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1、终末期肾病的治疗,血液透析腹膜透析肾脏移植,血液净化的概念,血液净化是指把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。,血液净化的治疗方式,血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析及持续性血液净化。,血液透析(HD),血液透析是通过弥散和超滤原理达到清除毒素和水电解质、酸碱平衡的目的.,血液透析滤过(HDF),血液透析滤过是通过弥散和对流、超滤原理达到清楚毒素和水电解质、酸碱平衡的目的。,血液滤过(HF),血液滤过是通过对流、超滤原理达到清楚毒素和水电解质、酸碱平衡的目的。,血液透析治疗,此流程图说明了血透了治疗过
2、程中的体外循环回路。在血液回路上(左方)，血液被泵往透析器。在液体回路上(右方)，透析液经配制后也被泵往透析器。,血透的水及毒素清除原理,脱水-通过超滤原理，透析簿膜两边之间形成压力梯度来脱水(液体从高压区流向低压区)。,开始-血液中含有废物及多余液体。,清除溶质-由于血液和透析液之间的浓度梯度不同(溶质从高浓度区扩散到低浓度区)，溶质会透过圹散而通过簿膜。,结果-血液比透析前清洁，表示血液中含有较少可扩散废物，而血液容量也达致正常水平。,+,弥散原理,溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度溶液侧运动。,对流原理,在跨膜压的作用下，通过半透膜等渗排出溶剂和溶质的过程，称为对流。,超滤原理,超滤是
3、指透析膜两侧压力差，使血液中的水分向透析液侧移动，从而排出体外的过程。,。,连续性血液滤过（CRRT）,连续性血液净化是指通过体外循环的方法去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的现代治疗方法。模拟肾小球的滤过功能。适用于心衰、低血压、伴多脏器功能衰竭、创伤后及严重高分解代谢需全静脉营养的急性肾衰患者。,CRRT的优点,血液动力学稳定代谢控制佳能及时清除过多的液体便于营养支持能清除炎症因子有利于肾脏损伤的恢复,血液灌流（HP),血液灌流（HP）是一种新的血液净化系统。将病人血液经管道引向灌流器，血液经过灌流器时受到吸附剂或其他生物材料的作用而得到净化或生化处理，灌流后的
4、血液再经管道返回静脉。灌流器的成分是活性炭与树脂，起到吸附解毒作用。用于抢救各种药物和毒物中毒为主。,血浆置换,一次分离（PE）是指将全血分离成血浆和细胞成分（红细胞、白细胞、血小板），然后遗弃患者血浆和用健康人血浆或代用品予以替换。二次分离（DFPP）先将血浆分离出血细胞和血浆，再将分离出的血浆引入膜孔径较小的血浆分离器，将白蛋白和球蛋白分离，将滤出白蛋白及分子量小的回到体内，大分子物质被弃去，根据弃去的血浆量再补充5-6.7%的白蛋白。,免疫吸附,（IA）利用抗原-抗体的生物化学反应理论，将抗原或抗体固定在特定的载体上制成吸附柱，血浆中的抗体或抗原可被吸附柱吸附清除，是血液净化的治疗方式之
5、一。,血液透析适应症、禁忌症及即时并发症,血液透析的适应症,一、急性肾衰二、慢性肾衰三、急性中毒 a、镇静、安眠及麻醉药：b、醇类 c、解热镇痛药 d、抗生素 e、内源性毒物 f、其它：毒品 四、其它疾病:严重的水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡，常规疗法难以纠正如急性重型胰腺炎、肝昏迷等,血液透析相对禁忌症,休克或低血症状况。有严重出血倾向。重度贫血血红蛋白60gL状态。心功能不全或严重心律失常不能耐受体外循环。恶性肿瘤晚期。脑血管意外。未控制的严重糖尿病。精神异常、不能合作者。,血液透析常见并发症,低血压高血压肌肉痉挛恶心、呕吐发热首次使用综合征失衡综合征心律失常空气栓塞溶血反应,透析中低血压临
6、床表现及影响,透析相关低血压是透析患者治疗过程中发生频繁的并发症，可造成透析血流不足，以致超滤困难,透析不充分。也是仅次于高血压，需要医生及时处理的症状。发生率:约为20%-30%，治疗中最为常见。影响：低血压可诱发心律失常、心绞痛、肾脏血流量减少及残余肾功能进一步降低。急性肾衰时低血压可加重肾缺血性损害，延缓肾衰恢复时间，应尽力避免。,透析中低血压紧急处理,停止脱水，或减少脱水量。使病人呈平卧位。监测血压。药物治疗(补充生理盐水、高渗葡萄糖)，补充不足的血容量。,透析中低血压防治,超滤适当（机器精确度、干体重、限制入量）应用碳酸氢盐透析 适当的透析液钠浓度，使用有可调钠功能的透析机 治疗中对
7、血容量进行实时监测 低温透析（34-36度）药物治疗（注意：有低血压倾向的病人透析前不服降压药）,透析中高血压定义及起因,指透析过程中随着脱水和血容量的减少，部分患者出现血压逐渐升高，或在原有高血压基础上血压进一步升高。肾素-血管紧张素系统分泌增加。降压药物的清除。失衡综合症：出现于透析后半程或透析刚刚结束。硬水综合症：反渗水的使用，使该综合症较为少见。高钙透析液：是动脉血管和心肌收缩力均增加。低钾或无钾透析液：通过引起肾素活性，导致血管张力增加。,透析中高血压防治,预防失衡综合症的发生。选择合适的透析液钙、钠浓度。控制透析间期体重的过度增长，避免脱水速率过快。抗高血压药物改为透析前服用，透析
8、中，血压高时，舌下含服硝苯地平等不易被血透清除的降压药物，必要时遵医嘱静脉使用抗高血压制剂。,肌肉痉挛起因与防治,常见原因：低血压 超滤低于患者干体重 使用低钠透析液防治：给药、对症处理。预防透析低血压将能消除大部分患者肌肉痉挛的发作。提高透析液的钠水平至145mEq/L,恶心、呕吐起因与防治,常见原因：绝大部分与低血压有关也可能是失衡综合征的早期表现透析器反应也能引起恶心和呕吐防治：找到发生的原因，给与对症处理。预防透析低血压将能消除大部分恶心、呕吐的发生。部分患者在透析最初减慢血流速的30%也会有好处,发热反应,常见原因：多数是由于内毒素热源反应，少数是由于感染所致，有时与透析机温度调节故
9、障有关。表现为透析开始1小时左右患者出现发冷、寒战、体温升高，可伴有恶心、呕吐、偶尔出现血压下降。防治：应用抗组织胺药物、解热药物或糖皮质激素可改善症状。严重者应停止透析，行血培养检查，并及时应用抗菌素治疗。透析器和管路有效、彻底 的清洗和消毒；治疗过程中的无菌操作。,首次使用综合征,定义：使用新透析器时出现的相关症状，分为A 型（过敏反应性）、B型（非特异性）。表现：呼吸困难、发热、瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、流泪、腹部绞痛。原因：A型多为对环氧乙烷不耐受；B型病因不详。治疗：停止透析，抗组胺药、激素、肾上腺素。预防：采用射线或蒸汽消毒、使用前冲洗干净或使用复用透析。,失衡综合征定义及防治,定
10、义：在透析过程中或透析结束后神经系统、精神异常为主要表现的症候，常持续数小时至24小时。防治：首次诱导透析时间2小时，血流量不超过 200ml/min，避免使用大面积高效透析器。诱导透析BUN下降不超过30%40%或血浆渗透压下降不超过25mOsm/kg.H2O不能在诱导透析时使用低Na+透析。,空气栓塞防治,治疗：立即阻断静脉回路，患者取左侧卧及头低脚高位使空气聚集于右心房。吸纯氧，必要时高压氧治疗。预防：预冲管路、透析器时，要排净所有空气，连接管路前需认真检查。透析管道连接要牢固，透析中随时检查穿刺针与血管通路有无漏气，空气报警器、空气捕捉器、静脉夹工作是否正常。泵前输液有专人负责以防输入空气。透析结束回血，禁用空气驱动回血。,血液净化中心概况,我中心有透析机104台，连续性血液净化机器13台。护士60名，医生15名，技师3名。病人300余名。,谢谢大家！,
