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1、危重患者营养支持（二）,广西中医学院附属瑞康医院重症医学科2011,肠外营养支持,定义：肠外营养是指营养要素由胃肠道以外途径供给机体，人在不进食状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿也可以生长发育，称胃肠外营养，也称人工胃肠。,肠外营养支持（PN）,PN分为完全肠外营养和部分补充肠外营养；PN能使患者保持正氮平衡，维持良好的营养状态，对提高危重患者耐受力及抢救成功率，改善疗效，促进康复有明显的作用。,静脉营养的发展,1952年法国的外科医生Robert Aubaniac首先报告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题;1959年美国哈
2、佛医学院，布里根医院外科的Francis Moore首先提出了热量与氮的合适输入比值为628J（150Kcal);1961年瑞典的Karolinska医学院附属医院内科的Arvid wretlind首先制造及安全地应用静脉脂肪乳剂于临床;,静脉营养的发展,生理状况下，糖、脂肪酸、氨基酸等营养物质是同时吸收的，目前常用的脂肪乳剂、氨基酸液、水解蛋白液、高渗葡萄糖等,但由于渗透性与酸碱度的关系,不能耐受,也无法达到需要的量与质；采用分别输注的方法,不能使营养素同时进入体内起合成作用； 19671968年，根据Moore 提出热卡/ 氮比例为150 1 的理论,将所有营养素混在一起(称“全合一”)
3、由腔静脉置管输入,推动了临床营养支持的发展。,静脉营养的发展,60s 脂肪乳发明、经上腔静脉插管进行肠外 营养的方法建立；70s 肠外营养狂热期（当患者需要营养支持 时,首选静脉营养曾经成为金标准）80s 肠外营养困惑期-并发症（当患者需要 营养支持时,首选周围静脉营养）90s 肠外营养进入合理使用,肠外营养支持适应证,不能耐受肠内营养和EN选择禁忌的重症患者应选择完全肠外营养支持（TPN），主要指合并胃肠道功能障碍，或有尚未处理的腹部问题；胃肠道可以使用，但仅能承担部分营养物质补充，可添加部分肠外营养支持（PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于肠功能支持。,肠外营养支持禁忌症,早期复苏阶
4、段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。,肠外营养液的成分,大营养素：碳水化合物、脂肪、氨基酸。微营养素：维生素、微量元素。,肠外营养配方的基本要求,美国肠内肠外营养学会建议，由临床医师、营养师、护师和药师组成一个临床营养小组，评估危重病人的营养状况及相应的临床营养支持工作，以确保每位患者得到最适宜的全方位服务。,肠外营养配方的基本要求,一个合适的PN配方应能满足营养不良病人需求，又要考虑补充水、电解质、矿物质以及多种营养素对病人带来的风险；配比适当,有利于各种成分在体内的生物利用；成人每天约需水2L,相
5、当于30ml/kg,婴幼儿需水更多,每公斤体重需水量约为成人的25倍,但患有心、肺功能衰竭或肾病的病人则应酌情减少；总能量的供给应视病人基本病情、有无应激、额外丢失和年龄等因素而定；,总能量由糖(葡萄糖) 、脂肪(乳)和蛋白质(氨基酸)构成，前两者构成非蛋白质能量；糖、脂肪和氨基酸分别占总能量的50% 60%、30%40%和15% 20%；电解质和矿物质需要量根据生理需要量和丢失量计算和调整；维生素(水溶性和脂溶性)以及微量元素的需要量虽很少,但在人体生理代谢和生化反应过程中却具有特殊而重要的作用,不可缺少。,碳水化合物,碳水化合物是非蛋白质热量（NPC）的主要部分 ，每天需要量100g;葡萄
6、糖是PN最常选用的能量制剂，临床上常配制成5%、10%、25%、50%等规格的注射液，70%葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用;临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类;不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生;在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素以弥补内源性胰岛素的不足，每日葡萄糖用量不宜超过400g。,补充碳水化合物需注意,每g葡萄糖提供的热量为4.2Kcal，直接利用，为脑神经系统、红细胞必须的能量物质，肝功能衰竭时需避免低血糖；过多葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝功能损害与瘀胆发生，COPD患者脱机困难；营养支持期间血糖水平控制
7、8.3mmol/L; 糖脂比例约为：2：1。,脂肪乳剂,脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，供给较高的非蛋白质热量，重症患者脂肪供给量1-1.5g/日； 提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成；脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加（应每小时40ml) 。,脂肪供能值高，1g脂肪代谢后可产生9.1kcal热量，容易满足高分解代谢病人对能量的需求；渗透性小，应用浓度高而对血管内膜的刺激小，1030%制剂，可周围静脉给药，使病人的水平衡代谢器官功能负担减轻，尤其适于心、肺、肾功能和有腹水的病人。,脂肪乳剂,长链脂肪酸
8、（LCT）：16-20碳原子，能提供人体的必需脂肪酸和能量，但其氧化代谢速度较慢，代表产品英脱利匹特；中链脂肪酸（MCT）：6-12碳原子，快速提供能量、基本不在组织内沉积、较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能、减轻因为肉毒碱缺乏导致的脂肪代谢异常、改善免疫功能等，因而特别适用于危重患者和肝功能不良者，用于新生儿的治疗也较安全；MCT不能提供必需脂肪酸，大量输注还会产生毒性，因此临床一般应用LCT与MCT各占一半的物理混合制剂可扬长避短，其代表产品是力能、力保肪宁短链脂肪酸尚处于动物实验和临床试验阶段，因其具有促进肠道血流，刺激胰酶分泌，促进结肠内水、钠吸收等特点，故在临床尤其适用于短肠综合征
9、患者。,脂肪乳剂,氨基酸,氨基酸构成肠外营养配方中的氮源，用于合成人体的蛋白质，包括各种必需氨基酸及非必需氨基酸；蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.2-1.5g/kgday，热氮比可降至100-150kcal:1gN；氨基酸的各种制剂归纳为：平衡型与非平衡型氨基酸溶液，临床选择须以应用目的、病情、年龄等因素为依据。,氨基酸,平衡型氨基酸溶液中所含必需与非必需氨基酸的比例符合人体基本代谢所需，生物利用度高，适用于多数营养不良病人，如乐凡命（8.5%、11.4%）、格拉命、5%复方氨基酸等；非平衡型氨基酸溶液的配方系针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的作用，目前主要指肝病、肾
10、病、创伤和婴幼儿用的氨基酸；近年来，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视，如谷氨酰胺（Gln）在PN中已有着重要的作用。,微营养素,维生素可分为水溶性和脂溶性两大类，前者包括维生素B、C和生物素等，后者包括维生素A、D、E、K；水溶性维生素在体内无储备，长期PN时常规提供多种维生素可预防其缺乏，代表产品是水乐维他，含9种水溶性维生素；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不缺乏，常用制剂为维他利匹特，含4种脂溶性维生素；上述产品均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用。,微营养素,微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能，对临床较具实
11、际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等，这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程；代表产品是安达美，含9种微量元素。,特殊营养物质,谷氨酰胺：条件必须氨基酸免疫增强-3脂肪酸：炎症反应调控左旋肉碱：消除脂质代谢障碍,谷氨酰胺,一种条件必需氨基酸，正常状态下，具有非必须氨基酸特点，分解代谢状态下，是一种必须氨基酸；是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量来源，具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素入血；多项临床RCT研究显示：重症患者补充谷氨酰胺可明显改善机体免疫功能，保护肠黏膜屏障，减轻炎症反应，减少感染、急性肾衰发生率，改善预后。
12、,-3脂肪酸,减少炎症介质TNF、IL-1、 IL-2、 IL-6释放和分泌，下调炎症反应、调节免疫功能；ICU患者使用，缩短机械通气及住ICU时间、改善预后；改善预后的效果有剂量依赖的特点，0.2-0.5g/kg.d。,来自循证医学的建议,推荐意见：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。（C级）推荐意见：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）推荐意见：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg.day，约相当于氮0.20-0.
13、25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。,肠外营养支持途径和选择原则,中心静脉途径：提供完整充分营养供给，ICU病人多选择经中心静脉途径。外周静脉途径：营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。,PICC,PICC的全称：外周静脉置入中心静脉导管Peripherally Inserted Central Catheter导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）临床应用20+年,PICC,导管材料为硅胶，柔软，弹性好;是一条放射显影的导管,使用时可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置;导管总长度通常为65厘米，可根据个体及
14、治疗需要预先进行裁减;导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。,PICC适应症,高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN刺激性或毒性药物治疗长期静脉输液外周静脉限制23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿1.5kg)家庭静脉治疗,PICC优点,避免多次静脉穿刺的痛苦和不适保护外周静脉相对传统CVC，减少穿刺危险性非手术置管长时间留置可由护士操作,PICC 与 CVC 的比较,CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高 (26%)短期留置急重症、大手术，短期留置,PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低 (2%)留置时间长 (数月至壹年)长期静脉输液,
15、PICC静脉选择,主要有肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择,头静脉,贵要静脉,肘正中静脉,CVC和PICC的感染率比较,全肠外营养并发症,置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：Refeeding Syndrome,与置管有关的并发症,空气栓塞：主要是操作不当；导管栓子形成：使用时回抽、肝素水封管、定时冲管；导管头端异位：大血管心脏穿透：静脉炎,血栓形成和栓塞：气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿：穿刺部位的副损伤：心律失常：,感染并发症,局部感染容易发现，处理简单全身感染过去或习惯称导管败血症，现称catheterrelated sepsis （CRC），比较严重，应及时处理发
16、生率一般报告2%3%1972年，美国疾病控制中心报告 TPN 2078例，CRS 17%；1974年，Ryan 报告11%，Sitzmann 报告 5.7%近年约为1%3%,感染并发症,发生因素： 穿刺点局部感染，细菌沿导管入血； 营养液污染； 细菌易位。,感染并发症,当一个持续PN的患者出现发热, 要仔细检查有无感染源, 如无其他感染源而持续12-24h者,应拔除导管, 行细菌培养, 一般拔管后不必用药, 发热可自退, 若24h后发热仍不退, 则应选用抗生素治疗；动态监测，规范检查。,代谢并发症,糖： 高血糖、高糖高渗性非酮症性昏迷 常见原因: 1是葡萄糖输入过多, 超过机体的承受能力， 2
17、是机体对葡萄糖的利用能力降低； 处理： 停止输入高渗糖, 同时输入等渗或低渗液体； 补给胰岛素和氯化钾； TPN营养液的配制, 每日葡萄糖的供给应控制在100-300g, 浓度不可50%, 滴注速度不可过快。 低血糖：低血糖反应是PN的主要并发症之一, 而胰岛素的用量是造成低血糖最直接的原因。,代谢并发症,高脂血症：TPN引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致,主要表现为高甘油三酯血症；常见于危重疾病、尿毒症、糖尿病、肝肾功能损害患者和家族性高脂血症患者；发生的高脂血症一般很容易通过减少或暂停脂肪乳剂输入而纠正；最好每周测定血清甘油三酯浓度1-2次,根据耐受性调节脂肪乳剂量。,代谢并发症,氨基酸代谢异常：氮质血症、 高氯性代谢性酸中毒（氯化钠 ）等；电解质紊乱：低钾血症；,脏器并发症,一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制,小结,EN与PN不存在竞争，经胃肠道供给营养应该是首先考虑的营养途径不能耐受肠内营养和EN选择禁忌的重症患者应选择完全肠外营养支持（TPN）。,谢谢,
