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1、血液净化在ICU中应用,上海长征医院急救科 林兆奋,血液净化,腹膜透析：PD血液透析：HD连续肾脏替代治疗：CRRT血浆置换：TPE血液灌流：HP血浆滤过吸附：CPFA免疫吸附：Immuno- adsorption,临床应用CBP的基本理念,通过体外循环干预的方法，清除循环中存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，同时又有效的维护“内环境平衡”，包括血流动力学、酸碱、水钠电解质乃致代谢平衡、免疫功能，从而为后续的病因疗法创造条件，争取时间。,对CBP治疗作用的重新认识,强大的净化作用 （传统） Blood Purification调节内环境平衡 （现代） Regulate Homeostasi
2、s组织间隙置换作用 （最新） Intercellular replacement,CBP治疗,清除致病介质，维持内环境稳定 Purification and Modulation,改善免疫动力学异常， 重建内稳平衡 Restoration of immunodynamics and homeostasis,保护重要脏器功能，防止功能衰竭 Multi-organ support therapy,CBP技术的优势,稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及内环境稳定不断清除循环的毒素和中分子物质提供营养补充及药物治疗 CBP由治疗肾衰 救治MODS,近年国际上重点探索CBP技术在救治败血症，SIR
3、S及MODS症候的机理及疗效 清除机制，内稳机制,调节机体内稳平衡的作用,已知的内稳调节作用 调节容量平衡调节离子平衡调节酸碱平衡调节温度平衡调节循环功能,调节机体内稳平衡的作用,正在研究证实的内环境调节作用调节免疫细胞功能调节内皮细胞功能调节上皮细胞功能,连续性肾脏替代疗法(CRRT),又称连续性血液净化（CBP）是缓慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗方式。特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间。,CRRT USE,Western Europe : 200000 Pts = 82000 Pts (41 % penetration)North America : 1
4、55000 Pts = 29450 Pts (19 % penetration)Canada : 11000 Pts = 4510 Pts (41 % penetration)Asia : 80000 Pts = 14400 Pts (18 % penetration)Autralia : 14000 Pts = 4900 Pts ( 35 % penetration)Japan : 80000 Pts = 11200 Pts (14 % penetration)Row : 75000 Pts = 16500 Pts (22 % penetration)Latin America : 4000
5、0 Pts = 2800 Pts ( 7% penetration),2003 ( 195000 pts ) : 33 %,Total : 650000 Pts ARF are dialysed of which165000 pts by CRRT 2000 ( Average CRRT penetration : 25%),目前CRRT常用的治疗模式,SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuou
6、s Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,溶质移动-从较高浓度区域扩散或移动到较低浓度区域,扩散/弥散作用,溶質隨水流移動, “溶劑拖移”,对流作用清除溶质,低通量/高通量膜,份子量 Molecular Weight,CRRT临床应用的指征（一）,急性肾功能衰竭 复杂、严重的ARS 伴MODS的ARS挤压综合症溶血性尿毒症综合征肾移植严重排异反应,CRRT临床应用的指征（二）,肾病综合症无法控制的水肿充血性心衰伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿急性肺水肿ARDS心脏体外
7、循环手术防止水负荷,CRRT临床应用的指征（三）,中毒、毒蛇咬伤急性溶血羊水栓塞严重乳酸中毒各种严重电解质紊乱,CRRT临床应用的指征（四）,SIRS、脓毒症、脓毒性休克重症胰腺炎严重烧伤、复合创伤重症病毒感染早期（毒血症时期） CMV、冠状病毒、EB病毒、SARSMODS/MOF,SIRS在脓毒症和脓毒性休克的发生、发展中发挥重要作用CVVH通过吸附和对流清除重症感染和感染性休克部分炎症介质，清除程度随流量的增加而增强大多数动物和临床实验表明，低流量CVVH不能显著改善重症感染患者血流动力学状态和预后HVHF有利于改善重症感染患者的血流动力学，但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研究进一步
8、明确,急性呼吸窘迫综合症(ARDS),ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。 为临床上较常见的病死率极高的危重病。 清除炎性介质和超滤可以改善ARDS的预后。,CBP on ARDS,改善氧合降低ADO2,增加通气,改善顺应性,减少分流和死腔通气,降低通气条件(PEEP/FiO2),改善氧代谢减慢RR,减轻肺水肿,降低气道压,Effects of CBP on ARDS(summary),降低肺动脉压,重症胰腺炎,治疗目标： 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定； 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸
9、碱平衡；3、清除血管活性物质及其他炎性介质；4、清除机体代谢废物。,不再限于清除AP代谢毒素，还清除炎症介质，阻断病理生理过程，促进康复和减少并发症稳定的血流动力学，保证AP营养支持和药物应用，为危重病人的救治创造条件保持内环境稳定，为原发病的治疗赢得时间不限于AP合并ARF的肾脏替代治疗，还对AP本身、AP并发ARDS、胃肠肝功能损害的治疗中发挥重要作用,HVHF对胰腺炎动物存活率的影响,Wang H et al. World J Gastroenterol 2005;11:127-131,Survival %,MODS的治疗,及早治疗能维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的
10、严重程度。1.清除细胞因子和炎性介质： MODS发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。2.间接纠正血液动力学和内环境异常： 清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。,CBP治疗能有效改善内皮细胞功能,1. 内皮细胞通透性降低2. 血清中粘附分子(E-selectin)水平降低3. 血清中凝血因子(thrombomodulin)水平降低4. 内皮细胞内钙离子浓度恢复正常,清除炎症介质2. 解除单核细胞功能抑制状态，恢复其功能 抗原提呈能力 分泌功能3.逆转抗炎反应（Th2）过度活化状态， 恢复Th2/Th1平衡 IL-10/TNF-,CBP治疗重建
11、机体免疫内稳机制,内皮细胞功能异常致微循环系统异常, 内皮细胞屏障功能受损 组织水肿 炎细胞浸润 启动血管内凝血 DIC 外周血管阻力下降，动静脉分流， 组织灌注不足 休克、MODS 组织缺氧（cytopathic hypoxia） 细胞功能受损（线粒体功能障碍）,多方位的治疗:血流动力学 免疫动力学(I),免疫调节与高容量血液滤过,HVHF的多方位治疗,早期免疫调节,早期清除血管活性物质,早期清除凝血因子,晚期免疫调节,大量炎症介质的交互作用,休克,休克,DIC,CARS-免疫麻痹,凋亡,血流动力学,MODS,免疫动力学,Honore PM et al. Care of Critically
12、 Ill 2003;19:69-76,ASP与CBP,CRRT,CRRT,SIRS,TIME,SIRS/CARS,CARS,TIME,IL-1,TNF,PAF,IL-10,Pro-inflammatory Mediators,Anti-inflammatory Mediators,Immunohomeostasis,Pro/Antiinflammatory Mediators,Immunohomeostasis,SIRS,CARS,Pro-inflammatory,Anti-inflammatory,TNF, IL-1, IFN, LT IL-2, IL8, IL-12, IL-18, LTB
13、4,GM-CSF, Chemokines,MIF,IL-1ra, sTNFR, sIL-1R,TGF,IL-4, IL-6,IL-10,IL-11, IL13,PGE2, GCSF,antioxidants,IFN/,59岁，腹腔镜胆囊摘除术后，腹痛、发热，气急伴低氧血症。,实施CRRT时机?,的确存在太过迟才开始治疗而影响最后疗效.一般的指标: BUN、Cr浓度升高, 高钾, 酸中毒, 液体过载。目前对何时才进行CRRT并未有达成一致的指标, 但普遍认为不应等到肾衰才开始治疗, 提早开始CRRT治疗可能成为预防器官衰竭出现的手段,可能对整体病人的存活率有提高作用.,临床对CRRT认识上的误区
14、,CRRT不是肾脏病治疗专用的技术，适用于多种危重病例。 名词上的误导CRRT-CBPCRRT的治疗机制是多方面的，不是单纯替代肾脏，也不是单纯的从循环中清除有害物质。 （清除、调节内环境，置换组织间隙液）CRRT是一组综合性措施，不同病情有不同的组合，但“连续性”是十分重要的。,治疗中的典型压力,动脉压Access Pressure -测量当血液离开病人血液通路时的压力 -动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸 -动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50-150mmHg,治疗中的典型压力,滤器压Filter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置是在血泵之后
15、和血滤器之前 -因为在滤器前测量,故它的数值是正压力 -典型压力是+ 100+250mmHg,治疗中的典型压力,静脉压Return Pressure-测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力-静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力-因为静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50+150mmHg,治疗中的典型压力,废液压Effluent Pressure-测量废液管中当滤出液离开血滤器是的压力-根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是mmHg,治疗中的典型压力,跨膜压()(滤器压+静脉压)/-废液压机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，
16、以连续监测滤膜的阻塞情况,治疗中的典型压力,滤器下降压=滤器压-静脉压机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测空心纤维的阻塞情况,连续性血液净化的优点,血流动力学稳定 溶质清除率高可加快急性肾衰的恢复有较好的生物相容性可清除炎性介质 改善组织氧的代谢 可提供充分的营养支持 利于保持水电解质平衡,CRRT应用前景,精确调控液体平衡,保持血流动力血稳定,对心血管功能影响较小,机体内环境稳定,便于积极的营养合支持治疗直接清除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功能的改善和肺部感染的控制,以及微循环和细胞摄取氧能力的改善,CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一, 已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS, ARDS, MODS, 急性坏死性胰腺炎, 慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等.,谢谢！,
