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1、慢快综合征 VS 快慢综合征治疗策略选择,沈法荣浙江医院心内科2011.09.17 瑞金会,内容提要,慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征治疗策略,内容提要,慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征治疗策略,慢快综合征 VS 快慢综合征,早在上个世纪六、七十年代Ferrer MI 和Kaplan BM 等在描述病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)时,就命名了两个亚型,一种是慢快综合征(bradycardia-tachycardia syndrome),另一种为快慢综合征(tachycardia-bradycardia syndrome)；而国内的教科书
2、和心电图学在病态窦房结的章节中只描述了慢快综合征这一亚型；国内1998年郭继鸿教授首次临床报道。,1。Ferrer MI.The sick sinus syndrome in atrial disease.JAMA.1968;206:645646.2。郭继鸿.预激综合征伴发的快慢综合征 J.临床心电学杂志,1998,7(1):123.,慢快综合征：定义,慢快综合征：病窦综合征的一种类型。临床上又称为“缓速综合征（slow-fast syndrome）”，主要表现为在窦性心动过缓的基础上出现各种房性快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤。,Circulation 1973；47
3、：635-641,慢快综合征：心电表现,为连续记录的BTS 心电图,开始为显著的窦性心动过缓(第2 个QRS 波)及交界性逸搏(第3 个QRS 波),之后为快心室率房颤。,慢快综合征：临床表现,临床表现除心动过缓引起重要脏器供血不足外；也与快速心律失常(阵发性房颤)有关；晕厥的发生常在快速性心律失常之后,多发生于有心脏器质性疾病老年人；症状个体差异大，其取决于心动过缓的程度、房颤时的心室率、房颤持续时间、基础心功能及患者的耐受性等。,慢快综合征：预后,根据缓慢心律及快速房性心律失常的严重程度，病情的进展不同；BTS常逐渐进展为持续性房颤；持续性房颤最后常进展为慢室率房颤。,快慢综合征：定义,快
4、慢综合征：具体表现为在快速性心律失常（主要是房颤）突然终止后在恢复窦性心律出现之前有一段长间歇，即窦性停搏，患者可以出现头昏、胸闷、黑朦甚至晕厥症状。可定义为原发性房性快速性心律失常（Primary Atrial Tachyarrhythmias）和继发性窦房结功能障碍（Secondary Sick Sinus Dysfunction）。,Am J Cardiol 1973;31:497-508,慢快综合征存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性；快慢综合征在无房颤发作时表现为正常窦性心律，房颤、房扑或房速
5、发生在正常窦性心律基础上，即快速性心律失常为主动性。,慢快综合征 VS 快慢综合征:定义区别,快慢综合征：病因及临床表现,快慢综合征患者常无器质性心脏病,又无病窦的表现,冠脉常为正常；平时EKG常表现为正常,均无窦性停搏和窦房阻滞证据；在快速性心动过速终止时,常出现严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常；可引起急性脑缺血发作,临床出现晕厥、阿斯综合征、甚至猝死 1,2；多发生于年轻人。,1。郭继鸿,许原,张海澄,等.中国实用内科杂志,2004,24(5):278330.2。杨延宗.临床心电学杂志,2003,12(4):217218.,快慢综合征：发生机制,心房肌局部释放乙酰胆碱
6、增多；快速心房率对窦房结细胞自律性的直接抑制；快速心室率导致窦房结动脉供血不足；心房有效不应期缩短、丧失频率适应性的电重构过程延伸到窦房结影响其传导性和自律性。,快慢综合征心电图特征,动态心电图显示：阵发性房颤发作终止后均出现持续时间超过3 秒的窦性停搏,有时伴交界性逸搏。,缺乏病窦的基本诊断，但有各种主动的房性快速性心律失常，主要是频发房早、短阵房扑和阵发性房颤。心律失常发生前常为正常窦性心律，而在各种快速心律失常发生终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制。即原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。,体表心电图与动态心电图特点如下:,无房颤发作时,有间歇性的窦性心动过缓,部分有明显窦
7、性心动过缓(低于50bpm),所有病例均无窦性停搏和窦房阻滞证据;存在稳定的窦性心律期间,窦房结变时功能正常,即运动后的心率可增快到90 100bpm 以上;平时心电图多见频发房性早搏,短阵房性心动过速和心房扑动;病程早期的房颤多为阵发性和短阵性,房颤发生于正常窦性心律(正常的P-P 间期)和在房颤终止造成的长间歇之后;窦性停搏均出现在房颤发作中止后,时间不等,与房颤持续时间无关;对抗心律失常药物敏感,低剂量即出现严重窦性心动过缓和使房颤发作后的窦性停搏加重。,杨延宗，临床心电学杂志2003年11 月第12 卷第4 期,快慢综合征：预后,为继发性，预后根据房颤发生的时间；若房颤持续时间不长且加
8、以纠正，窦房结功能可恢复正常；据报道：阵发房颤时间超过1年，SSS发生率为20；超过2年，发生率大于55；无心脏电生理检查，很难确定是否存在病窦。,慢快综合征 VS 快慢综合征,BTS是SSS的一个亚型,主要表现为症状性窦性心动过缓和窦性停搏,同时伴有各种房性快速性心律失常,一般定义为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常;TBS则缺乏SSS的基本诊断标准,平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停搏,但有各种主动性的房性快速性心律失常,心律失常终止后出现一过性的窦房结功能抑制,可以定义为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。前者明显比后者多见,临床上易混淆,但治疗和预后有明显差异
9、,正确识别二者的差异有着重要临床意义。,内容提要,慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征治疗策略,慢快综合征治疗策略,1、根据起搏器植入指南：起搏治疗；2、对快速的房性心律失常：抗心律失常药物治疗；3、如房性心律失常药物治疗无效：射频消融,BTS：心动过速(房颤)：处理,分为药物治疗和非药物治疗：1、药物治疗 包括房颤的复律及预防房颤的抗心律失常治疗。对于慢-快综合征患者房颤的复律需谨慎,或在预防性临时起搏下进行,否则在复律时出现过长的间歇而造成意外,应首先详细询问病史,必要的体检及辅助检查,服药期间密切观察和心电监测。预防房颤的抗心律失常药物治疗常引起或加重心动过缓,在慢-快综合征
10、患者不主张常规应用,如必须应用可减少剂量。,BTS：心动过速(房颤)：处理,分为药物治疗和非药物治疗：2、非药物治疗：起搏、导管消融,Recommendation for Pacing to Prevent Atrial Fibrillation,Class III1.Permanent pacing is not indicated for the prevention of atrial fibrillation in patients without any other indication for pacemaker implantation.(Level of Evidence:B)
11、(100),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities:Executive Summary,2008 ACC/AHA/HRS Guildline,Permanent pacing may be considered for prevention of symptomatic,drug-refractory,recurrent AF in patients with coexisting SND.,Permanent pacemaker implantation is i
12、ndicated for sinus node dysfunction(SND)with documented symptomatic bradycardia,including frequent sinus pauses that produce symptoms.,Permanent pacing is not indicated for the prevention of AF in patients without any other indication for pacemaker implantation.,BTS：心动过速(房颤)：处理,分为药物治疗和非药物治疗：2、非药物治疗：
13、导管消融应在起搏治疗的基础上进行！,慢快综合征治疗策略,由“慢”引发“快”，植入心脏起搏器进行节律控制是关键；通过设置合适的低限频率预防房颤发生；心房选择部位起搏可以更好地达到缩短心房激动时间和均匀心房激动的目的；心脏起搏器的监测功能可以帮助医生更好地了解患者的心律状况；心脏起搏器的房颤干预功能可以预防阵发性房颤的发生。,快慢综合征：治疗策略,由“快”引发“慢”，射频消融根治房颤是关键；导管消融术后需关注、评估心动过缓及窦房结功能；消融术后进行心电监测：评估房颤复发，特别是无症状性房颤的复发；心动过缓的情况。,房颤消颤术后次日：EKG：窦性心律,TBS,14秒,消融术前：TBS,快慢综合征：窦
14、房结功能评估,人体实验表明，10-15分钟快速心房起搏就可以引起窦房结的电重构（SACT,CSNRT明显延长），且这种电重构是可逆的。,Hadian D,Zipes DP,Olgin JE,et al.Short-term rapid atrial pacing produces electrical remodeling of sinus node function in humans.J Cardiovasc Electrophysiol.2002;13:584586,Reverse Remodeling of Sinus Node Function After Catheter Abla
15、tion of Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus Pauses,研究目的:评价20名阵发性房颤终止后,长时间窦性停搏(3秒)患者进行射频消融术后窦房结功能和临床效果。研究方法：在射频消融术后第一周，1、3和6个月，应用24小时监测系统和运动试验进行平均心率、最大心率等的记录。,Circulation 2003,108(10):1172,Circulation.2003;108:1172-1175.,Reverse Remodeling of Sinus Node Function After Catheter Ablati
16、on of Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus Pauses,N=20,结果:术后患者的窦房结功能显著改善,平均心率(P=0.001)、最大心率(P0.001),Reverse Remodeling of Sinus Node Function After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus Pauses,Circulation.2003;108:1172-1175.,N=20,研究结果:术后即刻和24个月后行间期
17、为600 ms和400 ms的S1S1刺激以测定校正的窦房结恢复时间(CSNRT),Reverse Remodeling of Sinus Node Function After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus Pauses,研究结果:平均随访26个月后,18例患者(85%)在未服用药物的情况下,也没有房颤复发,也无与窦性心动过缓或窦性停搏相关症状出现。2例患者房颤发作减少,1例患者须置入心脏起搏器；研究结论：阵发性房颤终止后的窦性停搏可能与窦房结功能抑制相关,房颤根治后,窦房结
18、功能可以恢复,提示窦房结电重构可以逆转。,Circulation 2003,108(10):1172,TBS：心动过缓：处理,导管消融后：如在随访期间仍有症状性心动过缓，需进行窦房结功能的评估，确有窦房结功能不全，须行起搏治疗！尤其是：持续房颤或慢性房颤消融后，更应关注窦房结功能！,CASE：1,女性，55岁。有持续房颤史1年余，房颤发作前后均无症状；多次心电检查提示：快室率房颤伴长RR间歇，临床诊断：TBS；於2009年12月成功行房颤导管消融术；术后心电监测示：显著窦缓、频发窦 性静止；患者症状明显；随访2月行起搏治疗，症状改善。,术后2月,慢快综合征 VS 快慢综合征：处理策略,慢快型：
19、起搏器药物、必要时射频；快慢型：导管射频消融 评价窦房结功能 起搏器？混合型：同慢快型,慢快综合征治疗：应侧重于解决病窦；快慢综合征治疗：应侧重于处理阵发性房性心律失常。,谢谢！,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平,3发展(1)原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。修路成为中国人 的强烈愿望。(2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收
20、归国有。4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,二、水运与航空 1水运(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,三、从驿传到邮政 1邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，
21、北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加。,邮传部,万国邮联大会,2电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。,台湾,出行,方式,多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡
22、到东北途中可能用到的四种交通工具。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,串点成面握全局,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,2特
23、点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,解
24、析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留
25、。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案C,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这
26、是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,2.右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A,典题例析,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出
27、现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案A,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,
