线检查：80%患者膈下新月状游离气体影像学检查：腹腔穿刺：可抽出脓性液体,诊断与鉴别诊断,根据病史，症状，体征及X线检查基本可以诊断
10、，必要时行腹腔穿刺。本病应与下列疾病鉴别急性胰腺炎急性胆囊炎、急性阑尾炎等鉴别,溃疡穿孔治 疗（一）,非手术治疗适应症：年轻，全身情况好，症状体征轻；空腹小穿孔；腹膜炎有局限化倾向；无出血、梗阻、癌变等。主要措施：半坐卧位；禁食、胃肠减压；输液：维持水、电解质平衡和营养支持；抗生素与制酸药物注意事项：严密观察病情，6-8小时后病情如无明显好转，应及时手术,溃疡穿孔治 疗（二）,手术治疗：修补术、胃大部分切除术穿孔修补术适应症：病情严重，不能耐受胃切除术者；穿孔时间8小时，腹腔污染严重、水肿者未经正规内科治疗，无并发症胃大部分切除术：彻底治疗溃疡手术穿孔8小时以内，腹腔污染不严重；慢性溃疡或正在
11、内科治疗的溃疡有严重并发症史,二、胃十二指肠溃疡大出血,定义：胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容下降，脉搏加快，血压下降，出现休克前期症状或休克症状。通常指每分钟出血量超过1ml且速度快。,溃疡出血病因与病理,溃疡出血临床表现,溃疡病史、服用非甾体类药物史呕血与黑便出血量多、速度快时出现休克症状：焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降上腹部可有轻压痛，肠鸣音亢进红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容均进行性下降,溃疡出血辅助检查,X线钡餐检查纤维胃镜检查选择性腹腔动脉造影,溃疡出血诊断与鉴别,诊断：溃疡病史,呕血或便血，诊断不难。鉴别诊断应激性溃疡
12、出血胃底食管静脉曲张破裂出血胆道出血胃癌并出血食管炎贲门黏膜撕裂综合征,溃疡出血治 疗（一）,治疗原则：补充血容量，防治失血性休克，尽快明确出血部位，采取有效止血措施治疗方法：保守治疗（基础治疗）手术治疗,溃疡出血保守治疗,补充血容量：快速静脉通道，根据生命征决定晶体、胶体、红细胞或全血的补给，血细胞比容不低于30%。胃肠减压：清除血凝块、观察出血情况，胃管注入止血药。急诊纤维胃镜下止血：明确出血病灶，内镜下止血止血、制酸等药物应用,内镜下止血,溃疡出血手术治疗,适应证：出血速度快，短期出现休克者；年龄大于60岁以上伴动脉硬化者；过近期内出现大出血、穿孔或梗阻；在内科治疗期间出血；胃溃疡出血；
13、纤维胃镜发现动脉搏动性出血或血管显露手术方式胃大部分切除（包括病灶）病灶缝扎止血，行迷走神经切除+胃窦切除术非吸收缝线溃疡底部贯穿逢扎止血,三、溃疡疤痕性幽门梗阻,胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，幽门痉孪、水肿可以造成幽门梗阻,瘢痕狭窄病因与病理,幽门梗阻分型： 痉孪性、炎性水肿性、瘢痕狭窄性病理生理：梗阻初期：胃蠕动增强 、胃壁肥厚、胃轻度扩大梗阻晚期：胃高度扩张、胃蠕动消失、胃潴留、呕吐水电质丢失、酸碱失衡、营养障碍,瘢痕狭窄临床表现,症状：长期溃疡病史反复上腹痛反复呕吐宿食：量大，不含胆汁，吐后缓解体征：全身改变；局部：望、触、叩、听辅助检查
14、：X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，幽门通过受阻，6h存钡25%， 24h仍存钡 纤维胃镜,瘢痕狭窄诊断与鉴别,诊断：根据长期溃疡病史、特征性呕吐、腹痛、结合钡餐检查可确诊。鉴别诊断：痉挛性、水肿性幽门梗阻胃癌并幽门梗阻十二指肠球部以下的梗阻病变,瘢痕狭窄治疗（一）保守,盐水负荷试验：空腹置胃管，注入生理盐水700ml，30分钟后经胃管回吸，回收液体超过350ml提示幽门梗阻保守治疗：胃肠减压禁食、胃肠减压、洗胃；制酸药物 纠正水、电解质紊乱与酸碱平衡失调纠正贫血和低蛋白，改善营养手术前常规检查,瘢痕狭窄治疗（二）手术,适应征：保守治疗无效和瘢痕性幽门梗阻。术前准备：同保守治疗手术方式： 胃大部
15、分切除术 迷走神经干切断术+胃窦部切除术 胃空肠吻合加迷走神经切断术,四、手术方式及注意事项,手术目的永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力手术方式胃大部切除术迷走神经切断术,（一）胃大部份切除（1）,胃切除范围 胃远侧2/33/4，包括胃体远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部近胃部,（一）胃大部切除（2）,溃疡病灶的处理胃溃疡病灶应尽量切除，十二指肠溃疡病灶如切除困难，可旷置吻合口的位置与大小胃空肠吻合可置于横结肠前或后，吻合口大小以3-4cm为宜 近端空肠的长度与走向结肠后，近端空肠6-8cm；结肠前，近端空肠8-10cm。近端空肠高于远端空肠,（一）胃大部切除（3）,毕式（Billroth
16、）：胃大部分切除，残胃与十二指肠吻合术,（一）胃大部切除（4）,毕式（Billroth）：胃切后，十二指肠端关闭，残胃与上端空肠端侧吻合,（一）胃大部切除（5）,胃-空肠Roux-en-Y吻合：胃切后，十二指肠端关闭，距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45-60cm空肠与近端空肠吻合,（二）胃迷走神经切断术（1）,迷走神经干切断术(truncalvagotomy)切断左、右腹腔迷走神经干，为避免术后严重胃潴留，可幽门成形术、胃空肠吻合术等胃引流手术选择性迷走神经切断术（seletive vagotomy)：切断胃的所有迷走神经，减少了胃酸的分泌，保留了
17、肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，需同时加作胃引流手术高选择性迷走神经切断术(highly seletive vagotomy):,（二）胃迷走神经切断术（2）,原理：消除了神经性胃酸分泌消除了神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌适应症：高胃酸溃疡（十二指肠球部溃疡），国外应用广泛。,（二）胃迷走神经切断术（3）,（三）手术效果的评价,Visick标准：级：术后恢复良好，无明显症状；级：偶有不适及上腹饱胀、腹泻等轻微症状，饮食调整即可控制，不影响日常生活；级：有轻到中度倾倒综合症，反流性胃炎症状，需要药物治疗，可坚持工作，能正常生活；级、中、重度症状，有明显并发症或溃疡复发，无法正常工作与生
18、活,（四）术后并发症（1）,早期并发症：术后胃出血胃排空障碍胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘十二指肠残端破裂术后梗阻：输入攀梗阻、输出攀梗阻、吻合口梗阻,输入袢梗阻,（四）术后并发症（2）,远期并发症：碱性反流性胃炎倾倒综合征：早期、晚期。溃疡复发营养性并发症：腹泻、骨病、贫血。迷走神经切断术后腹泻残胃癌,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,主要内容：胃癌胃淋巴瘤（自学）胃肉瘤（自学）胃的良性肿瘤（自学）,一、胃癌(gastric carcinoma),发病情况:居我国恶性肿瘤首位;多见50岁以上,男女 2:1病因:确切病因未明，癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与
19、转移相关基因等的改变,一、胃癌病因,地域环境及饮食生活因素胃幽门螺杆菌感染癌前病变:胃溃疡(5%);胃息肉(直径2cm,腺瘤样息肉);萎缩性胃炎;肠上皮化生;不典型增生;残胃遗传和基因抑癌基因P53、APC、DCC杂合性丢失和突变;癌基因c-met、K-ras有明显扩增和过度表达;胃癌的侵袭性和转移则与CD44基因的异常表达有关,胃癌病理大体分型,早期胃癌:局限于粘膜和粘膜下层小胃癌、微小胃癌、微小胃癌分型：、型预后：进展期胃癌：中晚期胃癌分四型：-结节型、-溃疡局限型、-溃疡浸润型、-弥漫浸润型,胃癌病理组织学分型,WHO分型:普通型、特殊型。普通型：1、乳头状腺癌 4、粘液腺癌2、管状腺癌
20、 5、印戒细胞癌3、低分化腺癌特殊型 1、腺鳞癌 3、类癌 2、鳞状细胞癌 4、未分化癌,胃癌的扩散与转移,直接浸润淋巴转移：主要方式，16组淋巴结，分站血行转移：较晚，浸入门静脉，以肝转移多见腹膜种植,胃的淋巴结,胃癌的分期,1987年国际抗癌联盟（UICC）公布的胃癌分期法：,胃癌临床表现,好发于胃窦部，胃底贲门部早期症状不明显，易误诊消化道症状：上腹部不适或疼痛，食欲减退，消瘦，乏力贲门胃底癌：胸骨后疼痛或吞咽困难幽门部癌：幽门梗阻表现破坏血管：呕血、黑便晚期：腹部包块、贫血、营养不良、腹水、恶液质等,胃癌的诊断（Diagnoses）,进展期胃癌的诊断：根据病史、临床表现、辅助检查等进行
21、诊断，比较容易。 早期胃癌的诊断：有以下症状的患者，要进行进一步的检查。40岁以上有消化道症状而无胆道疾病者原因不明的消化道慢性失血者 短期内体重明显减轻，食欲不振者,辅助检查,X线钡餐检查：首选方法，早期为黏膜相改变，进展期为形态改变纤维胃镜检查：有效方法，直接观察胃黏膜病变的部位和范围，同时可行病理学检查腹部B超、螺旋CT三维成像：正电子发射成像(PET):对远处和淋巴转移有一定意义。血液检查、粪便潜血：缺乏特异性。,胃镜溃疡型、结节型,胃癌的治疗（Therapy）,治疗原则：以手术为主的综合治疗手术方法：内镜下胃粘膜切除术、根治性手术（腹腔镜、开放）、姑息性手术适应症：内镜下胃粘膜切除术
22、：小胃癌、微小胃癌根治性手术：早期胃癌、进展期胃癌（无远处转移的AA）姑息性手术：有穿孔、出血、梗阻,胃癌根治性手术,切除范围：胃壁上下切缘距肿瘤5cm以上，十二指肠、食道切缘距幽门（贲门）34cm清除胃周围淋巴结：D=清除淋巴结范围：N=为周围淋巴结站别 根治度：A级：DN,切缘1cm内无癌细胞B级: D=N,或切缘1cm内有癌细胞C级：仅切除原发灶和部分转移灶，有肿瘤残留,姑息性手术,手术方法:姑息性胃切除术胃肠吻合术空肠造口术,胃癌化疗,适应证：病理类型恶性程度高癌灶面积大于5cm2多发癌灶年龄低于40岁进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发全身状况良好,化疗方案,FAM方案:5-FU+ADM+MMCMF方案：MMC+5-FUELP方案：CF+5-FU+VP5-FU=氟尿嘧啶;ADM=阿霉素；MMC=丝裂霉素；CF=甲酰四氢叶酸；VP=依托泊苷；CDDP=顺铂；,胃癌的其他治疗,放疗热疗免疫治疗中医中药治疗基因治疗,胃癌的预后,取决于病理分期、部位、组织类型、生物学特性及治疗情况。五年生存率 期82%-95%期55%期15%-30%，期2%。,思考题,胃、十二指肠溃疡外科治疗适应证？胃、十二指肠溃疡并发症的诊断？胃大部切除术的术后并发症？胃癌的早期诊断？,再见！,
