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1、血液透析血管通路狭窄介入及手术治疗,血液透析通路,理想的血管通路标准,（NKF-DOQI）guidelines,足够的血流量,长期保持血流通畅,并发症少,NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access. Am J Kidney Dis,1997,30(suppl 3):S182-191,血液透析通路,并发症,狭窄,血栓形成,肢端肿与缺血,狭窄假性动脉瘤,感染等,NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access
2、2006 updates,30%的血液透析患者因为血管通路的并发症入院,美国国立卫生研究院（NIH）估计，建立血管通路和相关并发症住院的费用达9.39亿美元,血液通路狭窄,目前血管通路狭窄没有具体的定义,管腔直径狭窄50%,金标准血管造影,定义？,血管通路狭窄,发病机制 血栓形成 内膜增生,血管通路狭窄,血栓形成的机制 使动机制是内皮细胞损伤； 内皮细胞表面黏附分子上调； 白细胞聚集在被激活和损害的 内皮组织引起针对平滑肌的趋 化性和促有丝分裂的因子释放； 增强平滑肌细胞迁移和增殖； 活化的血小板和炎症细胞分泌毒 素及氧化物导致血管壁损伤。,血管通路狭窄,内膜增生机制上游事件参与了内膜增生的发
3、生 动静脉吻合手术时的创伤； 动静脉吻合处的血流剪切应力； 透析穿刺引起的血管损伤； 尿毒症造成的内皮功能障碍； 反复的血管成形术造成内皮损伤。,血管通路狭窄,内膜增生机制下游事件是对上游事件内皮损伤的应答表现，造成平滑肌细胞从中层到内层的迁移，最后造成内皮异常增生。 平滑肌细胞、肌纤维母细胞增殖、迁移； 静脉内膜有微血管形成； 外膜血管生成大量的巨噬细胞； 血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、碱性成纤维 细胞生长因子等表达强烈； 基质蛋白如胶原蛋白和腱糖蛋白大量生成。,血管通路狭窄,分型 I型狭窄： 吻合口狭窄：狭窄位于吻合口或紧靠吻合口处,Mickley V. Vascular Emer
4、gencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,217-229.,血管通路狭窄,分型 II型狭窄： 穿刺处狭窄：狭窄包括两种情况 第一：较短的穿刺处狭窄或两穿刺点之间的静脉狭窄。原因可能与内瘘成熟前，行静脉穿刺有关； 第二：多处或较长的穿刺处狭窄，原因可能系反复穿刺，致使静脉壁纤维组织增生所致。,Mickley V. Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,217-229.,血管通路狭窄,分型 型狭窄： 血管汇合处狭窄：狭窄主要指上臂内瘘血管汇合处狭窄，
5、多见于肱动脉头静脉内瘘，狭窄位于头静脉与腋静脉汇合处狭窄。,Mickley V. Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,217-229.,血管通路狭窄的临床表现,体检肢端肿张，吻合口部位搏动及震颤性质变化；透析时静脉压升高，动脉负压增加，超声显示内瘘血流量下降；透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血时间延长；可见大的侧枝静脉；尿素再循环10%（双针法）。,血管通路狭窄,诊断条件 K/DOQIguidelines 血管通路狭窄50%，伴有透析时静脉压 升高； 血管通路血流量减低； 血管通路再循环率增加； 血
6、管通路侧肢体肿胀； 无法解释的透析效率减低。,NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access. Am J Kidney Dis,1997,30(suppl 3):S152-191,血管通路狭窄,检测方法 K/DOQIguidelines 尿素再循环测定（双针法10%）； 彩色多普勒超声； 内瘘血流量 血管腔直径 收缩期血流速度 血管造影方法；,血管通路狭窄的处理（非血栓性）,治疗方式 经皮的血管成形术（Percutaneous angioplasty） 血管内的金属支架术（Endovascular m
7、etallic stents） 外科手术治疗（Surgical revision）,血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）,血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）,注意事项 穿刺部位与狭窄部位至少保持5cm的距离，皮肤穿刺部位与瘘管穿刺部位间也应保持一定的距离，以利于压迫止血和减少假性动脉瘤的形成； 扩张气囊的直径应等于紧邻狭窄区上游或下游的正常血管直径，两者有差异时应首选较小的直径； 气囊加注压力时应缓慢，扩张狭窄血管应完全，其边缘应与未狭窄部位完全平行； 常规扩张压力在196Pa左右，持续1-2分钟； 首次扩张后仍有狭窄，可继续稍大的球囊再次扩张。,血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）,
8、小结 血管成形术可应用于多种类型的血管通路狭窄； 高的再发狭窄率（12月内狭窄再发达55-70%）； 再发狭窄可以重复行PTA治疗。 优点 减少血管损害； 最大限度保留可利用的血管长度。,血管通路狭窄的处理（血管内的金属支架术）,为防止扩张后再狭窄，可采用经皮血管内扩张后放置支架治疗 缺点 加速血管内皮增生，反而使再狭窄的发生率更高； 技术复杂，费用昂贵，难以被大多数患者接受。,血管通路狭窄的处理（外科手术治疗）,优点 治疗血管通路狭窄的金标准； 最低的狭窄再发率。缺点 需要入院治疗； 缩短了可利用血管的长度。,血管通路狭窄的处理（外科手术治疗）,手术方法 在狭窄发生部位以上近心端行端端、端侧或侧侧吻合，吻合口直径为5-8mm；对于整个前臂血管狭窄或栓塞的患者，建立高位内瘘；也可以行血管移植、搭桥等。,血管通路狭窄的处理,PTA与传统的外科手术的优缺点,
