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1、老年人健康管理服务规范,金沙县疾控中心 2012.4,一 、服务对象,辖区内岁以上常住居民,老年保健重点人群,高龄老年人独居老年人丧偶老年人近期出院的老年人老年精神障碍者,老年界定,老年人多以年龄作为界定，世界卫生组织建议亚太地区和发展中国家用60岁作为老年的标准。我国人口学上将老年人不同年龄阶段分为：4559岁为老年前期中老年人、60-79岁为老年期老年人、80岁以上为高龄期高龄老人、90岁以上为长寿期长寿老人、100岁以上为百岁老人。,老龄化概念,什么是人口老龄化？根据联合国划分人口老龄化程度的标准，其基本的内涵是：总人口数中60岁以上的人口所占的比例超过10%，或者说，65岁以上的人口所
2、占的比例超过7%，总人口年龄中位数超过30岁，014岁的少儿人口占总人口的比例低于30%，老年人口与少儿人口的比值在30%以上。,中国人口老龄化的特点,中国人口老龄化速度快 “未富先老”、老年人口群体庞大 国内不同地区之间人口老龄化状态的不均衡,中国人口老龄化的特征,我国老年人口绝对值居世界之首人口老龄化进快区域分布不均衡农村人口老龄化问题日显突出老龄人口明显呈现高龄化趋势女性老年人比例高文化程度低老年人婚姻状况稳定，丧偶率高 人口老龄化与经济发展不平衡,中国人口老龄化带来的影响,社会负担加重社会保障费用增加现有产业结构需要调整传统养老模式受到影响保健服务需求增加 老龄工作力度急需加大,人口老
3、龄化问题的解决策略,用科学态度对待人口老龄化加速经济发展，增加社会承受能力建立和完善适合我国国情的养老保障体系完善相关的政策和法律体系努力实现健康老龄化目标,健康老龄化,1992年联合国第47届大会通过的“2001年全球解决老龄问题的奋斗目标”提出健康老龄化的概念，就是强调长寿和健康并重，生存的质和量统一，并将此做为全社会的奋斗目标。长寿是人们的愿望，然而只是“长寿”是不够的。假如一个老人，完全失去了生活自理能力，身心俱残地生活，不仅自己承受痛苦，给家庭和社会还会带来沉重的负担。因此，我们不仅要争取长寿，而且要争取“健康长寿”，既伴随健康的长寿不仅延长了生物学的年龄寿命，而且延长精神和身体的生
4、理功能寿命，即提高长寿者生命的质量。这就是健康老龄化。,中国老年人健康十项标准,中华医学会老年医学委员会根据中国国情，提出了中国老年人健康十项标准：1、躯干无明显畸形，驼背等不良体形，骨关节活动基本正常。2、神经系统无偏瘫、老年性痴呆及其他神经系统疾病，神经系统检查基本正常。3、心脏基本正常，无高血压、冠心病心绞痛、冠状动脉供血不足、陈旧性心肌梗死及其他器质性心脏病。4、无慢性肺部疾病，无明显肺功能不全。5、无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤及影响生理功能的严重 器质性疾病。6、有一定的视听功能。7、无精神障碍，性格健全，情绪稳定。8、能恰当的对待家庭和社会人际关系。9、能适应环境，具有一定
5、的社会交往能力。10、具有一定的学习、记忆能力。,二、服务内容,（一）每年进行一次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等,（二）生活方式和健康状况评估,包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。,（三）体格检查,包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。,老年人活动能力,活动对老年人健康有益，但是活动不当，会对身体造成危害，有时危及生命。 老年人活动的种类、活动量 老年人的活动种类：可分为四种，即日常生活活动、家务活动、职业活动、娱乐活动。其中日常生活活动和家务活
6、动是最基本的活动，不仅可增进老年人身体各系统的良好功能，同时还可提高老年人的自信心和自我认同感；职业活动是属于发展自我潜能的有益活动；娱乐活动则可促进老年人的身心健康。,老年人的活动量： 可消耗355kJ能量的活动有： 1、体操2030min、沐浴2030min、扫除20min、投球10min、洗衣服50min、爬楼梯510min 2、跳绳1015min、跑步1015min、读书6h、写作4050min、游泳5min,根据老年人生理特点，适合老年人运动的项目应是动作缓慢柔和，能使全身得到活动，活动量易于调节又简便易学，以低、中等强度的有氧运动为主。具体项目包括步行、慢跑、游泳、太极拳等。大量科
7、学研究表明，只要采取有规律，且适合自己的运动方式，无论从何时开始运动都对身体有益。因此，老年人只要科学锻炼，就能达到健身祛病、益寿延年的目的。,老年人活动应遵循的原则,选择适宜循序渐进持之以恒运动时间运动场所和气候自我监护运动注意事项体力劳动不能完全取代运动锻炼注意防止跌倒,关于运动量最简便的监测方法是：以运动后心率作为衡量标准，即运动后最适宜心率（次/分）=170年龄。身体健壮者可用180作为被减数，即运动后最高心率（次/分）=180年龄。计算运动时心率应采用测10s心率乘以6的方法，不能直接测量1min的方法。,判断运动量是否适宜，需在客观监测的同时，应结合自我感觉综合判断。如运动后要达到
8、最适宜心率，运动结束后在35min之内恢复运动前的心率，同时运动时全身有热感或微微出汗，运动后自觉精神充沛，睡眠好，食欲佳，表明运动量适宜；运动时身体不发热或无出汗，脉搏次数不增或增加不多，心率在运动结束后3min内恢复到运动前心率，则表明运动量还小；虽然运动后达到了最适宜心率，运动结束后需10min以上才能恢复运动前心率，而且运动后感到疲劳、头晕、心悸、气促、睡眠不良、则说明运动量过大；注意运动时出现严重的胸闷、气喘、心绞痛或心率减慢、心率失常等应立即停止运动，并及时检查。,运动注意事项,运动的服饰要适宜运动前和运动后的活动异常情况应及时就诊下列情况应暂停运动锻炼：患有急性疾病，平时有心绞痛
9、或呼吸困难，精神受刺激，情绪激动或悲伤之时。,（四）辅助检查,每年检查1次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。,认知特点,认知能力是指认识事物和反映客观物体的各种心理功能。老年人感知能力退化，这与他们感觉器官老化，功能降低有关。视力、听力、味觉等的不同程度的下降，使他们对外界事物的反应迟钝、模糊，交流发生障碍，容易使他们情绪沮丧，产生孤独、抑郁和自卑的心理。,情感特点,是指人对外界事物所表现出的态度和反应。分为积极与消极。积极的态度表现为愉快、自主和自尊的感觉；消极的态度表现为恐惧、紧张、抑郁、缺
10、乏安全感等。老年人经常容易因为躯体疾病的原因，或随年纪的增加，身体各项功能的减退，经常感觉到力不从心，而产生消极情绪，情绪容易波动，容易表现出悲观和焦虑。,（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预,对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。告知居民进行下一次健康检查的时间,（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防以及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。,骨质疏松症,是一种以骨量减少，骨组织的微细结构破坏，导致骨骼的强度降低和骨折危险性增加为特征的一种全身代谢性疾病。老年性骨质疏松症
11、多见于60岁以上的老年人，女性的发病率为男性的2倍以上。目前我国骨质疏松症病人约有8400万。病因尚不十分明确，一般认为发病与遗传、激素、营养、生活方式和环境等因素有关。,危险因素年龄、性别、遗传：女性绝经期后多见，男性65岁后发病多见。遗传因素决定个人的峰值骨量和骨骼大小，峰值骨量越高，骨骼越重，到老年发生骨质疏松的危险性就越小。体形瘦小的人，峰值骨量也低于正常人，发生骨质疏松的危险性就明显高于其他体形的人。不同人种发病率也不同，白种人高于黄种人，黑人最少。家族中患本病较多者，本人患病的危险性增高。内分泌影响：老年人由于性功能下降，抑制骨吸收和促进骨形成的性激素水平明显降低，尤其是绝经后的女
12、性。,营养：老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，进食少，多有营养缺乏，使蛋白质、钙、磷、维生素及微量元素摄入不足。活动：老年人户外运动减少，缺少阳光照射，尤其是长期卧床的老年人，骨骼缺乏负重及肌活动等的刺激，使成骨细胞缺乏足够机械应力刺激，活性降低，而破骨细胞的活性增高，导致骨质脱钙，造成废用性骨质疏松。生活方式：过度饮酒、大量吸烟、饮咖啡和浓茶等，均使尿钙增加，骨吸收增加。药物因素：长期使用类固醇类激素、甲状腺素、肝素、等，均可影响钙的吸收，尿钙排泄增加，促进骨量丢失。,骨质疏松的治疗目前尚无特殊方法，发病之后很难使骨组织微细结构完全修复。因此，治疗的最好方法是加强预防。预防的三要素是：鼓励运
13、动：运动是增加骨密度、降低骨丢失的重要措施，尤其是户外活动和日光浴。老年人要坚持每周34次的锻炼，每次不少于3060min。合理营养：指导老年人多食含钙高的食物，每日至少需要钙800mg。含钙高的食物有奶制品、海产品、深绿色蔬菜、核桃、花生、大豆制品等。由于中国人肠道缺乏乳酸酶者较多，喝牛奶后可有产气、腹胀、腹泻等不适。这类老年人可饮用酸奶。此外要鼓励老年人多吃鱼类，因其含有丰富的钙和维生素D，有利于钙的吸收。同时注意食物搭配，如豆腐不予菠菜同时烹饪，避免钙与草酸结合形成不溶的草酸钙。,指导钙剂的服用：选用可咀嚼的钙制剂，以促进吸收。常用的钙剂，可分为无极钙和有机钙两类。无机钙（氯化钙、碳酸钙
14、）含钙高，作用快，但对胃肠道刺激大。有机钙（葡萄糖酸钙、乳酸钙、活性钙等）含量低、吸收较好，刺激性较小。一天的钙量最好分次服用，且饭后1h或睡前服用较好。血清钙过高可导致泌尿系统损害，对患结石、肉芽肿或高血钙者应限制使用。钙剂与维生素D同时服用，可促进钙的吸收。,跌倒,是指平地行走时摔倒在地或从稍高处摔倒在地的现象，是老年人最常见的问题之一。老年人跌倒多数发生在室内，主要是浴室、卧室和厨房内；少数发生在室外，主要是街沿和台阶处。老年人跌倒后轻者可并发软组织损伤、骨折、关节脱臼等，重者可出现肢体瘫痪、意识障碍，甚至丧失生命。,危险因素内因 生理因素：随年龄的增长，老年人视觉、本体感觉和前庭感觉功
15、能减退，中枢神经系统和周围神经系统的控制能力下降，下肢肌力量减弱，而易发生跌倒。 病理因素： 心脑血管疾病：如椎基底动脉供血不足、体位性低血压、高血压、心脏病、脑血管缺血性疾病、颈动脉窦过敏等。 神经系统疾病：如痴呆症、帕金森症、癫痫、周围神经病变等。 骨、关节疾病：如颈椎病、骨质疏松症，类风湿性关节炎、运动器官损伤或畸形等。 感官系统疾病：如白内障、青光眼、视网膜动脉阻塞、急性迷路炎、梅尼埃病等。 其他：如身体虚弱、贫血、甲状腺疾病、糖尿病等,药物因素：研究发现，50%的老年人跌倒与用药不当有关。由于对药物敏感性和耐受性的改变，老年人服用镇静催眠剂、麻醉药、镇痛药、抗焦虑药、抗抑郁药、降压药
16、、血管扩张药、抗心律失常药、利尿剂和降糖药时。其神志、精神、视觉、血压、步态和平衡功能易受到影响，二发生跌倒。在所有药物中，以抗抑郁药引起跌倒的危险性最大。此外，饮酒过量也是老年人跌倒常见诱因。心理因素：老年人的认知能力和精神状态与跌倒的发生有关。老年人由于某些原因如患病或用药出现认知障碍，或存在不服老、不愿麻烦他人而勉强为之、焦虑、抑郁等心理时。跌倒的危险性明显增加。,外在因素 环境因素 地面因素：地面过滑、潮湿、不平、地毯松脱、不平整， 过道有障碍物等。 家具及设施：室内光线过暗或过强，楼梯缺乏扶手，台阶高度不合适、边界不清晰、座椅过高或过低，睡床高度不合适或床垫过于松软，坐便器过低，无扶
17、手，家具不稳、摆放不当。 穿着情况：鞋的尺寸、大小不合适，鞋底不防滑，裤腿或睡裙 下摆过长。 其他：如拐杖等辅助用具不合适 与老年人活动状态有关的因素：大多数老年人跌倒发生于行走或变换体位时，少数发生在从事体力劳动或较大危险性活动（如爬梯子、骑车时）,预防改善居住环境： 布局：房间布局简洁，家具稳定、摆放适当，卫生间靠近卧室，紧急用的电话号码、电话机或远距离警报器方便、易取。 地面 ：平坦、无水、不滑、避免打蜡，卫生间洗手盆、浴缸、坐厕周围及厨房水池附近铺设防滑砖、防滑胶布或防滑垫。 通道：走廊宽阔，无障碍物。 楼梯：设置扶手，台阶平整无破损、高度合适（不超过15cm），上下台阶分明。 照明：
18、开关方便，老人易触及，室内光线充足且分布均匀、不闪烁，尤其是浴室、卧室和楼梯处。 卫生间：安设高度适宜、有扶手的坐便器。 睡床：床单元高度和床垫的松软度适宜。,指导日常生活 穿着 行动与活动 使用坐便器的方法：双腿站稳，双手把住扶手，然后缓慢下蹲身体。 跌倒后起身的正确方法：先从仰卧位转为俯卧位，再匍匐向前爬行，慢慢移到坚实可支撑的平面并向上引伸。 夜间安全防范,运动锻炼：规律的运动锻炼（特别是平衡训练）可减少10%的跌倒发生率。运动锻炼形式可根据老年人的年龄、活动能力和个人兴趣选取，如散步、慢跑、太极拳、平衡操、运动操等。重视相关疾病的防治：积极防治可诱发跌倒的疾病，如控制高血压、心律失常和
19、癫痫发作，以减少和防止跌倒的发生。合理用药：避免给老年人使用易引起跌倒危险的药物。若必须使用，尽量减少用药的种类和剂量，缩短疗程，并在用药前做好宣教，如告诉服用镇静催眠药的老年人未完全清醒时不要下床。,意外伤害,衰老导致感、知觉下降，动作反应时间延长，认知能力减退等。这些变化，增加了老年人发生意外伤害（如跌伤、冻伤、烫伤、坠床等）的危险性。,危险因素神经精神疾病：帕金森病、脑卒中、痴呆等感觉功能减退：视力、听力及嗅觉等的减退。运动系统疾病：骨质疏松症、骨关节炎等。药物作用：镇静催眠药、降压药、抗抑郁药等的使用。其他：机体的衰老性改变、老年人周围环境条件等,预防 防跌倒 防进食意外 防坠床 防烫
20、伤 注意交通安全 防止交叉感染,自救,熟知急救电话外出时随身携带急救卡（写明姓名、家属或朋友的联系电话、血型、定点医院、病历号、主要疾病等）患有心绞痛的老年人应随身携带急救药盒患有心肺疾病的老年人家中要常备氧气装置,健康指导,世界卫生组织对人类健康的新标准提出：机体健康“五快”，精神健康“三良”。五快：食得快：反映食欲好，口腔牙齿健康，咀嚼、吞咽功能都良好，上消化道功能健全。便得快：大便通畅，没有便秘。睡得快：心理状态平稳，神经系统稳定，无焦虑抑郁情绪，无睡眠障碍。说得快：大脑思维敏捷，语言表达能力健全。走得快：骨骼肌肉健康，中枢神经系统无障碍。,三良：良好的个性良好的处世能力良好的人际关系,
21、三、服务流程,.,四、服务要求,（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导,五、考核指标,（一）老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。（二）健康
22、体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。,老年人生活自理能力评估表,该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总评分,谢谢,
