糖尿病的诊治课件.ppt

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1、第八篇 代谢疾病和营养疾病,第二章,糖尿病（Diabetes Mellitus),概 述,由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常急性并发症慢性并发症,1。糖尿病爆发流行普查：1979：1% 1989：2.5% 1996：3.2% IGT：4.8% 北京:4% 香港:8% 2010:14% 2.糖尿病性质:终身疾病3.高度致残性:,新诊断病人已有并发症 视网膜病变:16.6% 微量白蛋白尿21% 慢病发病率: 下肢神经病变38% 白内障44% 严重并发症0.2-7% (心梗,脑血管意外,肾衰

2、,失明,截肢)4.糖尿病可防可治5.对糖尿病的诸多误解和虚假宣传,糖尿病分类,糖尿病病因学分类（1997年，ADA建议） 一、1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足） 1.免疫介导（急发型、缓发型） 2.特发性(无自身免疫依据) 二、 型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）,三 其他特殊类型糖尿病 1. 细胞功能遗传性缺陷 （1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY) （2）线粒体基因突变糖尿病 2. 胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常） 3. 胰腺外分泌疾病 4. 内分泌疾病 5. 药物或化学品所致糖尿病 6. 感染 7. 不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体 8. 其他 可能与糖尿病相关的

3、遗传性综合征,四、妊娠（期）糖尿病（GDM） 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。 妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类： （1）糖尿病 （2）空腹血糖过高 （3）糖耐量（IGT）减低 （4）正常血糖者,5.自身免疫 胰岛细胞自身抗体(ICA) 胰岛素自身抗体(IAA) 谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),临床表现,一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病 三、慢性并发症,多饮多食多尿消瘦乏力、皮肤瘙痒、视物模糊,一、代谢紊乱症候群,1型 症状明显 首发症状可为DKA2型 隐匿 缓慢 除三多一少外，视力下降、皮肤瘙痒均可为首发症状 围手术期

4、或健康检查时发现高血糖,1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2.感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,二、急性并发症或伴发症,（一） 大血管病变（二） 微血管病变 1糖尿病肾病 2糖尿病性视网膜病变 3糖尿病心肌病（三） 神经病变（四） 眼的其他病变（五） 糖尿病足,三、慢性并发症,实验室检查,一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗

5、性昏迷：血渗透压,一、尿糖测定,二、血葡萄糖（血糖）测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标,三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT) OGTT 75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖 儿童1.75g/kg,总量不超过75g,四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆 白蛋白测定 GHbA1c 3%6% GHbA1 8%10% 果糖胺 1.72.8mmol/L,五、血浆胰岛素和C肽测定 胰岛素 空腹 520mu/L 3060 分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平 C肽 空腹0.4nmol/L 高峰达基础

6、的56倍,诊断标准,1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl) (需另一天再次证实),2. OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类 正常 7.7mmol/l 糖耐量减低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl)（急性疾病或应急情况时不宜行OGTT；试验过程中，受试者不喝茶及咖啡、不吸烟、不做剧烈运动；试验前3天内摄入足量碳水化合物；试验前3-7天停用可

7、能影响的药物。）,3. 糖尿病的诊断标准 症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl) 症状不典型者，需另一天再次证实,静脉血浆血糖浓度 mmol/L (mg/dl)糖尿病 空腹 7.0（126） 和/或 服糖后2小时 11.1（200）糖耐量减低（IGT） 空腹（如有检测） 7.0(126) 服糖后2小时 7.8(140)11.1(200)空腹血糖过高(IFG) 空腹 6.1(110)7.0(126) 服糖后2小时（如有检测） 7.8(140),糖尿病及其他类型高血糖的诊

8、断标准,妊娠糖尿病（GDM）,在妊娠期间发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠糖尿病。诊断标准：FPG5.1mmol/L,1hPG 10.0mmol/L和（或）2hPG8.5mmol/L,鉴别诊断,（一）其他原因所致的尿糖阳性（二）继发性糖尿病（三）1型与2型糖尿病的鉴别,（一） 其他原因所致的尿糖阳性 1.肾性糖尿 2.肠道吸收过快 甲亢、胃空肠吻合术后 3.假阳性,（二）继发性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 内分泌疾病 4 应激和急性疾病时 5 药物,1型 2型 起病年龄及峰值 40岁，6065岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”症

9、群 典型 不典型，或无症状 急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小 慢性并发症 心血管 较少 70%,主要死因 肾病 30%45%，主要死因 5%10% 脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,（三）1型与2型糖尿病的鉴别,治 疗,治疗近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱以 消除糖尿病症状和防止出现急性严重代谢紊乱；近期目标是通过良好的代谢控制达到预防及（或）延缓糖尿病慢性并发症的发生、发展，维持良好健康和学习、劳动能力、保障儿童生长发育、提高生活质量、降低病死率、延长寿命。 治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗 治疗个

10、体化 治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗,中国2型糖尿病的控制目标,血糖（mmol/L） 空 腹 3.9-7.2 非空腹 10.0HbA1c（%） 1.0 女 性 1.3TG（mmol/L） 1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病 2.6 合并冠心病 2.07体重指数（BMI，kg/m2） 24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 2.5(22mg/g) 女 性 3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率 20g/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周） 150,Targets for diabetes control Good Acceptable

11、 PoorBlood glucose (mmol/l) Fasting 4.4 - 6.1 7.0 7.0 Postprandial 4.4 8.0 10 10HbA1c (%) 7.5Total cholesterol (mmol/l) 1.1 1.1-0.9 2.2Blood pressure (mmHg) 130/80 140/90 140/90,一、糖尿病教育 对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员 内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测,二、饮食治疗 1型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻

12、体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量,饮食治疗的目标 纠正代谢紊乱 达到良好的代谢控制 减少CVD的危险因素 提供最佳的营养以改善患者健康状况 减缓细胞功能障碍的进展饮食治疗的原则 确定合理总能量摄入，合理、均衡地分配各种营养物质，恢复并维持理想体重（肥胖者减体重、消瘦者增体重）,（一） 制订总热量 理想体重(kg)=身高(cm)-105 休息时 2530kcal/(kgd) 轻体力劳动 3035 kcal/(kgd) 中度体力劳动 3540kcal/(kgd) 重体力劳动 40kcal/(kgd)以上,（二）蛋白质 不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质 成人 0.

13、81.2g/(kgd) 儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者 1.52g/(kgd) 伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kgd) 血BUN升高者 0.6g/(kgd),（三）碳水化合物（CHO） 占总热量的50/60，约250-300克/日 食物中CHO分类双糖 精制糖（90%） -多糖 谷类 （80%） 根茎类（20） -单糖 水果类（10） 对血糖的意义：事物总量CHO总量CHO来源 血糖指数（%）=某食物餐后2h血糖曲线下面积 相等量葡萄糖2h血糖曲线下面积 血糖指数低的食物：豆科类，奶制品类，水果类 血糖指数高的事物：根茎类，谷类（梗米95，面粉90荞麦面80）,（四）脂肪

14、约占总热量的30%，0.61.0g/(kgd) 饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪三者的比例为1：1：1,（五）其他 纤维素、微量元素、食盐 7g/日、维生素、叶酸,维生素B族：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜 可改善神经症状，糖异生过程中消耗增加。维生素C：新鲜素菜、水果, 可预防和改善微血管病变 钙：牛奶、豆制品、海产品 钠：摄入量 3000mg/d（7.5g盐) 伴高血压者2400mg/d 铬: 酵母、菌菇类、牛肉、肝类,参与葡萄糖耐量因子 的组成 锌：粗粮、豆制品、海产品、肝类、菌菇类、红色瘦肉 协助葡萄糖在细胞膜的转运，与胰岛素活性有关膳食纤维 水溶性：燕麦、大麦、水果、果胶 延缓

15、CHO吸收，改善糖代谢，降低血浆胆固醇水平。 不溶性：豆皮、谷类麸皮 预防便秘，摄入过多使无机盐和维生素吸收减少,酒精 血糖控制良好者（空腹血糖 140mg/dl）每周1-2次适量饮用 服磺尿类降糖药者慎饮：易致心慌、气短、面颊发红 空腹饮酒，抑制肝脏释放葡萄糖，易发生低血糖 每天饮酒者；过量酒精脂肪甘油三脂水平升高，应列入饮食计划，替代脂肪。 1g酒精含7kal 400g啤酒=174kal =50g大米 =19g脂肪甜味剂 热量型：果糖，蜂蜜，糖浆，山梨醇，果汁 高密度：阿斯巴甜（甜肽）（六）合理分配,三、体育锻炼 1型 在接受胰岛素治疗时，常波动于胰岛素不足和胰岛素过多之间 胰岛素不足时，

16、肝葡萄糖输出增加，血糖升高，游离脂肪酸和酮体生成增加 胰岛素过多时，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至发生低血糖 2型 尤其是肥胖的2型糖尿病患者，运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱,糖尿病运动适应证：（1）2型DM血糖在14mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情稳定，餐后进行，时间不宜过长，餐前胰岛素腹壁皮下注射,减少血小板凝聚因子,降低血栓形成的机会 减少患心血管疾病的危险 改善心肺功能,促进全身代谢 增加肌肉的力量和灵活性 使身材均匀,自我感觉健康有活力 运动前检查 血糖水平 心电图和运动试验 眼底检查 足底检查 关节检查 肾

17、脏尿常规运动类型有氧运动:行走、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球等无氧运动：举重或一百米跑，气急肌肉酸痛,运动前准备：鞋、袜、急救卡、饼干、运动的频率、强度和持续时间 规律的运动周至少有三次，最少15-30分钟。 强度：中强度简易计算法：运动时脉率=170-年龄(岁数) 运动时药物及食物的调整 服磺脲类药物每30分钟额外进食一些碳水化合物。 如下午进行长时间的活动午夜或零晨2点易发生低血糖。 如未增加碳水化合物，血糖仍有上升，意味着须适当增加胰岛素 的用量。注意事项(1) 如长时间，剧烈运动应在运动前、中、后监测血糖 如运动前血糖低应先加餐 餐后1-3小时后开始运动,注意事项(2) 血糖高于

18、14mmol/L，不要运动 运动后检查：皮肤、足、关节 避免高强度运动 高血压不举重、屏气 周围血管病变走休息走 视网膜病变：不举重、不潜水、头不低于腰、血压24kpa 周围神经病变：避免过度伸展、不负重 运动的方式、强度、时间、频率均应个体化，循序渐进,不宜进行体育锻炼者： （1）1型DM病情未稳定 （2）合并糖尿病肾病者 （3）伴眼底病变者 （4）严重高血压或缺血性心脏病 （5）糖尿病足 （6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等,四、自我监测 尿糖 方便、无创，但不准确 血糖 三餐前后、睡前、0AM、3AM HbA1c 23月 每年12次全面复查，包括 血脂水平、心、肾、神经、眼底情况,五、口服降

19、糖药物 (一) 促胰岛素分泌剂 1、磺脲类 2、非磺脲类 (二) 双胍类 (三) -糖苷酶抑制剂 (四) 噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂） （五）GLP-1（类胰升糖素肽-1）类似物及DPP-4（二肽基肽酶4 ）抑制剂,（一）促胰岛素分泌剂 1. 磺脲类 作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是ATP 敏感型钾通道（KATP)。促进胰岛素释放,剂量范围 日服药 生物半 作用时间(h) （mg/d) 次数 衰期(h) 开始 最强 持续甲苯磺丁脲 5003000 23 48 0.5 46 612格列本脲 2.515 12 1016 0.5 26 1624格列吡嗪 530 12 36 1 1.52 1224格

20、列齐特 80240 12 12 5 1224格列喹酮 30180 12 1020格列美脲 16 1 9 1020,磺脲类药的种类、剂量和作用时间,适应证： （1）2型DM经饮食治疗和体育锻炼不能控制，如已用胰岛素，日用量在2030U以下 （2）肥胖的2型DM，用双胍类控制不佳或不能耐受者 （3）2型DM胰岛素不敏感，日用量30U,可加用磺脲类药物,磺脲类不适用于： （1）1型DM （2）2型合并严重感染、DKA、NHDC、大手术或妊娠 （3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时 （4）2型有酮症倾向者,原发性失效 首次应用1月未见明显效果，发生率5%20% 肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2

21、型糖尿病 患者；未被认识的1型糖尿病患者继发性失效 治疗13年后失效者,最大剂量3月后 FBG10mmol/L,HbA1c9.9% 每年发生率5%10% 处理 寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法） 加用双胍类、-糖苷酶抑制剂、改用或加用 胰岛素,副作用 低血糖 消化道 恶心、呕吐、黄疸、ALT升高 血液系统 溶贫、再障、WBC减少 过敏 药物相互作用 水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加降糖效应 DHCT、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应,2 .非磺脲类 也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖 种类: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈,(二) 双胍类 作用机制：促

22、进葡萄糖的摄取和利用 抑制肝糖异生及糖原分解 改善胰岛素敏感性 种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用),适应证： 肥胖或超重的2型糖尿病 可与磺脲类合用于2型 1型 胰岛素+双胍类 禁忌证： DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用,副作用： 胃肠道反应 乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）,(三) -葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：抑制 -葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 种类：阿卡波糖 伏格列波糖,适应证： 2型DM，单用或与其他降糖药合用 1型DM, 与胰岛素合用,禁忌证：（1）过敏（2）胃肠功能障碍者（3）肾功能不全（4）肝硬化（5）孕

23、妇、哺乳期妇女（6）18岁以下儿童（7）合并感染、创伤、DKA等,副作用： 胃肠道反应 加重磺脲类或胰岛素的低血糖,(四) 噻唑烷二酮类作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR), PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表达，抑制TNF-、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂,种类：罗格列酮（文迪雅） 吡格列酮（艾丁）适应证: 单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病, 尤其胰岛素抵抗明显者不宜用于： 1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、 心力衰竭、肝功能不良副作用： 水肿、肝功能不良

24、,（五）GLP-1（类胰升糖素肽-1）类似物及DPP-4（二肽基肽酶4 ）抑制剂利拉鲁肽（诺和力）维格列汀、西格列汀,六、胰岛素治疗,（一）适应证 1. 1型糖尿病 2. 急性并发症 3. 严重慢性并发症 4. 合并重症疾病 5. 围手术期 6. 妊娠和分娩 7. 2型经饮食和口服药物控制不佳 8. 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,作用类别 制剂 皮下注射作用时间（h） 开始 高峰 持续速效 普通胰岛素 （RI) 0.5 24 68中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH) 13 612 1826长效 精蛋白锌胰岛素 (PZI) 38 1424 2836,（二）各种胰岛素制剂的特点,胰岛素类似物

25、 速效类似物 1.赖脯胰岛素 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2.Aspart将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸 15min起效，3070min达高峰，维持25h 特慢类似物 B链增加个精氨酸,A链21位 天冬氨酸置换为甘氨酸 1.52h起效，维持24h，无峰值,（三）使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量 监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖,全胰切除 4050U多数病人 1824U/天初始剂量 1型 0.50.8U/(kgd),不超过1.0 2型 0.2U/(kgd) 中长效 0.2U/(kgd), 加至

26、0.40.5占全天30%50%,1型糖尿病 胰岛素强化治疗 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH （2）胰岛素泵（CSII）,2型糖尿病 睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+ NPH,空腹高血糖的原因：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象（3）Somogyi现象,(四）胰岛素的抗药性和副作用 胰岛素的抗药性是指在无DKA,也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U 应改用单组分人胰岛素速效制剂 如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射,胰岛素副作用1.低血糖2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.脂肪萎缩或增生,七、糖尿病合并妊娠的治疗 妊娠对糖尿病,糖尿病对

27、孕妇和胎儿有复杂的影响 胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后敏感性恢复 孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发DKA 胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征,GDM控制目标,餐前PG3.3-5.3mmol/L,餐后1hPG7.8mmol/L,2hPG6.7mmol/L,HbALc在6%以下，避免低血糖。,饮食监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况使用胰岛素，忌用口服降糖药孕28周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量36周前早产婴死亡率较高38周后宫内死亡率增高注意预防和处理新生儿低血糖,八、慢性并发症的治疗糖尿病肾病 ACEI ARB糖尿病视网膜病变 荧光造影 激光治疗糖尿病神经病变糖尿病足,谢谢,