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1、血糖监测的临床应用,肾病内分泌科杨 玲,血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整,前 言,毛细血管血糖监测（CBGM）连续监测3天血糖的动态血糖监测（CGM）反映2-3周平均血糖水平的糖化血清白蛋白（GA）测定反映2-3个月平均血糖水平的糖化血红蛋白（HbA1c）,临床血糖监测的方法,毛细血管血糖监测（CBGM）,自我血糖监测 （SMBG ）与ADA、IDF和NICE 的推荐一致，新的指南建议所有患者进行 SMBG。对于接受胰岛素治疗的患者，SMBG 可减少糖尿病相关终点事件；对于非胰岛素治
2、疗的 T2DM 患者，SMBG 地位仍需研究医院内血糖监测方法多通过POCT完成以便可尽早处理，但需注意POCT法仅用于血糖监测而不可用于诊断。院内需在血糖仪的精确度和抗干扰性、操作人员培训与考核、操作规程及制度制定、质量控制方面进行严格要求,毛细血管血糖监测的作用,最基本的评价血糖控制水平的手段反映实时血糖水平，评估餐前和餐后高血糖以及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪应激等）和降糖药物对血糖的影响，有助于为患者制定个体化生活方式干预和优化药物干预方案，提高治疗的有效性和安全性管理、按需调整行为及药物干预、及时向医务工作者咨询的手段，从而提高治疗的依从性及时发现低血糖,毛细血管血糖监测的作用,
3、国际多个指南均强调，糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者都进行SMBG，患者更好地了解自己的疾病状态，并达到一种积极参与糖尿病管理的状态胰岛素治疗的患者中应用SMBG能改善代谢控制、并可能减少糖尿病相关终点事件但对于非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，SMBG在糖尿病综合管理中的地位尚未达成共识，需要进一步研究,表1各类指南对毛细血管血糖监测（CBGM）频率的建议,注： CDS：中华医学会糖尿病学分会；ADA：美国糖尿病学会；IDF：国际糖尿病联盟,表2各时间点血糖的适用范围,监测频率和时间-胰岛素治疗患者,目前大多数指南均推荐，胰岛素治疗的患者需要每日至少3次的毛细血管血糖监测（CB
4、GM），可根据不同的治疗制定个体化的监测方案，具体后诉,监测频率和时间-胰岛素强化治疗患者,胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）的患者在治疗开始阶段应每天监测血糖5-7次，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表现需随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。达到治疗目标后每日监测血糖2-4次（表3）,表3多次胰岛素注射治疗的血糖监测方案举例,注： “”需测血糖的时间； “”可以省去测血糖的时间,CBGM方案-基础胰岛素治疗患者,使用基础胰岛素的患者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖，每2周复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖
5、，即：空腹、早餐后和晚餐后，每月复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖谱（表4）,CBGM方案-预混胰岛素治疗患者,使用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每2周复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖谱,表5每日2次预混胰岛素注射患者的血糖监测方案举例,注： “”需测血糖的时间,非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，应根据治疗方案和血糖控制水平决定SMBG频率和方案，一般可每周监测3天，在特殊情况下进行短期强化监测,CBGM方案-非胰岛素治疗患者,短期强化SMBG适用于：有低
6、血糖症状旅行感染等应激状态正在对用药、饮食或运动方案进行调整HbA1c水平升高刚进入一个新的生活环境，如入学、开始新工作或改变工作时间需要获得更多的血糖信息等情况,CBGM方案-非胰岛素治疗患者,监测方案为每周3天，每天监测5-7个时间点血糖，包括餐前、餐后及睡前（表6）。在获得充分的血糖数据并采取了相应的治疗措施后，可以减少到交替SMBG方案,CBGM方案-非胰岛素治疗患者,表6非胰岛素治疗患者的短期强化血糖监测方案,注： “”需测血糖的时间； “”可以省去测血糖的时间,表7非胰岛素治疗患者的交替自我血糖监测方案,注： “”需测血糖的时间,表8非胰岛素治疗患者的餐时配对血糖监测方案（以进餐为
7、基础的自我血糖监测）,注： “”需测血糖的时间,CBGM方案-非胰岛素治疗患者餐时配对方案,CBGM方案-生活方式治疗患者,生活方式治疗患者建议每周测5-7点血糖谱，以指导营养和运动方案，并能在血糖持续不达标时尽早开始药物治疗,CBGM测定的设备,CBGM的实施需要患者选择一款足够精准、操作简便、易学易用且有良好售后服务保障的血糖仪血糖仪的主要功能是通过一定的化学反应将血液中的葡萄糖转化成可测量的物质，最终测量结果显示在仪器屏幕上供人们识读目前，国内市场上的血糖仪品种繁多，按照血糖仪测量原理可以分成光化学血糖仪和电化学血糖仪，根据血糖试纸条中使用的酶又可以分为葡萄糖氧化酶和葡萄糖脱氢酶,准确性
8、是指血糖仪的测量结果与患者真实血糖值之间的一致程度精确性是指同一样本多次重复测量后的一致程度目前，国际国内均遵循ISO15197-2003标准,血糖仪的准确性,准确性的标准：在空腹状态下，采集静脉血浆用生化仪进行血糖测试的同时，采用毛细血管全血使用血糖仪进行测试，血糖仪的测试结果和生化仪的测试结果之间的偏差应控制在如下范围：当血糖浓度5.6 mmol/L时，95的测试结果应在0.83 mmol/L偏差范围内；当血糖浓度5.6mmol/L时，95的测试结果应在15范围内精确性的标准：血糖浓度5.6 mmol/L时，标准差0.42 mmol/L；血糖浓度5.6 mmol/L，变异系数（CV）7.5
9、% 国际和国内标准还要求在5-7个不同的血糖浓度条件下，评价血糖仪产品在整个测试浓度范围内的准确性和精确性,血糖仪的准确性,（1）通常血糖仪采用毛细血管全血葡萄糖，而实验室检测的是静脉血清或血浆葡萄糖，采用血浆校准的血糖仪检测数值空腹时与实验室数值较接近，餐后或服糖后毛细血管葡萄糖浓度会略高于静脉血浆糖，若用全血校准的血糖仪检测数值空腹时较实验室数值低12%左右，餐后或服糖后毛细血管葡萄糖浓度与静脉血浆糖较接近（2）由于血糖仪采用血样大多为全血，因此血细胞比容影响较大，相同血浆糖水平时，随着血细胞比容的增加，全血葡萄糖检测值会逐步降低。若有血细胞比容校正的血糖仪可使这一差异值减到最小（3）目前
10、血糖仪核心技术主要采用生物酶法，主要有葡萄糖氧化酶（GOD）和葡萄糖脱氢酶（GDH）两种，而GDH还需联用不同辅酶，分别为吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶（GDH-PQQ）、黄素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶（GDH-FAD）及烟酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶（GDHNAD）3种。GOD血糖仪对葡萄糖特异性高，无糖类物质干扰，易受高浓度氧影响。GDH血糖仪反应无需氧的参与，无氧浓度的干扰，但因联用不同辅酶可能对非葡萄糖类物质有交叉反应,CBGM准确性的影响因素,（4）内源性和外源性药物的干扰，如对乙酰氨基酚、维生素C、水杨酸、尿酸、胆红素、甘油三酯、氧气、麦芽糖、木糖等。当血液中存在大量干扰物时，血糖值会有
11、一定偏差。常见的可能使血糖测定值假性升高的干扰物质：非葡萄糖的其他糖类物质、维生素C、高胆红素；常见的可能使血糖测定值假性降低的干扰物质：高尿酸。（5）pH，温度，湿度和海拔高度都是血糖仪最佳工作状态的必要条件。（6）操作不当，血量不足，局部挤压，更换试纸批号校正码未换或试纸保存不当等都会影响血糖监测的准确性。,CBGM准确性的影响因素,规范化的血糖测试和记录SMBG结果的解读通过糖尿病教育使糖尿病患者认识到，SMBG结果本身对疾病的改善作用不大，只有医护人员和患者共同回顾讨论SMBG的结果并采取措施积极改变行为和调整治疗，才能使SMBG成为有效的糖尿病自我管理的工具医务人员应与患者充分讨论个
12、体化的应用SMBG结果和医护人员一起调整治疗方案指导患者将SMBG用于自我糖尿病管理血糖控制目标，监测的目的，指导患者如何解释监测结果，如何参考结果采取行动。同时，医务人员应认真审查血糖记录，并根据SMBG监测结果调整治疗方案,SMBG的患者教育,（1）测试前的准备：准备采血工具、血糖仪和血糖试纸，应严格按照血糖仪操作说明书的要求进行操作，并在血糖仪产品适宜的操作温度范围内进行测量；清洁采血部位（如指腹侧面），可用肥皂和温水将手（尤其是采血部位）洗干净，并用干净的餐巾纸或棉球擦干；清洁后将采血部位所在的手臂自然下垂片刻，然后按摩采血部位并使用适当的采血器获得足量的血样，切勿以挤压采血部位获得血
13、样，否则组织间液进入会稀释血样而干扰血糖测试结果（2）测试中的要求：建议一次性吸取足量的血样量；在测试中不要按压或移动血糖试纸、血糖仪等（3）测试后的要求：记录血糖测试结果，如果测试结果可疑，则建议重新测试一次。若仍有疑问，则应咨询医护人员或与血糖仪产品厂家联系。在确定原因和咨询医护人员前，请务必不要更改当前的糖尿病治疗方案；取下测试用的血糖试纸，并与针头一起丢弃在适当的容器中；将血糖测试用品（血糖仪、血糖试纸、采血器等）存放在干燥清洁处,SMBG的患者教育-血糖测试和记录,血糖日志应包含血糖、饮食、运动等多方面信息，有条件可进行计算机化的数据管理，显示血糖记录册、血糖趋势图、14天图谱等，能
14、更好地用以评价血糖控制趋势及药物、饮食和运动对血糖控制的影响，指导治疗方案的优化,SMBG血糖数据管理,新买的血糖仪、启用新的试纸条及血糖仪更换电池后需要用随机所带的模拟液或质控液进行仪器校正，当CBGM结果与HbA1c或临床情况不符时，或怀疑血糖仪不准确时，应随时进行仪器校准,CBGM的质量控制,针刺采血可能引起患者不适感操作不规范可能影响血糖测定结果的准确性监测频率不足时，对平均血糖、血糖波动或低血糖发生率的判断应谨慎而过于频繁的监测可能导致一些患者的焦虑情绪,CBGM的局限性,糖化血红蛋白（HbA1c）测定,HbA1c是反映既往2-3月平均血糖水平的指标，在临床上已作为评估长期血糖控制状
15、况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据无论是1型糖尿病的糖尿病控制与并发症研究（DCCT）还是2型糖尿病的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等大型临床试验，均已证实以HbA1c为目标的强化血糖控制可降低糖尿病微血管及大血管并发症的发生风险,根据检测原理不同，HbA1c的测定方法分为二大类，一类是根据血红蛋白（Hb）所带电荷不同来区分A0与A1c，包括离子交换色谱法、毛细管电泳法、等电聚焦法等；另一类是利用HbA1c与非HbA1c的分子结构差异来分别，多采用亲和色谱法和免疫化学方法目前最常用的是基于高效液相的检测方法，其精密度高、重复性好且操作简单，已被临床广泛采用,HbA1c的检测
16、方法,自20世纪60年代后期对HbA1c进行描述以来，由于糖基化的生物化学、临床需求和管理的多样性建立了多种HbA1c的检测方法。尽管HbA1c标准化测定的问题早在1984年即已提出，但直到1993年DCCT的结果发布后，才开始受到关注。美国临床化学协会（AACC）在1993年成立分委会开展HbA1c测定的标准化工作，使不同方法的结果可溯源至DCCT的参考结果，1996年由美国国家HbA1c标准化计划（NGSP）指导委员会完成标准化工作。2000年美国90实验室以HbA1c报告糖化血红蛋白的结果，所有参加NGSP活动实验室测定结果的室间CV小于5，HbA1c结果与靶值的偏差小于0.8。美国临床
17、实验室标准委员会（NCCLS）采纳了NGSP的HbA1c测定的标准化模式基于上述背景，我们建议： 目前应采用结合NGSP标准化的HbA1c结果来估计平均血糖水平；实验室应该采用离子交换高效液相色谱法检测HbA1c，但需参加卫生管理部门的质控；HbA1c仍然是糖尿病管理的关键指标，要尽量避免HbA1c参考范围的变化,HbA1c监测的标准化,评估糖尿病患者的血糖控制状况根据中国2型糖尿病防治指南的建议，在治疗之初至少每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查1次。HbA1c测定应采用可溯源到DCCT曾使用的方法进行。2型糖尿病的HbA1c的控制目标详见中国2型糖尿病防治指南诊断糖尿病以往由于
18、HbA1c的检测不够标准化，故不推荐用于诊断糖尿病。近年，HbA1c的标准化检测在全球不断完善，尤其是在2003年建立了一种新的更特异的检测参照，促进了对HbA1c作为糖尿病筛查和诊断方法的重新评估,HbA1c测定的临床应用,HbAIc大于等于6.5识别存在进展型视网膜病变风险的患者，并由此作出糖尿病诊断时，具有足够的敏感性和特异性 2010年ADA将HbA1c6.5纳入糖尿病的诊断标准2011年WHO正式发布“应用糖化血红蛋白诊断糖尿病” 的咨询报告，推荐在有条件的地方将HbA1c检测作为糖尿病的辅助诊断手段，6.5为诊断糖尿病的临界值同时，HbA1c6.5并不能排除经血糖检测诊断的糖尿病患
19、者近年国内学者也开展了相应研究，探讨在中国人群中应用HbA1c筛查及诊断糖尿病及糖尿病前期的价值。因HbA1c 6.5的切点是否适合我国人群尚未在我国人群中验证且我国HbA1c检测方法的标准化程度不够，测定的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求，因此目前暂不推荐应用HbA1c诊断糖尿病,HbA1c测定的临床应用,血红蛋白的更新速度对HbA1c数值的影响 任何可以引起红细胞平均寿命增加的因素都会增加HbA1c的浓度且不依赖于血糖水平，如脾切除后红细胞清除率下降。任何可能缩短红细胞寿命的因素可降低HbA1c，如溶血性贫血，因为未成熟红细胞中的血红蛋白和周围葡萄糖结合少，活动性出血会使网
20、织红细胞的生成增加，从而减少红细胞的平均寿命；接受透析治疗尿毒症患者红细胞寿命缩短 药物维生素C、维生素E、大剂量的水杨酸盐、促红细胞生成素治疗者及氨苯砜可使测定结果降低,HbA1c检测结果的影响因素,种族差异HbA1c存在种族差异，并且独立于血糖水平。糖尿病预防研究（DPP）和糖尿病转归进展（ADOPT）研究均发现美籍黑种人的HbA1c比白种人高0.40.7。不同种族间HbA1c差异的程度还有待于进一步研究样本贮存时间与温度测定结果可随样本贮存时间的延长而逐渐升高。离子交换色谱法在任何温度下稳定性相对较好。大多数检测方法的样本可在-70保存1年，全血样本可在4保存1周，在室温条件下，仅能保存数天。在37条件下，未经处理的全血样本稳定性差，有效保存时间均小于1天,HbA1c检测结果的影响因素,HbA1c监测的局限性,检测结果对调整治疗的评估存在“延迟效应”不能精确反映患者低血糖的风险不能反映血糖波动的特征,小 结,1.临床血糖监测的方法（CBGM、CGM、GA、HbA1c）2.根据患者病情的实际需要来决定CBGM的监测3.CBGM测定的准确性、设备、局限性以及患者教育4.糖化血红蛋白（HbA1c）测定的方法、频率、影响因素、局限性,Thanks for your attention!,
