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1、起搏适应证,心脏节律异常器械治疗指南,课程主要内容,起搏适应证的分类常见起搏适应证起搏适应证的应用,谁来制定适应症标准？,美国：ACC/AHA/HRS欧洲：ESC-欧洲心脏病学会中国：CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会,起搏器适应证分类,I类适应证 有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器II类适应证 经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧a 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效b 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 III类适应证 一致认为不需要起搏器,起搏器适应证分类,支持当前建议的证据可分为 A、B、C 三级：级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数
2、据级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别 C: 专家的意见一致是建议的主要来源,课程主要内容,起搏适应证的临床应用,常见起搏适应证,起搏适应证 的分类,心律失常的病理基础,传导系统的异常冲动形成：冲动传导：,窦房结功能障碍,房室传导和束支传导阻滞,常见起搏器适应证,窦房结功能障碍房室传导阻滞/束支传导阻滞其它： 颈动脉窦晕厥/血管迷走性晕厥肥厚梗阻型心肌病扩张性心脏病, 长QT 综合征等,1、窦房结功能障碍(病窦综合征),窦性心动过缓 窦性停搏(SA block)窦房阻滞 慢快综合征约占SSS患者的50%窦房结变时性功能
3、不全,定义： 病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。诊断标准: 运动时最快心率预测值(220-年龄)的80% 运动时最大心率120次/分(轻),110(中),100(重) 24小时Hotel 报告最高心率100,变时性功能不全,变时性功能不全的四种表现,Lau, CP., Rate Adaptive Cardiac Pacing, 1993,窦房结变时性功能不全,正常变化,不正常变化,窦房结功能障碍患者永久起搏器适应证,常见起搏器适应证,1、窦房结功能障碍,2、房室传导阻滞/束支传导阻滞,3、其它： 颈动脉窦晕厥/血管迷走性晕厥
4、肥厚梗阻型心肌病 扩张性心脏病, 长QT 综合征等 ,2、房室传导阻滞和束支阻滞,I 房室传导阻滞II 房室传导阻滞I型 （文氏现象）II型（莫氏II型） III 房室传导阻滞双束支和三束支阻滞,房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,房室传导阻滞患者永久起搏器适应证,双束支和三束支阻滞(慢性) 患者永久起搏器适应证,常见起搏器适应证,窦房结功能障碍房室传导阻滞/束支传导阻滞其它： 颈动脉窦晕厥/血管迷走性晕厥肥厚梗阻型心肌病扩张性心脏病, 长QT 综合征等,神经介导性晕厥,因神经反射性引起的严重、
5、短暂的低血压和心动过缓，进而导致的晕厥称为神经介导性晕厥（综合征）。(Neurolly mediated syncope syndrome NMSS）,神经介导性晕厥包括 颈动脉窦综合征（carotid sinus syndromes, CSS） 血管迷走性晕厥（vasovagal syncope, VVS ） 体位性低血压 反射性晕厥（排尿性晕厥等） 介入治疗介导性迷走性晕厥（常发生在术中及术后鞘管拔出时）,颈动脉窦综合征（carotid sinus syndromes, CSS） 是颈动脉窦反射过敏引起的晕厥。常因局部炎症、外伤、肿物、衣领压迫、颈部肌肉加压、其它机械压迫、刺激颈动脉窦等，
6、引起晕厥。,颈动脉窦过敏综合征,颈动脉窦按摩,血管迷走性晕厥（ vasovagal syncope，VVS） 1、发病率高 2、年轻人多见1050岁 3、常无器质性心脏病 4、有明显诱因 5、有先兆症状 6、辅助诊断： 直立倾斜试验,CSS 和 VVS,I类适应症反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停搏3秒所致的晕厥（证据水平：C）,CSS 和 VVS,IIa类适应症无明确的颈动脉窦刺激事件，但存在高敏感的颈动脉窦心脏抑制反应引起的心脏停搏3秒（证据水平：C）IIb类适应症： 有明显症状的神经心源性晕厥，伴有自发的或直立倾斜试验时出现明显的心动过缓（证据水平：B）,CSS 和 VVS,II
7、I类适应症1. 颈动脉窦刺激引起高敏性心脏抑制反应，但无症状或症状不特异（证据水平：C）。2. 通过避免一些特殊体位或活动可以有效预防的血管迷走性晕厥（证据水平：C）。,肥厚型心肌病患者的起搏建议,I类 1. 合并窦房结功能不全或房室阻滞的肥厚型心肌病患者应接受永久起搏治疗（见2.1.1窦房结功能不全和2.1.2获得性房室阻滞）（证据水平：C）。IIb类 药物治疗无效的症状性肥厚型心肌病患者，若静息或激发状态下存在显著的左心室流出道梗阻，应考虑永久起搏（证据水平：A）。至于I类适应证，若存在SCD的危险因素，应考虑植入DDD-ICD（见“ICD治疗建议”一节）。III类 1、无症状的或者药物治
8、疗有效的肥厚型心肌病患者不需永久起搏治疗（证据水平：C）。 2、无左心室流出道梗阻证据的症状性肥厚型心肌病患者不建议永久起搏治疗（证据水平：C）。,如何记住适应证？,I类植入起搏器比其它疗法更有效。III类植入起搏器不能解决病人的问题。II类植入起搏器可能解决病人的问题，而 且其它方法无效或不可取。,课程主要内容,起搏适应证的临床应用,常见起搏适应证,起搏适应证 的分类,1、哪些一定要装？I类,症状+传导系统病变该病变与症状关联药物和其它治疗无效或不可取非短暂性，不可逆，甚至是进展性证据确凿不必拘泥于心率多慢和停搏时间多长起搏治疗疗效确切，利大于弊,1、哪些一定要装？I类,2.无症状，有传导系
9、统病变该病变比较严重，比如AVB或儿童出现：停搏3秒，心率40次/分药物和其它治疗无效或不可取非短暂性，不可逆，甚至是进展性证据确凿起搏治疗疗效确切，利大于弊3.大规模临床实验证实有效,2、哪些一定不要装？III类,有症状，但无传导系统病变症状+传导系统病变该病变与症状无关联短暂性，可逆可用其它更安全有效的方法,3、哪些不一定要装？II类,无症状，仅有传导系统病变该传导系统病变非短暂性，不可逆，甚至是进展性药物和其它治疗无效或不可取心脏停搏3秒，心率40次/分起搏治疗可能有利症状+传导系统病变该传导系统病变与症状关联不确切起搏治疗可能有利,装什么？,起搏器适应证总结,起搏器适应证是由权威机构根
10、据科学实验结果等判断制定起搏器适应证分为三类起搏器适应证在不断更新扩展病窦和传导阻滞是最常见的适应证适应证强调症状和传导系统病变的关联性,WORKSHOP,请各抒己见,Case 1,患者男，75岁 既往冠心病、陈旧心肌梗死病史 窦性心动过缓20年，最慢4050bpm，未经诊治 心电图示：三度房室阻滞，同时伴头晕、乏力等症状,病情简介,动态心电图,图1 患者入院时心电图 三度房室阻滞，交界区逸搏心律38bpm，窦性心律54bpm,典型图例1,获得性房室阻滞类适应证,1.任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞并发有症状的心动 过缓（包括心力衰竭）或有继发于房室传导阻滞的室性 心律失常,适应证依据,冠心病
11、 陈旧性下壁心梗 心功能级心律失常 三度房室阻滞,治疗建议,植入永久性双腔起搏器 起搏方式DDD,临床诊断,点 评,三度房室阻滞伴乏力、头晕、晕厥等症状的患者应植入起搏器，而房室阻滞引起的心衰症状者也属于类适应证，临床资料已表明，植入起搏器治疗将使这类患者受益。 本例患者度房室阻滞的心室率38bpm，同时伴有症状属于植入起搏器的类适应证。多方面考虑本例符合房室阻滞患者起搏器植入类适应证,Case 2,患者男，56岁 既往持续性房颤病史。 为控制心室率而服用倍他乐克12.5mg Bid， 入院前2天突发晕厥2次 入院心电图：房颤伴快速心室率，1500ms 的长RR间期反 复出现 动态心电图：房颤
12、伴快速心室率，伴3.3s的长RR间期，室性 逸搏及室性早搏,病情简介,入院时心电图,图2 患者入院时心电图 A图 房颤伴快速心室率150bpm；B图1500ms长RR反复出现；C图 房颤过程中出现长RR，可见心脏临时起搏.,典型图例2,入院时心电图,图3 患者入院时心电图 A图 房颤伴快速心室率145bpm；B图 房颤伴长RR间期3.3s；C图 长RR间期2.5s；D图 室性逸搏，心室停搏2.6s.,典型图例3,窦房结功能不良类适应证,1.症状性窦性心动过缓,2.窦房结变时功能不良引起的症状性窦性心动过缓,适应证依据,3.由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心 动过缓并产生症状,心
13、律失常 病窦综合征 慢快综合征 阵发房颤（伴快速心室率、伴长RR间期） 晕厥,植入永久性双腔心脏起搏器 起搏方式DDD,临床诊断,治疗建议,本例患者存在房颤伴快速心室率，需服用倍他乐克控制心室率。应用常规剂量后心室率仍较快，却加重了原有的心动过缓，并继发了3s的长RR间期伴晕厥。植入起搏器后，当发生心动过缓时，起搏器可按下限频率起搏，防止患者出现心动过缓的相关症状，因而可以增加药物剂量直致心室率控制在理想范围内。本例符合窦房结功能不良患者起搏器植入类适应证,点 评,1. 起搏治疗有助于慢快综合征时出现的药物治疗矛盾 慢快综合症可见于30的病窦综合征患者，老年人更常见。这些患者常常需服用药物治疗
14、快速心律失常或原有的器质性心脏病，而这些药物有时能加重患者的窦房结功能不良而使治疗出现矛盾，此时应积极植入起搏器，提高主导节律，治疗心动过缓，同时也为药物治疗的及时性和有效性提供安全保证,点 评,点 评,2. 充分评估药物对窦房结功能不良的影响 加重窦房结功能不良的药物主要包括：洋地黄、阻滞剂、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）、胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等，上述药物可以使无症状的窦缓更加缓慢而变为有症状。 轻度恶化窦房结功能的药物包括：利多卡因、苯妥英钠、美西律等。 临床必需服用上述药物而窦房结功能恶化不可避免时，应在起搏器的支持下再给予药物治疗,3. 目前临床医生对这一适应证的认识 目前，一些
15、临床医生对这一适应症尚缺乏足够的认识，而符合这一适应症的患者并非少见。临床医生应提高对这一适应症的认识。 还应注意，服用药物致症状性窦性心动过缓发生于下列2种情况： 必需应用某些类型的药物可能造成或加重窦缓时 必需增加药物剂量可能造成或加重窦缓时,点 评,Case 3,患者男，78岁 近1年反复发生不明原因晕厥10余次，已排除其它原因所致 晕厥时无晕厥先兆，多数发生于转头时，可能与颈动脉窦敏 感性增高有关 颈动脉窦按压试验，结果出现4.5s的心室停搏，同时患者发 生晕厥,病情简介,颈动脉窦按压试验时心电图,图1 颈动脉窦按压试验时心电图 轻压颈动脉窦即出现三度房室阻滞致心室停搏 4.5s,典型
16、图例1,适应证依据,颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥类适应证,反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停博3秒所致的晕厥,心脏抑制型颈动脉窦过敏综合征晕厥,治疗建议,植入永久性双腔起搏器 起搏方式DDD,临床诊断,点 评,本例特点：老年男性78岁；反复晕厥多发生在转头时，无晕厥先兆；排除其他常见原因所致晕厥；颈动脉窦按压试验出现心室停搏3s，同时伴有晕厥。本例属于心脏抑制型患者，符合颈动脉窦过敏综合征患者起搏器植入适应证,点 评,颈动脉窦综合征是指与颈部受压相关的突发性头晕、乏力、以至晕厥等临床综合征。是一种较常见并且最具有特征性表现的神经介导性晕厥综合征，由于颈动脉窦对外界刺激敏感性异常增
17、高，当受到外界刺激时迷走神经张力明显增加致心率减慢、血压下降等。成人中发生率约10左右，动脉粥样硬化的老年男性患者中特别常见，发生率可达30,点 评,分四种类型：心脏抑制型，占颈动脉窦综合征患者的6080左右，由于心脏收缩功能不全造成脑缺血致晕厥；血压减压型，刺激颈动脉窦时血压下降50mmHg；混合型，刺激颈动脉窦时，心率减慢50以上，收缩压降低40mmHg以上；原发性脑型，刺激颈动脉窦时，患者无明显心率和血压变化，但出现晕厥或晕厥先兆，可能为脑血管收缩引起脑缺血所致,点 评,诊断时，必须能够证实颈动脉窦高敏与发作的晕厥或近似晕厥确实相关。而部分学者坚持在颈动脉窦按压试验的同时能够重复患者的症
18、状才能确诊颈动脉窦高敏是晕厥或先兆晕厥的原因，如本例在颈动脉窦按压试验时出现心脏停搏及晕厥,Case 4,患者男，66岁 既往冠心病、冠脉搭桥术后 心电图示：一度伴二度型房室阻滞,病情简介,患者入院时心电图,图1 患者入院时心电图 窦性心律71bpm,一度房室阻滞，PR间期320ms,二度型房室阻滞,典型图例1,获得性房室阻滞a类适应证,1.成人无症状的持续三度房室阻滞，逸博心率40bpm，不 伴有心脏增大,适应证依据,2.电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性II度AVB,3.I度或II度AVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现,4.无症状的II度II型AVB，且为窄QRS波者.但
19、当伴宽QRS波时， 则适应征升级为I类,冠心病 冠脉三支病变 冠脉搭桥术后心律失常 一度房室阻滞伴 二度型房室阻滞2型糖尿病,治疗建议,植入永久性双腔起搏器 起搏方式DDD 药物治疗冠心病、糖尿病,临床诊断,点评,本例患者临床特点：动态心电图发现二度型房室阻滞伴窄QRS波群；无心动过缓的相关症状； 伴有心动过缓症状的二度房室阻滞属于类适应证，无症状的二度型房室阻滞又分为伴窄QRS波群和伴宽QRS波群2种情况：伴窄QRS波群者，阻滞部位在房室结的可能性大，如本例患者，这种情况符合房室阻滞患者起搏器植入a类适应证,点 评,而伴宽QRS波群的二度型房室阻滞的部位可能为希浦系阻滞，即使患者无症状，也属
20、于植入起搏器的类适应证。,Case 5,患者女，72岁 4年前出现发作性心悸、头晕 入院前1小时活动中突发晕厥1次 心电图：窦性心律 二度2:1房室阻滞 动态心电图：二度型窦房阻滞、二度2:1房室阻滞,病情简介,入院时心电图,图1 患者入院时心电图 A图. 窦性心律不齐56-75bpm；B图. 窦性心律不齐 二度2:1房室阻滞.,典型图例1,入院时动态心电图报告,典型图例,入院时动态心电图,图3 患者入院时心电图 A图、B图.二度型窦房阻滞致窦性停搏，伴二度房室阻滞造成3.04s和2.83s的长RR间期，清醒状态下患者出现心悸、头晕.,A,B,窦性P波,窦性P波,典型图例3,窦房结功能不良类适
21、应证,1.有症状的心动过缓的窦房结功能障碍,2.有症状的变时性功能不全,适应证依据,3.由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心 动过缓并引起症状,心律失常 病窦综合征 双结病变 二度型窦房阻滞 二度2:1房室阻滞 窦房结变时功能不良,治疗建议,植入具有频率应答功能的永久性双腔起搏器 起搏方式DDDR,临床诊断,点 评,本例患者临床存在3个特点：安静状态下有心悸、头晕；活动中有晕厥发生；最高心率（92bpm）低于100bpm 患者体表心电图可见2:1房室阻滞，而动态心电图记录到3s的心室长间歇，通过测量可知长PP间期2倍窦性PP间期，而且P波后QRS波群脱落，可以诊断为二度型窦房阻滞
22、、二度房室阻滞。另外，患者动态心电图记录（包括中等活动状态下）全天心率低于100bpm，提示窦房结变时功能不良,点 评,因此，心电图资料可以证实患者存在窦房结、房室结双结病变，是病窦综合征中比较严重的类型，有学者统计其发生率占病窦综合征患者的16.6，伴高度房室阻滞者占5%10，晕厥发生的几率较高 本例患者安静时的症状有可能因房室阻滞引起，而活动时的晕厥可能因窦房阻滞伴房室阻滞引起，有植入起搏器的肯定指证,Case 6,患者女，65岁 发现心动过缓30年，最快心率110bpm，最慢心率45bpm， 偶有心悸,病情简介,入院时动态心电图报告,典型图例,入院时动态心电图,图1 患者入院时动态心电图
23、 窦性心律50bpm.,典型图例1,入院时动态心电图,图2 患者入院时动态心电图 反复发生短阵房颤伴心悸.,典型图例2,入院时动态心电图,图3 患者入院时动态心电图 房颤伴2.4s的长RR间期,患者自觉心悸.,典型图例3,入院时动态心电图,图4 患者入院时动态心电图 房颤自行终止时伴2.8s的长RR间期,患者自觉心悸、头晕.,典型图例4,入院时动态心电图,图5 患者入院时动态心电图 房颤终止伴3.0s长RR间期,发生在患者睡眠中无症状.,典型图例5,窦房结功能不良类适应证,1.有症状的心动过缓的窦房结功能障碍,适应证依据,心律失常 病窦综合征 慢快综合征 阵发房性心律失常 房速、房扑、房颤伴长RR间期,植入永久性心脏双腔起搏器 起搏方式DDD,临床诊断,治疗建议,点 评,本例患者的临床特点包括：先发生窦房结功能不良，后发生阵发性房扑、房颤，快速性心律失常继发于缓慢性心律失常，可以诊断为病窦综合征，慢快综合征；患者发生房扑、房颤时并不伴有快速心室率，但终止时可伴有3s的长RR间期，也符合“快慢综合征”的特点。符合窦房结功能不良患者起搏器植入类适应证,
