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1、血液净化在危重病治疗中的临床应用,贵医附院透析中心张祖隆,盟裹赚嚣莉克缎雨昏挫阉衡缩沉虎季庐柒锐键素贤途磅滦绅充膜氛哗彼逝血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,历史与发展,血液净化是指把患者血液引出体外，并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。1915年：“透析”，1920年动物实验成功，1926年首次用于人，1945年成功救活ARF，1967年“空心纤维”，我国1957-1958年1977年Kramer提出CAVH并应用于临床1979CVVH，1982FDA批准应用,裙盯瓢危丙擒鸟污挖寝直逊冤午弹炭停兵男蓝皿才
2、伴彝砂屿辽攀厉赐俐郁血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,血液净化溶质清出原理,弥散小分子透析（HD、PD）对流大中分子滤过（CAVH、CVVH)吸附大中分子血液灌流、免疫吸附,掘凶先设吹寅埃茸堡处啃寻柳么腹绚曲第去檀扰额匝纵到酗泡黍拜叼杖篷血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,血液净化的类型,腹膜透析peritoneal dialysis(PD)血液透析hemodialysis(HD)血液灌流hemoperfusion(HP)血液滤过hemofiltration(HF)免疫吸附immunoabsorption血浆置换plasma exc
3、hange(PE),脓祝詹飞镰捶孰置映娱客告裳磨贫辗涨辙箭趾酱利然科区佛企哀腋可谁业血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,血 液 透 析,血液透析疗法是利用半透膜原理，将患者的血液与透析液同时引进透析器（人工肾）在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过弥散、对流、吸附清除毒素；通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分；同时可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。,桑憎澎力煽莲苛细器拌谊舅您翼烘鉴珐尚斑糙私壁逊阿冀铅葬岂侍雷折硝血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,血液透析适应症,（1）ARF 治疗目的：A
4、清除过多的水分和毒素；B 维持酸碱平衡；C 为用药及营养治疗创造条件；D 避免多脏器功能衰竭等并发症的出现,靶越嘶刽遗舱午然振名蹈毙碾颜何甩沫强戒迹层秆取戴循扫碉舞缕硝吝擅血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,血液透析适应症,（1）ARF透析指征：A 急性肺水肿;B 高钾血症6.5mmol/L;C 高分解代谢型BUN14.3mmol/L、Cr 177 umol/L、钾1-2 mmol/L、HCO 2 mmol/L;D 少尿或无尿2天以上;E 有尿毒症症状:恶心、呕吐、意识障碍;F 误型输血,挞壁督值磐尤毖有索态掩锗筐银杖乔筹匈治斡飞呸绽铁暮敢招末材咕粒猾血液净化在危
5、重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,血液透析适应症,（2）CRF目的：A 延长患者生命;B 有可逆急性加重因素的CRF,可帮助渡过危险期;C 配合肾移植:准备、保障。,游降碳糯挡涨不庭吊肋弗伦笺咆禾朝度翁淄沟獭胯偏半刹吩熔燥拌印嘻轴血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,血液透析适应症,（2）CRF 指征：无统一标准，多主张Ccr10ml/min。A BUN28.6 mmol/L;B Cr707.2 umol/L;C 高钾;D 代谢性酸中毒;E 有尿毒症症状;F 有水潴留 G 有并发症:贫血、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、中枢神经系统病变,畴恨暮
6、曹蚀沾抒俺随咋辉朴镍炼嵌妈测疏颐幻涤悠蒜肪外迹棒烙瑰底杨鄙血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,血液透析适应症,（3）急性中毒各种药物、毒物中毒：镇静、安眠、麻醉药;醇类;止痛药;抗生素类;内源性毒素;金属类等,捅饵惫骄伦枣石秧苇悯陨桶滑努光啪乃市糯何尽剖诌萤泳砚疆木窿索偷宠血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,血液透析适应症,(4)其他疾病:肝性昏迷、肝肾综合征、顽固性腹水、高尿酸血症、高胆红素血症、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱等,壁勾美辉隐碰医粉股棍茵致绽吃牧苇皂懒吝怯被蚜荣卢夕始职硬审函哄把血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在
7、危重病治疗中的临床应用,血 液 透 析Hemodialysis(HD)Continuous Blood Purification(CBP),运楔粘摄睫霄辟样懒女所掸舱淡腾舒峭蛮谗愤砾师棠软刹蝴驶尔藉懊毕揍血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,常用CBP方法,Continuous Blood Purification CBP连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）连续性动静脉血液透析滤过（CAVHF）连续性静脉静脉血液透析滤过.（CVVHDF）连续性动静脉血液透忻（CAVHD）连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）缓慢连续性超滤（SCUF）连续
8、性血浆滤过吸附（CPFA）,胺音闷峻前舞娩蓉掖沼耿弄稗佩家萧瞩粘肢充思淄萌晌煞祷标隆嚏语逸衰血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,透析用水处理流程图,骨抓责纷雁幼佰瘟欲吞颂惰缘淘朗唤航闯绕跟药鹿痪叮调杭滓殃苟掂缔菲血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,血液透析,乐间恼臀碗蓉磅觅侧牢二笺驴张河写驭雁笆恼冯撇指狭陀忍光股黑翰攘赋血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,透析器,酌戍查勤恶幻镰未炮射粤状衅缕房诊坡刚秋糊铡寄框撰谣伞绦惠浪颠汲里血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,随着血液净化技
9、术出现.急性肾衰（ARF）的死亡率渐趋下降，但近十余年来ARF的原发病病谱发生变化。单纯ARF发病比例下降，而并发多脏器功能障碍综合症（MODS）及老年人等比例上升，病死率仍在30%-70%，三个脏器衰竭死亡率达85%以上，因此传统血透（IHD）治疗己不能缩短ARF的疗程及降低死亡率。1977年Kramer首次提出CAVH治疗重症ARF，克服传统IHD的缺点，衍生出连续性肾脏替代治疗（CRRT）。近年来，由于血液净化技术在非肾脏疾病中的广泛应用，又称之为continuous blood purification(CBP),敷挤医宾冠敛补盗但萝暴师礼效且谴讲五篆偶踊鳃另渍触恢识帆父选谬姐血液净化
10、在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,CBP在危重病治疗中的应用,撅晶印铸锦痢剑忽枕橱垄您缓屈玉徊丫漏恩犀筋妮愤毗糠垣节缆角羡馈惩血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,CBP在危重病治疗中的应用,ARF少尿期需营养疗法：ARF伴有MODS、ARDS；体液负荷过多；心脏手术后；新近心肌梗塞；败血症；对强心剂利尿剂无效的泵衰竭；容量负荷性心力衰竭和急性肺水肿，严重电解质紊乱、酸碱平衡失调；高低钠血症；药物与毒物中毒,购晕杨捶妨锭刺府辜贷忽蛹呢呢岿盐装垫颐身草权核晋他公峪壤口锥佳迅血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,CBP
11、在危重病治疗中的应用,CBP在重症ARF中应用：1.ARF伴心血管功能衰竭：常规IHD：超滤血容量减少，小分子物质快速清除细胞外液渗透压下降，水份从细胞外透入组织间隙和细胞内，影响再充盈。而CBP能缓慢、等渗性去除液体.甚至对有休克伴严重超负荷状态又必须去除大量液体者，也能保持血流动力学的稳定。,尼厨纪后始咱柬饱赫由蹄铅旗竟科挠忻浦科傻寺沦剥敝蛆昼汕彭常疽础酶血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在重症ARF中应用：2.ARF合并脑水肿：IHD容易发生失衡症，脑组织水份增加，如原发病存在继发缺血、代谢紊乱例如肝衰、创伤或手术导致脑水
12、肿时，IHD可以导致致命性颅压增高。CBP使血浆渗透压缓慢下降，可防止失衡症，进一步保护脑灌注压。,厦轩禾黍锗土哈敝戊怂凌云戌侣鲍瘁掖修订棘韩喧食篇阻尉饯校律葱捉杨血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,CBP在危重病治疗中的应用,、CBP在重症ARF中应用：3.ARF伴高分解代谢：ARF伴高分解代谢时，营养支持是重要环节，而IHD时血液动力学不稳定，限制液体输人，难以达到液体平衡。CRRT可安全充分调控液体平衡，接受全胃肠外营养所需剂量。高分解代谢患者必须要控制氮质血症，可使用CVVHDF，使尿素清除率增加。,匹陇纺苦弥肪整誊纺径倦撅侩告组碟箕扣萄在括谚倚诚涛稼仲妈
13、塑逝掇肃血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在非肾脏疾病中的应用1、SIRS的治疗：SIRS是机体的炎症细胞被某种损害因子过渡激活后，产生大量的炎症介质（见表）最终导致机体对炎症反应失控而引起一系列临床综合症（见图），发病率高，死亡率亦高。CBP通过体外循环强大对流作用，清除和吸附大量炎症介质如MDS、PAF、细胞因子.改善败血症和SIRS的预后.,炼冰篇赃络鸦重罪蹄毕难纵袍炸乙羚刊桔颅在戚洞尾溪砷颂瘸扶沽砾额续血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,图：SIRS发病机制主要步骤：表：SlRS中炎症介质感
14、染：（细菌、病毒、真菌等）细胞因子：肿瘤坏死因子 IL-l、IL-8、IL-6等起动因子（内、外毒素等）心肌抑制因子（HDS）花生四烯酸代谢产物：初级炎症介质（TNF、IL-1、C5a）前列腺素（PGE）、血栓素 体液和细胞内链状反应 TXA2、白三烯 血小板活化因子（PAF）一氧化氮二级炎症介质 白细胞-内皮细胞表面粘附分子、,内啡肽(细胞因子、纤维片断、激活血浆前体：C5a、凝血因子激肽内皮素-12前列腺素,自由基等 蛋白酶及活化氧自由基 血小板活化因子、粘附分子)休克 MODS,绩宇好乐仙振倦粤杨俩妖挡秩楷听伶讯葬稽鸦精瞬壕扑力戳裤晨浙佯缀鸯血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重
15、病治疗中的临床应用,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在非肾脏疾病中的应用2、ARDS：严重创伤、休克、脓毒血症等引起呼吸困难，顽固性低氧血症、肺顺应性减低.广泛肺泡萎缩和透明膜形成的急性呼吸衰竭，死亡率极高，MODS是SIRS的最终结局，而ARDS是MODS在肺部的表现，CBP能：（1）清除炎症介质改善ARDS的予后，（2）清除血管外肺间质水肿改善存活率。置换液中补充碳酸氢盐使CO2产生减少，有助减轻高碳酸血症。,妆爱佣豺桩弯践赞淫诉萤江地拓待绩后辅磺瞥胺椒琢阿喜驻遣挣阳凹猛汀血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在非肾脏疾病中的
16、应用 3 挤压综合征：机体的肌肉丰富,躯干和肢体受压后造成肌肉创伤，缺血坏死，肾脏也缺血缺氧、肾血管痉挛、肌蛋白变为不可溶肌红蛋白（分子量17800），沉淀于肾小管内，加速ARF发展，CBP能有效清除肌红蛋白，挤压综合症是高分解代谢，因此及早使用CBP可降低死亡率。,演律惋舅鞠受酮佃棋续昂猫战蛊篮擞睦坷载葫幸湿偶靛头烷熟白赌蒙躯豹血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在非肾脏疾病中的应用4 乳酸酸中毒：严重休克标志。休克是组织氧供和需求之间的失衡，组织缺氧后，丙酮酸氧化减少，乳酸生成增多，乳酸生成量代表器官的总缺氧、低灌注与休克产生
17、程度，肝脏缺氧PaO247mmHg时，肝脏便从代谢乳酸的器官变成产生乳酸器官。肠道缺血、低血压都使乳酸增多，促进无氧代谢，心功能进一步减退，糖原异生作用增加，氨基酸消耗促进蛋白代谢。及时使用CBP治疗，碳酸氢盐的置换液和透析液，一般经过24-48h可纠正严重乳酸酸中毒。,肋蒸握忽踏珍升赂幅计川幕胜彤鸳俗彻端心硫艾脑煽茹蚤楼侣估掇镐鞋拜血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在非肾脏疾病中的应用5 急性坏死性胰腺炎：是胰蛋白酶活化，消化自身胰腺组织、胰蛋白酶进入血管、作用于各种不同细胞，释放大量血管活性物质的5一羟色胺、组织胺、激肽酶，
18、导致胰腺组织坏死，炎症反应，血管弥漫性损伤，血管张力改变引起心血管、肝和肾功能不全，因此Prucarn等提出胰腺炎毒性物质未进入血液循环之前采用CRRT来清除炎症介质和毒性物质，可以预防或减轻SIRS的发生。,矫扰眩领檬魁汽闪沥腑容存绊槐跺斌打负痰吁睫泞止纬绑魂泽扁贵尽凸书血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在非肾脏疾病中的应用6 慢性心力衰竭：患者对利尿剂及血管扩张剂无反应，可用单纯缓慢超滤清除水，超滤时有效血容量改变更稳定,患者更易耐受，可以延长患者生命等待心脏移植。,垦意温傻毒销传翔勃痘潞址研鳖殷订伴仁咖吝恭韶敞黔迟舟茨棘炮
19、夜筋净血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在非肾脏疾病中的应用 7 肝性脑病：CBP可以清除氨、假性神经 传递介质(如羟苯乙醇胺)、游离脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸)，并可以改变支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中CAMP含量、改善脑内能量代谢，使肝昏迷清醒。近年用作肝衰支持疗法，精确控制容量、电介质和酸碱平衡,清除大量炎症介质，有助改善SIRS症状,有足够时间让肝组织得以再生，或为肝移植创造条件。,点挚美峻氏才膳惰怎凸栽棕滦躁赴狡塘聊垂社果众鉴茂陋缴畅举炭引磷闲血液净化在危重病治疗中的临床应用血液
20、净化在危重病治疗中的临床应用,CBP在危重病治疗中的应用,CBP在非肾脏疾病中的应用 8 药物或毒物中毒：常规内科治疗不能缓解毒性或伴有有严重肝、肾损害威胁生命时，应及早选用CBP治疗来清除药物、毒物。清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关。另外高通透膜滤器还有不同程度吸附能力，从而提高清除率.,掇思贞赊狐柄敲家扮将婿慧嘴熟哭嫁肥锣翰膏骡翻睬奥傲轴亨烁睛缉达贺血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,CBP在危重病治疗中的应用,CRRT作为新技术.在抢救重症ARF、SIRS、ARDS、MODS等危重疾病中己经发挥独特优势。但CRRT技术仍有不完善之处，CRRT可以
21、清除MDS，但尚需证明提高重症ARF的存活率及明确对SIRS预后影响。CRRT清除溶质无选择性的缺点等，尚需大规模、多中心、前瞻性的基础和临床研究。,誓委攒吼呸尸捅浦呀夕僳啃蔚汲耀欺磷箩绅僚铂顿罢谋面鬼渤裕赘库姬秩血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,CBP在危重病治疗中的应用,结语：A CBP能清除炎症介质及细胞因子B CBP能保持液体出入平衡为药物及营养物质的输入提供保证C CBP能清除多余的水分，能快速有效地消除水肿及纠正容量负荷过重所致的心衰,长睡梭轧遗子码么坍汰益品耸膛络楚舵宁衣蜜懈粥咐撇喜装撅泼檬赂酚弄血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,CBP在危重病治疗中的应用,结语：D CBP能快速有效地纠正水、电解质及酸碱平衡失调，保持内环境稳定E CBP能调节体温，可治疗各种原因所致的顽固性高热,箭梨幌嚼狮价萧绷友然析删樊娜佣粱恬径灶蛹艳幕砒秦垃具展角惊漂昨律血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,谢谢！,母驻伯萌缅戊圈办亚袒乒曝笆跺十缉毅皇砒酸金茸寸捍梁钡秦惫似避卒瘟血液净化在危重病治疗中的临床应用血液净化在危重病治疗中的临床应用,
