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1、1,神经康复学,主编：倪朝民副主编：许涛 张通 史长青,神经系统常见病症康复,植物状态康复,主要内容,概 述定义诊断与鉴别诊断标准康复评定康复治疗,概 述,定义,由于大脑半球严重损害，皮质功能丧失而脑干相对完好，处于皮质下生存的一种临床综合征主要特征对自身和外界环境的认知功能完全丧失能睁眼、有睡眠-觉醒周期丘脑下部与脑干功能基本保存可为暂时性，也可以持续存在（即持续性植物状态 persistent vegetative state，PVS）如果植物状态已属不可恢复，则称为永久性植物状态,流行病学,年发病率: 2.5 /10万 脑外伤引起PVS的患病率: 4100万 我国PVS患者: 约 710
2、 万人,病因病理,严重损害大脑半球的急性或慢性疾病最多是重度脑外伤，约占13以上脑血管病缺血-缺氧性脑病脑肿瘤、脑膜炎、脑炎、中毒、代谢性疾病、退行性变性疾病、脑发育畸形等大脑外观可以正常，但镜下可见严重破坏脑干大多正常，或见网状结构的破坏也有尸检表明双侧脑部最广泛的病变在丘脑,临床表现,思维活动丧失；不会说话，也不能理解他人语言；不能随意运动，不遵嘱动作，但对痛刺激可有逃避反应；存在睡眠-觉醒周期，表现为间歇性的觉醒；觉醒时能睁眼，眼球可无目的地移动；主动进食功能丧失，部分患者可有吞咽和咀嚼动作；大小便失禁,辅助检查,临床检验、放射检查、脑脊液检查EEGCT和MRI视觉诱发电位（VEP）和脑
3、干听觉诱发电位（BAEP），体感诱发电位（SEP）经颅多普勒（TCD）SPECT与PET检查,诊断与鉴别,诊断标准,认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠觉醒周期；不能理解或表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪运动；丘脑下部及脑干功能基本保存。,以上症状必须持续1个月以上方可诊断为PVS,鉴别诊断（1）,闭锁综合征（locked-in syndrome）患者的脑干受到部分损害（脑桥基底部病变），导致其运动功能几乎全部丧失表现为患者肢体不能活动，不能言语，易被误认为VS由于患者的大脑皮质和脑干被盖部的网状结构上行激活系统无损害，故其意识完全清楚，能
4、通过睁、闭眼或眨眼表示“是”或“不是”来进行交流,鉴别诊断（2）,昏迷（coma） 是一种持续的、深度的病理性意识障碍其特征是双眼闭合，不能被唤醒，更不能认知VS则是能觉醒但无认知,鉴别诊断 （3）,脑死亡（brain death） 鉴别依据在于脑干反射存在与否VS病人可自发睁眼，转动眼球，瞳孔对光反射和角膜反射存在，并且有咀嚼、吞咽、喷嚏等反射脑死亡时，这些脑干功能全部消失,康复评定,VS 评 分（1996）,3分完全植物状态 (CVS)47分不完全植物状态 (IVS)89分过渡性植物状态 (TVS)1011分脱离植物状态 (VS)12分意识基本恢复,基本痊愈(意识恢复)VS评分12分明显好
5、转VS评分提高46分或CVSTVS、或脱离VS好转VS评分提高13分或CVSIVS或IVSTVS无效VS评分无变化甚至下降,VS评分总分为18分,VS疗效评定标准（意识恢复标准）,VS 评 分（南京-2001）,诊断标准未发生变化 疗效评分少了执行命令及语言两项，增加了客观检查项目,VS疗效评估（南京-2001 ）,是否脱离植物状态 I 植物状态：完全不能执行指令或无语言(失语除外) 初步脱离植物状态：能执行简单指令或简单对答 脱离植物状态：能执行较复杂指令或能对答 疗效评分I：提高 02分，无效I：提高 3分，好转I：提高 8分，显效：012分，初步脱离植物状态：012分，脱离植物状态,康复
6、治疗,康复治疗目标,促进意识好转，尽可能争取意识恢复,促进功能恢复，改善生存质量,防治各种并发症，阻止病情恶化,基本康复治疗,康复护理措施床上良肢位摆放气垫床定期翻身与拍背,体位排痰引流口腔护理、气管切开护理与气道的管理鼻饲管或胃造瘘管的管理大小便护理 物理因子治疗脑部超声波、碘离子导入应用低频脉冲电流刺激四肢肌肉功能训练各关节被动活动必要时应用矫形器固定关节于功能位病情允许即安排站立斜床训练鼓励患者坐轮椅必要时行吞咽训练,营养支持治疗,对吞咽障碍明显或完全不能吞咽的VS患者管饲高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化流质饮食每日进食总量为30004000ml，每23小时管饲1次，也可以匀速缓
7、慢滴入胃管中注意在两餐之间补充水分对无吞咽障碍或轻度吞咽障碍的患者清淡、易消化、营养丰富的半流质或糊状食物少量多餐，避免过饥或过饱,VS患者的的能量消耗是正常人的140250,感觉刺激治疗,听觉刺激 视觉刺激 嗅觉刺激 味觉刺激 皮肤感觉刺激,神经刺激治疗,深部刺激法 丘脑电刺激脑干中脑电刺激小脑电刺激高颈髓后索电刺激 周围神经刺激法 低周波功能性电刺激（FES） 持续刺激双下肢或上肢如正中神经,药物治疗,促进脑细胞代谢、改善脑血液循环、活化与营养神经细胞等作用的药物 新型的神经营养药物：如神经节苷脂 催醒药物 多巴胺类药物 抗抑郁药 精神兴奋药 非特异性阿片受体拮抗剂纳洛酮,避免使用镇静剂、
8、抗惊厥药、抗痉挛药、抗胆碱能药、抗组胺药和某些抗高血压药等,高压氧治疗,能迅速提高氧浓度，增加脑组织的氧含量，改善或纠正脑组织缺氧所致的脑功能障碍，从而促进脑功能的恢复 VS患者常规使用压力1.752.00ATA，每日1次，每次90分钟，10次1个疗程 早期、长疗程,中国传统疗法,针灸 按摩 中药,手术治疗,确诊脑积水，特别是脑室呈进行性扩大者尽早行脑脊液分流术，如侧脑室-腹腔分流术等，减轻或避免由于交通性脑积水而加重脑损伤,家庭 / 社区康复,将护理、康复的基本方法及注意事项向患者家 属说明定期随访，了解病人康复的进展，指导康复治疗的方法家庭病房VS患者的康复是一个长期的过程 对此医务人员和患者家属都应做好充分的思想 准备,VS患者的康复是一个综合的、多元的系统工程！,主要内容,概 述定义诊断与鉴别诊断标准康复评定康复治疗,
