颈部疾病护理课件.ppt

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1、第十六章 颈部疾病病人的护理 重医附一院内分泌外科金鹏娟,一. 甲状腺解剖生理概要 位于甲状软骨下 方，气管的两侧。 分左、右两叶，中 间以峡部相连，呈 蝴蝶形。, 有两层被膜包裹：手术分 离甲状腺即在两层被膜之 间进行。 甲状腺背面,两层被膜之间， 附有4个甲状旁腺。 外层被膜将甲状腺固定于 气管和环状软骨上，故做 吞咽动作时甲状腺随之上 下移动。临床上常以此鉴 别颈部肿块是否与甲状腺 有关。,甲状腺血供 动脉： 甲状腺上A颈外A 甲状腺下A锁骨下A,静脉：上静脉 颈内静脉中静脉下静脉无名静脉,甲状腺神经：喉返神经：支配声带运动， 损伤后声音嘶哑。 （贴近甲状腺下A）。喉上神经： 内支（感觉

2、支）分布于 喉粘膜上，损伤后致饮 水呛咳。 外支（运动支）支配 环甲肌使声带紧张， 损伤后会致声音低钝。 （贴近甲状腺上A）,甲状腺的功能 有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。 甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（T3）和四 碘甲状腺原氨酸（T4)。 与甲状腺球蛋白结合贮存于甲状腺滤泡中。 释放入血与血清蛋白结合， 其中90%为T4， 10%为T3。 因T3与血清蛋白结合疏松，且活性强而迅 速，生理作用比T4高4-5倍。,甲状腺素的生理作用 （1）参与三大物质代谢： 促进糖类、蛋白质、脂肪分解代谢； （2）促进人体的生长发育及神经系统发育： 甲低患儿智力发育障碍（呆小症）；神志淡漠 （3）增加全身组织细

3、胞的氧消耗和产热： （4）影响体内水和电解质的代谢： 甲亢病人肠蠕动增强， 大便次数增加甚至腹泻。,二.甲状腺功能亢进病人的护理,学习目标1.了解甲亢的分类和处理原则2.熟悉甲亢的临床表现和辅助检查3.掌握甲亢病人术后并发症的预防和处理,甲状腺功能亢进（hyperthyroidism，简称甲亢）：是由于各种原因致甲状腺素分泌过多而出现全身代谢亢进为特征的内分泌疾病。 男:女=1:4,分类 原发性甲亢：最常见，约占85%-90%，多见于20-40岁女性，指在甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状。常伴有眼球突出，又称为“突眼性甲状腺肿”。 继发性甲亢：少见，年龄多在40岁以上，结节性甲状腺肿多年发生甲

4、亢。多发于单纯甲状腺肿流行地区，易发生心肌损害。 高功能腺瘤：少见，是腺体内出现单个或多个的自主性高 功能结节，结节周围组织委缩改变，放射性 碘扫描为“热结节”。,病因和病理 病因尚未完全明确 原发性甲亢：目前认为是一种自身免疫性疾病。 继发性甲亢和高功能腺瘤：认为是甲状腺结节 本身的自主性分泌紊乱有关 病理学改变：甲状腺腺体内血管增多、扩张， 淋巴细胞侵润。,临床表现 高代谢症候群甲状腺肿大眼征,1、高代谢症候群多系统受累 交感神经功能亢进：病人性情急噪，容易激动，失 眠，双手扑翼样颤动，多汗怕热。 基础代谢率增高：食欲亢进，却消瘦，体重下降，疲 乏。 心血管功能改变：心悸，脉压增大，100

5、次分， 心力衰竭。脉搏增快和脉压增大作为判断 病情程度和治疗效果的重要标志。 其他：肠蠕动亢进和腹泻，月经失调和阳痿。,2、甲状腺肿大,原发性甲亢：多呈弥漫性，两侧对称。继发性甲亢：多呈结节性，两侧不对称。 扪诊有震颤，听诊有杂音，尤其是在甲状腺上极较明显,3、突眼征 多见于原发性，多与甲亢 同时发生。典型者双眼球 突出，重者上下眼睑不能 闭合，盖不住角膜，易致 眼炎甚至失明。突眼的严 重程度与甲亢严重程度无关。,辅助检查 (一）基础代谢率测定（BMR） 公式：BMR（%）=（脉率+脉压) 111。 正常值：10， 轻度甲亢+2030 %， 中度甲亢+3060%， 重度甲亢+60%以上。 BM

6、R可反映甲亢严重程度。 测定前须停服用影响甲状腺功能的药物 （甲状腺素制剂，抗甲状腺素药物等）测 定时必须在清晨空腹静卧时进行。,（二）甲状腺摄碘率测定： 正常人24小时摄碘率为人体总量的30%-40%， 如2小时内摄碘量超过25%，或24小时内摄碘 量超过50%，且吸碘高峰提前出现，都表示有 甲亢，但不反映甲亢的严重程度。 检查前2个月禁用含碘的食物和药物。 （三） T3、T4测定：甲亢时T3上升早而快，可高于 正常值的4倍，对诊断甲亢有较高的敏感性。 诊断困难，可作促甲状腺激素释放激素（TRH) 兴奋试验，如果TSH不增高，可诊断甲亢。,手术原则 手术治疗甲亢已有100多年历史。长期治愈率

7、 达到90%-95%以上，手术死亡率目前已低于1%。 手术是治疗甲亢最有效的方法。 缺点有一定的并发症，有4%-5%病人术后复发。 甲状腺大部切除术范围：切除腺体80%-90%,同 时切除峡部，保护甲状旁腺及喉返神经。,甲状腺大部切除术范围：切除腺体 80%-90%，同时切除峡部，保护甲状旁腺及喉返神经。,手术适应症（1）继发性甲亢和高功能腺瘤。 （2）中度以上的原发性甲亢。（3）腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿。（4）抗甲状腺药物治疗和放射性碘治疗后复发者。（5）妊娠早、中期甲亢有上述指征者（甲亢可致流 产、早产，妊娠可加重甲亢） 手术禁忌症（1）青少年患者 （2）症状较轻者 （3）

8、老年病人和严重器质性疾病不能耐受手术者。,护理评估（一）术前： 健康史： 局部情况：肿块、突眼征 全身情况：高代谢综合征多系统受损 辅助检查： 心理和社会状况（二）术后：一般情况：手术、麻醉、术中情况 术后情况 心理情况 并发症的评估,护理诊断（一）营养失调 低于机体需要量：与甲亢BMR有关（二）潜在并发症 呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神 经损伤或手足抽搐（三）潜在并发症 甲状腺危象等（四）有受伤的危险 与眼睑不能闭合有关,护理措施,（一）营养失调-体重无明显下降 术前1.给予高热量、高蛋白质食物，纠正负氮平衡。2.保证足够水分2000-3000ml/日，忌用兴奋中枢神经饮料。3.勿进食

9、高纤维食物及易导泻食物。4.卧床休息，减少消耗。术后1.饮食指导,（二）并发症的预防和处理,术前1.完善术前检查（1）颈部透视（2）心电图（3）喉镜（4）BR（5）钙磷,并发症的预防和处理术后1.呼吸困难和窒息：最危急的并发症。多发生在术后48h内。 表现：进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，甚至窒息。 原因：（1）切口出血压迫气管：切口渗血，颈部肿 胀； （2） 喉头水肿； （3） 气管塌陷； （4） 粘痰堵塞； （5） 双侧喉返神经损伤。,并发症的预防和处理 1.呼吸困难和窒息：最危急的并发症 处理：（1）切口出血：注意体位和引流；禁忌过热食物； 气管切开包放床旁；立即床旁清除血肿；（2）喉头水肿

10、：给予吸氧、雾化及皮质激素治疗； （3）气管软化：可行气管悬吊术或气管切开术；（4）双侧喉返N损伤：立即气管切开并终身带管；（5）粘痰堵塞：稀释痰液，立即吸痰。,2.喉返神经损伤 表现：单侧损伤声音嘶哑 双侧损伤失音、呼 吸困难甚至窒息 原因：喉返N贴近甲状腺下A， 术中结扎此A时易被损 伤。 处理：（1）术中注意保护，损 伤及时处理； （2）暂时性损伤理疗3-6 个月可恢复，一侧 损伤可经健侧代偿； 双侧损伤需气管切开.。,3.喉上神经损伤 表现：内支（感觉支） 损伤致咽部感觉迟钝， 表现为误咽呛咳 外支（运动支） 损伤致环甲肌瘫痪， 声带松弛， 表现为音调降低 原因：多为术中损伤，因其 与

11、甲状腺上动脉伴行 处理：多不需处理，可于数日 后恢复。发生呛咳者协 助病人采取坐位进食固 体食物。,4.手足抽搐 多于术后1-2日出现。 处理：（1）监测血钙动态变化（2）限制肉类、乳品和蛋类含磷高的食品。 （3）补钙：症状轻者口服钙剂，重者静脉注 射10%的葡萄糖酸钙10-20ml （4）近年行甲状旁腺移植。 （5）重在预防。,5.甲状腺危象甲状腺危象是甲亢的严重并发症，多发生于术后12-36h。原因：术前药物准备不充分、甲亢症状未控制好； 手术创伤使甲状腺素过量释放诱发危象。预防：关键是充分的术前准备，甲亢症状控制好方可 手术。（1）避免诱因：如应激状态、严重躯体疾病、重症创伤、 口服甲状

12、腺素制剂、严重精神创伤及术中过度挤压。,（2）甲亢病人药物准备： 是降低基础代谢，减轻甲状腺肿大、充血， 避免甲亢危象发生的重要环节。 方法有三种： (1)单服碘剂，2-3周可控制症状后手术。 (2)先用硫脲类药物控制症状后，再单用碘剂1-2周。 硫脲类药物虽可控制症状但使甲状腺肿大充血； 碘剂能减轻腺体充血，使其缩小变硬，利于手术。 碘剂可抑制甲状腺素释放，避免术后甲亢危象发 生。但碘剂却不能抑制其合成，一旦停用，贮存 的大量甲状腺素释放，甲亢复发甚至加重，因此 仅作术前准备用。 (3)碘剂+心得安：1次/6h，20-60mg/次，4-7天后可 控制症状。术前1-2h内须给药一次，忌用阿托品

13、。,碘剂：复方碘化钾溶液（Lugols液） 服用方法：3次/日，3滴/次开始，逐日每 次增加1滴至16滴止，维持此剂量至手术。 注意：为保护牙齿和剂量准确，应将碘剂 用吸管或滴在饼干面包上服用。 甲亢症状控制的指标： 情绪稳定 睡眠好转 体重增加 脉率90次/分，脉压正常 基础代谢率+20%以下,（3）甲亢危象表现：T39 ，P120次/分，大汗、烦 躁、谵妄甚至昏迷，伴呕吐、水泻。 处理不及时可危及生命。,（4）急救护理： （1）碘剂：立即口服复方碘化钾溶液，紧急 时用10%碘化钠静滴，以降低血中甲状腺 素水平。 （2）氢化可的松：拮抗应激反应。 （3）肾上腺素阻滞剂：降低组织对肾上腺素反应

14、。 （4）镇静剂 （5）降温：维持体温37左右。 （6）静脉输注大量葡萄糖溶液，维持水电解质平衡 （7）给氧 （8）心力衰竭者用洋地黄制剂,（四）有受伤的危险突眼者无眼部感染,1.眼睑不能闭合者，保护角膜和结膜，避免外伤及感染， 给予戴眼罩和眼膏涂擦，避免强光、风沙及灰尘的刺激。2.睡眠时抬高头部，减轻眼部肿胀。3.尊重关心病人，给予心理安慰。,健康教育 （一）自我护理指导 1、指导病人自我控制情绪，保持心情愉快。 2、讲解术后并发症的表现和预防方法。 3、休息饮食 （二）用药指导： （三）复诊指导：定期复诊，以了解甲状腺功能。出 现心悸、手足发麻、抽蓄等及时就诊。,三. 甲状腺良性疾病病人的

15、护理,学习目标：1.了解甲状腺腺瘤的临床表现,一.甲状腺腺瘤,最常见的甲状腺良性肿瘤 多见于40岁以下女性。 病理上可分为滤泡状腺瘤（多见） 乳头状囊性腺瘤,症状体征,常无意发现包块，多为 单发结节，呈圆形或椭 圆形，质地中等，表面 光滑，无压痛，随吞咽 上下活动，生长缓慢。乳头状囊性腺瘤可因囊 壁血管破裂而发生囊内 出血，肿瘤体积迅速增 大，局部有胀痛感。,辅助检查,（1）放射性碘131扫描：多为温结节，囊内出血 时可为凉结节或冷结节（2）B超：,处理原则,最有效的方法是手术早期切除，其有20%可诱发甲亢，10%可能恶变。切除范围：患侧甲状腺大部分切除，腺瘤小的可行单纯性腺瘤切除，标本需送检

16、。,传统切口,内镜切口,术后一月,四. 甲状腺癌病人的护理,最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，女性男性。儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例高达50%-70%。,学习目标1.熟悉甲状腺癌的病理分类和处理原则2.掌握甲状腺癌的临床表现3.掌握甲状腺术后并发症的临床表现和护理,病理类型,临床表现,初期：多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的肿块。晚期：压迫症状 压迫喉返神经：声音嘶哑 压迫食管：吞咽困难 压迫气管：呼吸困难 压迫交感神经：Horner综合征：患侧眼球内陷、上睑下垂、瞳孔缩小、同侧面部无汗等。 颈丛浅支N受侵：可出现耳、枕、肩等疼痛 髓样癌可产生活性物质

17、，导致腹泻、心悸、面色潮红和血钙降低。,临床表现,最常转移：颈部淋巴结。远处转移是扁骨和肺,辅助检查,(一）放射性131I或99mTc扫描：甲状腺癌为冷结节。 （二）针吸细胞学检查：正确率可高达80%。 （三）影像学检查： 1、B超：可测定甲状腺结节大小，位置、数目。 结节为实质性并不规则，恶性可能性大。 2、X线检查：了解有无气管受压、移位等。甲 状腺部位出现细小的絮状钙化影，可能为癌 胸部摄片、骨扫描可了解有无肺、骨转移。 （四）血清降钙素测定：血清降钙素升高有助于髓 样癌的诊断。对判断疗效和术后随访均重要。,处理原则（手术为主）手术治疗：患侧腺叶连同峡部全切除，对侧腺叶大 部分切除。也有

18、行甲状腺全切，并根据 病情和病理类型决定是否清扫颈淋巴结 或放射治疗。内分泌治疗：次全或全切者术后终身服用甲状腺素 制剂。放射性核素治疗：未分化癌常用外放射治疗。（手术和碘治疗效果差）,护理评估,术前评估：一般资料,健康史，既往史，家族史 局部情况：肿块 全身情况：压迫症状，转移症状，髓样癌症状 辅助检查： 心理和社会状况术后评估：一般情况：手术、麻醉、术中情况 并发症的评估,护理问题,焦虑或恐惧:与担心手术及预后有关潜在并发症：呼吸困难和窒息，喉上神经损伤、喉返神 经损伤、手足抽畜等清理呼吸道无效:与切口疼痛及分泌物多有关,护理措施,（一）焦虑-有效的缓解焦虑术前1.建立良好的护患关系，讲解

19、疾病相关知识及治疗方案，消除其恐惧和顾虑心理。2.保持环境安静舒适，减少探视，保证睡眠。3.必要时用镇静剂 。术后1.保持头颈部于舒适体位。（颈部活动）2.必要时用镇痛药。3.心理安慰。,(三)并发症的预防和处理,护理同甲亢病人的护理,(三)并发症的预防和处理,护理同甲亢病人的护理,（三）清理呼吸道无效-保持呼吸道通畅,术前1.教会深呼吸及有效咳嗽。术后1.保持引流通畅2.鼓励深呼吸及有效咳嗽，雾化吸入3.必要时用止痛药,健康教育,.心理调适：.功能锻炼：固定颈部减少震动，拆线后应练习颈部活动，但禁忌颈部后伸(一月内）。术后一月可作颈部全关节活动。颈清扫者，保持患肢高于健侧，防肩下垂。,.治疗

20、：甲状腺全切者终身服用甲状腺素制剂： 按时服药 不随意停药 不随意改变剂量 出现甲低、甲亢症状应调整剂量 随年龄根据医嘱1次/年调整剂量4.随访,第四节 颈部常见肿块,分类：肿瘤、炎症、结核、先天性畸形,临床表现和诊断,颈部肿块若生长缓慢、活动、病程长，良性可能性大。若病程短，肿块生长快，出现全身消耗症状应考虑恶性。急性炎症有红、肿、热、痛表现。伴有发热等感染表现。先天性畸形见于10岁以下的儿童，病程长，多年无变化。动脉瘤有扩张、搏动和振颤。囊肿有张力、光滑，加压不能缩小。来自甲状腺的肿块可随吞咽移动。来自舌骨的肿块可随伸舌移动。,常见肿块的特点,1.颈淋巴结核（tuberculous cer

21、vicallymphadenitis） 儿童和青年多见，颈部有多个不等大、扁平、甚至呈串珠状的肿大淋巴结，可发生干酪样坏死、液化，形成冷脓肿。脓肿破溃可形成经久不愈的窦道或慢性溃疡。部分病人可有低热、盗汗、消瘦等全身症状。淋巴结穿刺和病理切片有助于鉴别。冷脓肿可潜行穿刺抽脓，再注入抗结核药。窦道和溃疡可切除，再行抗痨治疗。2.慢性淋巴结炎 常继发头颈部炎症，原发炎症控制后可自行消退，长期肿大者应穿刺或切片检查，排除结核和肿瘤。3.转移性肿瘤 颈部常见于鼻咽癌和甲状腺癌；锁骨上多见于胸腹部,4.恶性淋巴瘤 多见于男性青壮年，颈淋巴结先散在、活动，继之融合成团，伴腋窝、腹股沟等全身淋巴结肿大，肝睥

22、肿大，发热，发展迅速。活检、病检可确诊。5.甲状腺舌管囊肿 胎儿发育时，甲状腺舌管下行到颈部，下端发育成甲状腺，上端为舌根部的盲孔。其后，甲状腺舌管闭塞退化，若退化闭塞不全，则可在舌骨附近形成先天性囊 肿，临床上多见于15岁以下青少年，颈前舌骨下有圆形囊性块，可随伸舌上下移动。手术治疗。6.腮腺混合瘤 最常见，青壮年多发，位于耳垂下方，活动，生长缓慢，可恶变，应早期手术。,本课小结,一、甲状腺癌病理分类：1.乳头状腺癌：年轻、发病率高、恶性程度低 2.滤泡状腺癌：中年、恶性程度中等 3.未分化癌：老年、发病率低、恶性程度高 4.髓样癌 ：恶性程度中等，有家族史临床表现： 早期：单个、质硬肿块

23、晚期：压迫症状健康教育：功能锻炼 颈部活动、防止肩下垂 替代治疗：服用甲状腺素片,二、甲状腺功能亢进,概念：甲状腺素分泌过多而出现全身代谢亢进为特征性 的内分泌疾病。分类：原发性甲亢（最多见、有突眼） 继发性甲亢（继发于甲瘤、地方性甲状腺肿） 高功能腺瘤（少见） 临床特点： 高代谢症候群：BMR，N系统、心血管、 胃肠道、内分泌等系统受累。 甲状腺肿大 眼征：与疾病严重程度无关。,辅助检查：基础代谢率测定（BMR）公式：BMR（%）=（脉率+脉压) 111。正常值：10， 轻度甲亢+2030 %， 中度甲亢+3060%， 重度甲亢+60%,并发症,1.呼吸困难和窒息 原因5大原因 处理针对原因

24、进行处理。2.喉上神经损伤 原因与甲状腺上动脉邻近。 表现内支：呛咳、误咽。 外支：声音低钝。3.喉返神经损伤 原因与甲状腺下动脉邻近。 表现单侧：声音嘶哑。 双侧：呼吸困难或窒息。4.手足抽搐 原因甲状旁腺损伤。 表现口周四肢麻木、抽搐。5.甲亢危象 原因甲亢症状未控制、术前药物准 备不充分，应激状态。 表现,病例分析,王某 女 43岁，5年前出现多食、易饥、消瘦等症状，诊断为甲状腺功能亢进，经内科药物治疗3年余，病情反复，同位素治疗1年余，仍有明显的甲亢表现，甲状腺肿大度，合并心律不齐，突眼症，基础代谢率在+60%，在门诊医生指导下服用他巴唑10mg Tid，症状控制后入院，服用复方碘液 2周后，行甲状腺大部切除术。1.患者属于何种类型、何种程度的甲亢？2.为什么用他巴唑治疗后要用碘剂治疗？3.手术后可能发生哪些并发症？其中最危急的是？最严重的是？ 预防甲亢危象的重要环节是？,谢谢！,谢谢！,4.手足抽搐 术后1-2日出现。原因：手术时甲状旁腺被误切、 挫伤或血供障碍所引起 低血钙，致N肌肉兴奋性表现：轻者仅有面部、唇或手足 针刺麻木感；重者出现面 肌、手足疼痛性的持续性 痉挛，次数多，时间长， 甚至出现喉肌痉挛死亡。,